【文章內(nèi)容簡介】 壓瘡預(yù)防、墜床/跌倒預(yù)防。（二）重點人員：護理骨干、新護士、進修護士、實習(xí)護士。（三）重點時段：夜班、連班、節(jié)假日、工作繁忙時。（四）重點病人：疑難危重病人、新入院病人、手術(shù)病人、老年病人、接受特殊檢查和治療的病人、有自殺傾向的病人。二、護理部針對重點部門和重點護理環(huán)節(jié)制定相應(yīng)的管理措施并組織實施。三、護理部每月對重點部門督查、重點護理環(huán)節(jié)抽查，及時反饋并提出整改意見，追蹤評價。（）護理會診制度一、凡遇疑難病例，本?？撇荒芙鉀Q的護理問題，需其他科或多科進行護理會診的患者，由病房護士長向護理部提出會診申請。二、申請科室填寫護理會診記錄單，申請人及護士長在相應(yīng)處簽字。三、申請科室與擬邀請的會診科室聯(lián)系會診事宜。四、護理會診工作應(yīng)由專科護士或護士長選派有經(jīng)驗、能滿足會診需求的護士完成。五、急會診應(yīng)隨請隨到，普通會診24小時內(nèi)完成。六、完成會診后，由會診人員填寫會診結(jié)果，并簽字。七、護理會診記錄單一式兩份，一份科室存留，一份交護理部備案。 八、承擔(dān)護理會診的科室護士長統(tǒng)計每月會診工作量，并隨月報表上報護理部。附 護理會診記錄單（）護理查房制度一、目的（一）通過行政查房，發(fā)現(xiàn)問題，確認(rèn)問題，提出解決問題的對策，提高護理質(zhì)量和管理水平。（二）通過業(yè)務(wù)查房，提高護理人員的專業(yè)水平，了解國內(nèi)外專科護理發(fā)展新動態(tài)。（三）通過教學(xué)查房，提高教學(xué)管理水平，提高學(xué)生的綜合實踐能力。二、內(nèi)容和要求（一）行政查房內(nèi)容：（1）查房護理質(zhì)量，尤其是危重病人的護理質(zhì)量。（2）查服務(wù)態(tài)度、規(guī)章制度的執(zhí)行情況。（3）查崗位職責(zé)落實情況。（4）查護理記錄。（5）查護理操作。（6）查病房管理。（7）查護理安全隱患。要求：（1）護理部查房：由護理部主持，總護士長（或護士長）參加，每月一次以上，有重點檢查內(nèi)容。（2）病區(qū)護士長查房:有計劃地安排檢查內(nèi)容，每周一次。（3）做好查房記錄。（二）業(yè)務(wù)查房內(nèi)容：（1）分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護理。（2）查基礎(chǔ)護理、?？谱o理落實情況。（3）結(jié)合病例學(xué)習(xí)國內(nèi)外護理新動態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。要求：（1）護理部組織每季度全院業(yè)務(wù)查房一次。（2）病區(qū)護士長組織所轄科室業(yè)務(wù)查房，每月1次。（3）病區(qū)護士長參加醫(yī)生查房每月1次。（4）護理查房前預(yù)先告知有關(guān)人員查房的內(nèi)容、目的，做好查房記錄，保存資料。（三）教學(xué)查房內(nèi)容：（1）分析典型病例，指導(dǎo)護生運用護理程序。（2）檢查教學(xué)計劃、教學(xué)目標(biāo)落實情況。要求（1）負責(zé)教學(xué)的護理部主任應(yīng)參加與護理教學(xué)查房。（2）帶教老師應(yīng)負責(zé)組織教學(xué)查房，按片區(qū)每周一次。（3）護理部安排護生每季度參加護理查房一次。（）護理疑難病例討論制度一、護理疑難病例討論會在院或已出院（或死亡）病案中選擇，科室每季度進行一次，護理部每季度組織一次，并有記錄。二、護理病例討論會，可以在一科或幾科聯(lián)合舉行（如遇疑難病例、死亡病例）。幾科聯(lián)合舉行時護理部應(yīng)派人參加。三、每次討論會前，負責(zé)科的責(zé)任護士應(yīng)將主要病情、治療經(jīng)過等有關(guān)材料加以整理，做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論人員，作好發(fā)言準(zhǔn)備。四、開會時由護士長或責(zé)任護士主持，負責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、護理診斷、護理措施等方面的問題并提出分析意見。與會者充分發(fā)表意見后，由主持人作總結(jié)。五、凡死亡病例，一般應(yīng)在死后１周內(nèi)召開。（）病區(qū)醫(yī)療文件管理制度一、住院期間的醫(yī)療文件，定點存放。病歷中各種表格按順序排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后歸還原處，妥善保管。二、各種護理文件書寫，按規(guī)范執(zhí)行，做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。三、不得偽造醫(yī)療護理記錄或私自將病歷記錄內(nèi)信息透露他人。四、患者不得擅自把病歷帶出科室，如醫(yī)技科室檢查需要病歷應(yīng)由專人負責(zé)送取。五、任何人不得隨意復(fù)印病歷，如需要復(fù)印，須經(jīng)管醫(yī)生同意醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)后，方可復(fù)印規(guī)定的病歷部分。六、患者出院或死亡后，病歷須按規(guī)定整理后送病案室保管。七、日夜交班本、重點交班本用后妥善保存二年。（二年內(nèi)如有異議或發(fā)生醫(yī)療護理糾紛應(yīng)延長保存時間）八、長期醫(yī)囑中各種醫(yī)囑（指輸液及貴重藥品的注射等）有具體時間要求的，每次執(zhí)行要簽字，并將執(zhí)行本保存在病歷中或由病區(qū)保管一年（若一年內(nèi)有異議或發(fā)生醫(yī)療護理糾紛應(yīng)延長保存時間）。、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度（）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度凡是近期在國內(nèi)護理領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項目。在院內(nèi)尚未開展過的項目和未使用的臨床護理新手段被認(rèn)定為新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。一、在開展護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)時，?？茟?yīng)制定完善的操作規(guī)程及護理常規(guī)，操作規(guī)程及常規(guī)應(yīng)依據(jù)有效的操作規(guī)程及常規(guī)為基礎(chǔ)。二、將護理新技術(shù)，新業(yè)務(wù)的操作規(guī)程及護理常規(guī)以書面形式上報護理部及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)審批。三、同時制定相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、方式及效果，有完整的培訓(xùn)記錄。四、護士接受相關(guān)的培訓(xùn)后，由科室考核小組進行考核，并有考核的記錄。（）科室護理工作的修訂規(guī)定一、在《護理工作手冊》中未涉及到的科室特殊的護理工作制度或工作規(guī)范，科室可以根據(jù)臨床特點，補充制定科室護理文件，原則上不能與護理工作手冊相矛盾。二、新制定的科室護理工作制度或工作規(guī)范需提交護理部審核。三、護理部對科室制定的護理工作制度或工作規(guī)范進行審核，在內(nèi)容及文字寫作上進行把關(guān)，經(jīng)護理部主任批準(zhǔn)后生效使用，并在護理部備案。四、對本科室運行中的護理工作制度或工作規(guī)范進行修改完善時，也需經(jīng)過護理部審核，護理部主任批準(zhǔn)后生效使用，并在護理部備案。（）護理工作多部門協(xié)調(diào)機制一、目的建立護理工作多部門協(xié)調(diào)機制，目的旨在協(xié)調(diào)、調(diào)整質(zhì)量管理部門之間、護理質(zhì)量管理部門與各科室之間及各科室之間的關(guān)系，使之分工合作，權(quán)責(zé)清晰，相互配合，科學(xué)、有效的實現(xiàn)護理質(zhì)量全面提高的目標(biāo)。二、職責(zé)分工護理工作多部門協(xié)調(diào)工作由護理部具體牽頭，各質(zhì)量管理職能部門，各臨床醫(yī)技科室積極參與。三、具體流程（一）各科室將需通過多部門協(xié)調(diào)方式解決的議題提交護理部。（二）護理部負責(zé)協(xié)調(diào)會議議程的具體安排，組織相關(guān)部門、科室召開協(xié)調(diào)會議。（三）各部門、各科室針對相關(guān)議題提出解決方案，能當(dāng)場解決的當(dāng)場解決；不能當(dāng)場解決的，提交書面報告至護理質(zhì)量安全管理委員會，協(xié)調(diào)解決。（四）各部門、各科室針對解決方案，各司其職，采取相應(yīng)的改進措施，并力求取得成效。（五）護理部負責(zé)改進措施追蹤、評價與監(jiān)督工作。質(zhì)量與安全（） 護理質(zhì)量控制制度一、醫(yī)院成立護理質(zhì)量管理委員會，建立三級質(zhì)量管理體系，由護士長—科護士長（督導(dǎo)）—護理部三級質(zhì)量管理組織構(gòu)成，對護理工作的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量實施有效控制、評價和改進。二、在病區(qū)護士長領(lǐng)導(dǎo)下成立一級護理質(zhì)控組，每月對本病區(qū)各項護理質(zhì)量進行自查；護士長每周確定重點檢查內(nèi)容，通過檢查發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題并記錄，定期進行分析，制定改進措施并追蹤改進效果。三、在科護士長（督導(dǎo)）領(lǐng)導(dǎo)下成立二級護理質(zhì)控組，制定檢查內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，每月對所屬病區(qū)各項護理質(zhì)量進行檢查，科護士長（督導(dǎo)）負責(zé)對檢查結(jié)果進行匯總、分析、反饋。四、在護理部主任領(lǐng)導(dǎo)下成立三級護理質(zhì)控組，每月負責(zé)全院各護理單元各項護理質(zhì)量進行抽查或綜合檢查，對特殊單元及重點環(huán)節(jié)每月進行抽查。五、各級質(zhì)控組應(yīng)當(dāng)制定相應(yīng)的質(zhì)量目標(biāo)，定期進行質(zhì)量分析，提出改進措施，促進護理質(zhì)量的不斷提升。六、二級、三級質(zhì)控組對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)當(dāng)與科室目標(biāo)考評掛鉤。七、護理質(zhì)量管理委員會每季度至少召開一次質(zhì)量分析會，對檢查中發(fā)現(xiàn)的重點質(zhì)量問題或不良事件進行分析討論，提出改進措施。（）護理質(zhì)量可追溯管理制度一、護理質(zhì)量監(jiān)控小組成員要認(rèn)真負責(zé)，按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)公正、合理的進行檢查和指導(dǎo)。二、嚴(yán)格按照《莆田市第一醫(yī)院護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》對各護理單元實行護理質(zhì)量控制。所有相關(guān)護理質(zhì)量控制檢查，均以醫(yī)院護理管理制度及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)規(guī)定為準(zhǔn)。三、建立健全護理質(zhì)量管理可追溯機制，護理質(zhì)量管理委員會每季度定期對護理質(zhì)量進行綜合分析、評價。對質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中不適宜的條款進行修訂，以利持續(xù)改進，促進護理質(zhì)量的進一步提高。 四、護理質(zhì)量管理貫穿到護理工作的全過程，重點抓環(huán)節(jié)質(zhì)量專項護理管理。做到抓質(zhì)量與完成各項任務(wù)相結(jié)合，質(zhì)量與安全相結(jié)合，以提高綜合管理能力和效能。 五、各質(zhì)控小組在護理質(zhì)量安全管理委員會的組織管理下，積極開展工作，對每次檢查結(jié)果及時匯總、分析，將存在問題及時反饋，督促科室護理工作的不斷改進。 六、各科室針對存在問題，及時組織討論、分析原因，制定切實可行的整改措施，持續(xù)改進。七、采取非懲罰性上報制度，鼓勵各科及時上報各項不良護理事件。在分析的基礎(chǔ)上，進行原因分析和統(tǒng)計學(xué)處理，尋找出導(dǎo)致護理缺陷發(fā)生的高危因素，實行流程再造和標(biāo)準(zhǔn)的修訂。八、護理部質(zhì)控組在各科整改后，及時進行質(zhì)量復(fù)查評價，并將質(zhì)量考核信息及時上報主管院領(lǐng)導(dǎo)。九、專項獎懲措施加分項目：（1）接受部級綜合護理質(zhì)量檢查的科室，年終質(zhì)控評分加5分；接受省級綜合護理質(zhì)量檢查的科室，年終質(zhì)控評分加3分，以上檢查在加分同時，提出的存在問題，則予以相應(yīng)扣分。（2）開展護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)以及持續(xù)改進項目在院內(nèi)推廣的年終質(zhì)控評分加2分∕項。（3）鼓勵不良事件上報，∕例?？鄯猪椖浚海?）護理質(zhì)控小組每月對照檢查標(biāo)準(zhǔn)對科室護理質(zhì)量進行打分，護理部匯總審核，將護理質(zhì)量評分結(jié)果上報財務(wù)科，與當(dāng)月績效掛鉤。（2）護理投訴經(jīng)核查確實，扣科室年終質(zhì)控評分1分∕例。（3）護理不良事件未及時上報或瞞報，經(jīng)核查確實，扣年終質(zhì)控評分2分∕例。（4）壓瘡管理：發(fā)生院內(nèi)非難免壓瘡經(jīng)核查因護理不到位造成，月質(zhì)控扣分與月績效掛鉤。其中Ⅱ度壓瘡扣1分∕例；Ⅲ度壓瘡扣2分∕例；Ⅳ度壓瘡扣3分∕例。（5）對造成嚴(yán)重護理差錯或事故，按國家及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。護理質(zhì)量綜合評價成績納入各科室綜合目標(biāo)管理，與績效考核獎懲和護士長任期考核掛鉤。（）護理安全管理制度一、護理安全管理工作在分管副院長、護理部主任的領(lǐng)導(dǎo)下進行。二、護理部建立完善的護理安全管理體系，確保全院護理安全監(jiān)控、改進及實施。三、制定各項護理安全管理制度，負責(zé)組織全院護士的護理安全教育及培訓(xùn)，提高安全意識，確保病人護理安全和護理人員的職業(yè)安全。四、建立以科室為護理安全管理單元。將工作中的不安全因素及時護理預(yù)警，不斷強化安全意識教育，安全警鐘長鳴。五、各病區(qū)護士長對發(fā)生的護理不良事件充分的調(diào)查核實并進行根源分析，提出處理意見，制定整改措施，上報護理部。六、護理部負責(zé)組織檢查和評價全院日常護理安全質(zhì)量工作，對存在的安全問題進行反饋，督促整改，并追蹤改進效果。定期進行護理缺陷分析，通過案例進行安全教育。（）分級護理制度確定患者的護理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整?！咎丶壸o理】病情依據(jù)一、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；二、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后及重癥監(jiān)護患者；三、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；四、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護病情的患者；五、實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者；六、其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者。護理要求一、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征，準(zhǔn)確測量并記錄出入量。二、根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項治療及用藥，配合醫(yī)生實施各項急救措施。三、做好?？谱o理，如氣道護理、管路護理、壓瘡護理及各種并發(fā)癥的預(yù)防。四、關(guān)注患者安全，根據(jù)患者具體情況采取相應(yīng)預(yù)防措施。五、根據(jù)患者病情，完成基礎(chǔ)護理（六潔到位 ：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會陰、床單位）；協(xié)助非禁食患者進食/水或注入鼻飼飲食；協(xié)助臥床患者翻身及扣背促進有效咳嗽、床上移動等，保持患者功能體位及臥位舒適。六、了解患者心理需求，有針對性開展心理指導(dǎo)及健康指導(dǎo)。七、嚴(yán)格執(zhí)行危重患者床旁交接班。【一級護理】病情依據(jù)一、病情趨于穩(wěn)定的重癥患者；二、各種手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；三、生活完全不能自理且病情相對穩(wěn)定的患者；四、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。護理要求一、每小時巡視，觀察患者病情變化。二、根據(jù)患者病情需要，定時測量生命體征。三、根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項治療及用藥。四、提供?？谱o理，如氣道護理、管路護理、壓瘡護理及各種并發(fā)癥的預(yù)防。五、關(guān)注患者安全，根據(jù)患者具體情況采取相應(yīng)預(yù)防措施。六、根據(jù)患者病情及生活自理能力，實施基礎(chǔ)護理（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會陰、床單位）；協(xié)助患者進餐、協(xié)助臥床患者翻身及扣背促進有效咳嗽、床上移動等。七、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)和功能鍛煉?！径壸o理】病情依據(jù)一、病情穩(wěn)定，限制活動仍需臥床的患者；二、年老體弱、行動不便、生活部分自理的患者。護理要求一、每2小時巡視，觀察患者病情變化。二、根據(jù)患者病情需要，測量生命體征。三、根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項治療及用藥。四、根據(jù)患者病情需要，提供專科護理。五、指導(dǎo)患者采取措施預(yù)防跌倒/摔傷。六、協(xié)助生活部分自理患者做好基礎(chǔ)護理，（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會陰、床單