【文章內(nèi)容簡介】 壓瘡預(yù)防、墜床/跌倒預(yù)防。（二）重點(diǎn)人員：護(hù)理骨干、新護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士。（三）重點(diǎn)時(shí)段：夜班、連班、節(jié)假日、工作繁忙時(shí)。（四）重點(diǎn)病人：疑難危重病人、新入院病人、手術(shù)病人、老年病人、接受特殊檢查和治療的病人、有自殺傾向的病人。二、護(hù)理部針對(duì)重點(diǎn)部門和重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)制定相應(yīng)的管理措施并組織實(shí)施。三、護(hù)理部每月對(duì)重點(diǎn)部門督查、重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)抽查，及時(shí)反饋并提出整改意見，追蹤評(píng)價(jià)。（）護(hù)理會(huì)診制度一、凡遇疑難病例，本專科不能解決的護(hù)理問題，需其他科或多科進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的患者，由病房護(hù)士長向護(hù)理部提出會(huì)診申請(qǐng)。二、申請(qǐng)科室填寫護(hù)理會(huì)診記錄單，申請(qǐng)人及護(hù)士長在相應(yīng)處簽字。三、申請(qǐng)科室與擬邀請(qǐng)的會(huì)診科室聯(lián)系會(huì)診事宜。四、護(hù)理會(huì)診工作應(yīng)由專科護(hù)士或護(hù)士長選派有經(jīng)驗(yàn)、能滿足會(huì)診需求的護(hù)士完成。五、急會(huì)診應(yīng)隨請(qǐng)隨到，普通會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成。六、完成會(huì)診后，由會(huì)診人員填寫會(huì)診結(jié)果，并簽字。七、護(hù)理會(huì)診記錄單一式兩份，一份科室存留，一份交護(hù)理部備案。 八、承擔(dān)護(hù)理會(huì)診的科室護(hù)士長統(tǒng)計(jì)每月會(huì)診工作量，并隨月報(bào)表上報(bào)護(hù)理部。附 護(hù)理會(huì)診記錄單（）護(hù)理查房制度一、目的（一）通過行政查房，發(fā)現(xiàn)問題，確認(rèn)問題，提出解決問題的對(duì)策，提高護(hù)理質(zhì)量和管理水平。（二）通過業(yè)務(wù)查房，提高護(hù)理人員的專業(yè)水平，了解國內(nèi)外?？谱o(hù)理發(fā)展新動(dòng)態(tài)。（三）通過教學(xué)查房，提高教學(xué)管理水平，提高學(xué)生的綜合實(shí)踐能力。二、內(nèi)容和要求（一）行政查房內(nèi)容：（1）查房護(hù)理質(zhì)量，尤其是危重病人的護(hù)理質(zhì)量。（2）查服務(wù)態(tài)度、規(guī)章制度的執(zhí)行情況。（3）查崗位職責(zé)落實(shí)情況。（4）查護(hù)理記錄。（5）查護(hù)理操作。（6）查病房管理。（7）查護(hù)理安全隱患。要求：（1）護(hù)理部查房：由護(hù)理部主持，總護(hù)士長（或護(hù)士長）參加，每月一次以上，有重點(diǎn)檢查內(nèi)容。（2）病區(qū)護(hù)士長查房:有計(jì)劃地安排檢查內(nèi)容，每周一次。（3）做好查房記錄。（二）業(yè)務(wù)查房內(nèi)容：（1）分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理。（2）查基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理落實(shí)情況。（3）結(jié)合病例學(xué)習(xí)國內(nèi)外護(hù)理新動(dòng)態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。要求：（1）護(hù)理部組織每季度全院業(yè)務(wù)查房一次。（2）病區(qū)護(hù)士長組織所轄科室業(yè)務(wù)查房，每月1次。（3）病區(qū)護(hù)士長參加醫(yī)生查房每月1次。（4）護(hù)理查房前預(yù)先告知有關(guān)人員查房的內(nèi)容、目的，做好查房記錄，保存資料。（三）教學(xué)查房內(nèi)容：（1）分析典型病例，指導(dǎo)護(hù)生運(yùn)用護(hù)理程序。（2）檢查教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)目標(biāo)落實(shí)情況。要求（1）負(fù)責(zé)教學(xué)的護(hù)理部主任應(yīng)參加與護(hù)理教學(xué)查房。（2）帶教老師應(yīng)負(fù)責(zé)組織教學(xué)查房，按片區(qū)每周一次。（3）護(hù)理部安排護(hù)生每季度參加護(hù)理查房一次。（）護(hù)理疑難病例討論制度一、護(hù)理疑難病例討論會(huì)在院或已出院（或死亡）病案中選擇，科室每季度進(jìn)行一次，護(hù)理部每季度組織一次，并有記錄。二、護(hù)理病例討論會(huì)，可以在一科或幾科聯(lián)合舉行（如遇疑難病例、死亡病例）。幾科聯(lián)合舉行時(shí)護(hù)理部應(yīng)派人參加。三、每次討論會(huì)前，負(fù)責(zé)科的責(zé)任護(hù)士應(yīng)將主要病情、治療經(jīng)過等有關(guān)材料加以整理，做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論人員，作好發(fā)言準(zhǔn)備。四、開會(huì)時(shí)由護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、護(hù)理診斷、護(hù)理措施等方面的問題并提出分析意見。與會(huì)者充分發(fā)表意見后，由主持人作總結(jié)。五、凡死亡病例，一般應(yīng)在死后１周內(nèi)召開。（）病區(qū)醫(yī)療文件管理制度一、住院期間的醫(yī)療文件，定點(diǎn)存放。病歷中各種表格按順序排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后歸還原處，妥善保管。二、各種護(hù)理文件書寫，按規(guī)范執(zhí)行，做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。三、不得偽造醫(yī)療護(hù)理記錄或私自將病歷記錄內(nèi)信息透露他人。四、患者不得擅自把病歷帶出科室，如醫(yī)技科室檢查需要病歷應(yīng)由專人負(fù)責(zé)送取。五、任何人不得隨意復(fù)印病歷，如需要復(fù)印，須經(jīng)管醫(yī)生同意醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)后，方可復(fù)印規(guī)定的病歷部分。六、患者出院或死亡后，病歷須按規(guī)定整理后送病案室保管。七、日夜交班本、重點(diǎn)交班本用后妥善保存二年。（二年內(nèi)如有異議或發(fā)生醫(yī)療護(hù)理糾紛應(yīng)延長保存時(shí)間）八、長期醫(yī)囑中各種醫(yī)囑（指輸液及貴重藥品的注射等）有具體時(shí)間要求的，每次執(zhí)行要簽字，并將執(zhí)行本保存在病歷中或由病區(qū)保管一年（若一年內(nèi)有異議或發(fā)生醫(yī)療護(hù)理糾紛應(yīng)延長保存時(shí)間）。、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度（）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度凡是近期在國內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢(shì)的新項(xiàng)目。在院內(nèi)尚未開展過的項(xiàng)目和未使用的臨床護(hù)理新手段被認(rèn)定為新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。一、在開展護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)時(shí)，?？茟?yīng)制定完善的操作規(guī)程及護(hù)理常規(guī)，操作規(guī)程及常規(guī)應(yīng)依據(jù)有效的操作規(guī)程及常規(guī)為基礎(chǔ)。二、將護(hù)理新技術(shù)，新業(yè)務(wù)的操作規(guī)程及護(hù)理常規(guī)以書面形式上報(bào)護(hù)理部及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)審批。三、同時(shí)制定相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、方式及效果，有完整的培訓(xùn)記錄。四、護(hù)士接受相關(guān)的培訓(xùn)后，由科室考核小組進(jìn)行考核，并有考核的記錄。（）科室護(hù)理工作的修訂規(guī)定一、在《護(hù)理工作手冊(cè)》中未涉及到的科室特殊的護(hù)理工作制度或工作規(guī)范，科室可以根據(jù)臨床特點(diǎn)，補(bǔ)充制定科室護(hù)理文件，原則上不能與護(hù)理工作手冊(cè)相矛盾。二、新制定的科室護(hù)理工作制度或工作規(guī)范需提交護(hù)理部審核。三、護(hù)理部對(duì)科室制定的護(hù)理工作制度或工作規(guī)范進(jìn)行審核，在內(nèi)容及文字寫作上進(jìn)行把關(guān)，經(jīng)護(hù)理部主任批準(zhǔn)后生效使用，并在護(hù)理部備案。四、對(duì)本科室運(yùn)行中的護(hù)理工作制度或工作規(guī)范進(jìn)行修改完善時(shí)，也需經(jīng)過護(hù)理部審核，護(hù)理部主任批準(zhǔn)后生效使用，并在護(hù)理部備案。（）護(hù)理工作多部門協(xié)調(diào)機(jī)制一、目的建立護(hù)理工作多部門協(xié)調(diào)機(jī)制，目的旨在協(xié)調(diào)、調(diào)整質(zhì)量管理部門之間、護(hù)理質(zhì)量管理部門與各科室之間及各科室之間的關(guān)系，使之分工合作，權(quán)責(zé)清晰，相互配合，科學(xué)、有效的實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量全面提高的目標(biāo)。二、職責(zé)分工護(hù)理工作多部門協(xié)調(diào)工作由護(hù)理部具體牽頭，各質(zhì)量管理職能部門，各臨床醫(yī)技科室積極參與。三、具體流程（一）各科室將需通過多部門協(xié)調(diào)方式解決的議題提交護(hù)理部。（二）護(hù)理部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)會(huì)議議程的具體安排，組織相關(guān)部門、科室召開協(xié)調(diào)會(huì)議。（三）各部門、各科室針對(duì)相關(guān)議題提出解決方案，能當(dāng)場(chǎng)解決的當(dāng)場(chǎng)解決；不能當(dāng)場(chǎng)解決的，提交書面報(bào)告至護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會(huì)，協(xié)調(diào)解決。（四）各部門、各科室針對(duì)解決方案，各司其職，采取相應(yīng)的改進(jìn)措施，并力求取得成效。（五）護(hù)理部負(fù)責(zé)改進(jìn)措施追蹤、評(píng)價(jià)與監(jiān)督工作。質(zhì)量與安全（） 護(hù)理質(zhì)量控制制度一、醫(yī)院成立護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，建立三級(jí)質(zhì)量管理體系，由護(hù)士長—科護(hù)士長（督導(dǎo)）—護(hù)理部三級(jí)質(zhì)量管理組織構(gòu)成，對(duì)護(hù)理工作的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量實(shí)施有效控制、評(píng)價(jià)和改進(jìn)。二、在病區(qū)護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下成立一級(jí)護(hù)理質(zhì)控組，每月對(duì)本病區(qū)各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行自查；護(hù)士長每周確定重點(diǎn)檢查內(nèi)容，通過檢查發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題并記錄，定期進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施并追蹤改進(jìn)效果。三、在科護(hù)士長（督導(dǎo)）領(lǐng)導(dǎo)下成立二級(jí)護(hù)理質(zhì)控組，制定檢查內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，每月對(duì)所屬病區(qū)各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，科護(hù)士長（督導(dǎo)）負(fù)責(zé)對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行匯總、分析、反饋。四、在護(hù)理部主任領(lǐng)導(dǎo)下成立三級(jí)護(hù)理質(zhì)控組，每月負(fù)責(zé)全院各護(hù)理單元各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行抽查或綜合檢查，對(duì)特殊單元及重點(diǎn)環(huán)節(jié)每月進(jìn)行抽查。五、各級(jí)質(zhì)控組應(yīng)當(dāng)制定相應(yīng)的質(zhì)量目標(biāo)，定期進(jìn)行質(zhì)量分析，提出改進(jìn)措施，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的不斷提升。六、二級(jí)、三級(jí)質(zhì)控組對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)當(dāng)與科室目標(biāo)考評(píng)掛鉤。七、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)每季度至少召開一次質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)質(zhì)量問題或不良事件進(jìn)行分析討論，提出改進(jìn)措施。（）護(hù)理質(zhì)量可追溯管理制度一、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組成員要認(rèn)真負(fù)責(zé)，按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)公正、合理的進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。二、嚴(yán)格按照《莆田市第一醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)各護(hù)理單元實(shí)行護(hù)理質(zhì)量控制。所有相關(guān)護(hù)理質(zhì)量控制檢查，均以醫(yī)院護(hù)理管理制度及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)規(guī)定為準(zhǔn)。三、建立健全護(hù)理質(zhì)量管理可追溯機(jī)制，護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)每季度定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行綜合分析、評(píng)價(jià)。對(duì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中不適宜的條款進(jìn)行修訂，以利持續(xù)改進(jìn)，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的進(jìn)一步提高。 四、護(hù)理質(zhì)量管理貫穿到護(hù)理工作的全過程，重點(diǎn)抓環(huán)節(jié)質(zhì)量專項(xiàng)護(hù)理管理。做到抓質(zhì)量與完成各項(xiàng)任務(wù)相結(jié)合，質(zhì)量與安全相結(jié)合，以提高綜合管理能力和效能。 五、各質(zhì)控小組在護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會(huì)的組織管理下，積極開展工作，對(duì)每次檢查結(jié)果及時(shí)匯總、分析，將存在問題及時(shí)反饋，督促科室護(hù)理工作的不斷改進(jìn)。 六、各科室針對(duì)存在問題，及時(shí)組織討論、分析原因，制定切實(shí)可行的整改措施，持續(xù)改進(jìn)。七、采取非懲罰性上報(bào)制度，鼓勵(lì)各科及時(shí)上報(bào)各項(xiàng)不良護(hù)理事件。在分析的基礎(chǔ)上，進(jìn)行原因分析和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，尋找出導(dǎo)致護(hù)理缺陷發(fā)生的高危因素，實(shí)行流程再造和標(biāo)準(zhǔn)的修訂。八、護(hù)理部質(zhì)控組在各科整改后，及時(shí)進(jìn)行質(zhì)量復(fù)查評(píng)價(jià)，并將質(zhì)量考核信息及時(shí)上報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)。九、專項(xiàng)獎(jiǎng)懲措施加分項(xiàng)目：（1）接受部級(jí)綜合護(hù)理質(zhì)量檢查的科室，年終質(zhì)控評(píng)分加5分；接受省級(jí)綜合護(hù)理質(zhì)量檢查的科室，年終質(zhì)控評(píng)分加3分，以上檢查在加分同時(shí)，提出的存在問題，則予以相應(yīng)扣分。（2）開展護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)以及持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目在院內(nèi)推廣的年終質(zhì)控評(píng)分加2分∕項(xiàng)。（3）鼓勵(lì)不良事件上報(bào)，∕例?？鄯猪?xiàng)目：（1）護(hù)理質(zhì)控小組每月對(duì)照檢查標(biāo)準(zhǔn)對(duì)科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行打分，護(hù)理部匯總審核，將護(hù)理質(zhì)量評(píng)分結(jié)果上報(bào)財(cái)務(wù)科，與當(dāng)月績效掛鉤。（2）護(hù)理投訴經(jīng)核查確實(shí)，扣科室年終質(zhì)控評(píng)分1分∕例。（3）護(hù)理不良事件未及時(shí)上報(bào)或瞞報(bào)，經(jīng)核查確實(shí)，扣年終質(zhì)控評(píng)分2分∕例。（4）壓瘡管理：發(fā)生院內(nèi)非難免壓瘡經(jīng)核查因護(hù)理不到位造成，月質(zhì)控扣分與月績效掛鉤。其中Ⅱ度壓瘡扣1分∕例；Ⅲ度壓瘡扣2分∕例；Ⅳ度壓瘡扣3分∕例。（5）對(duì)造成嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)或事故，按國家及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。護(hù)理質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)成績納入各科室綜合目標(biāo)管理，與績效考核獎(jiǎng)懲和護(hù)士長任期考核掛鉤。（）護(hù)理安全管理制度一、護(hù)理安全管理工作在分管副院長、護(hù)理部主任的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行。二、護(hù)理部建立完善的護(hù)理安全管理體系，確保全院護(hù)理安全監(jiān)控、改進(jìn)及實(shí)施。三、制定各項(xiàng)護(hù)理安全管理制度，負(fù)責(zé)組織全院護(hù)士的護(hù)理安全教育及培訓(xùn)，提高安全意識(shí)，確保病人護(hù)理安全和護(hù)理人員的職業(yè)安全。四、建立以科室為護(hù)理安全管理單元。將工作中的不安全因素及時(shí)護(hù)理預(yù)警，不斷強(qiáng)化安全意識(shí)教育，安全警鐘長鳴。五、各病區(qū)護(hù)士長對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件充分的調(diào)查核實(shí)并進(jìn)行根源分析，提出處理意見，制定整改措施，上報(bào)護(hù)理部。六、護(hù)理部負(fù)責(zé)組織檢查和評(píng)價(jià)全院日常護(hù)理安全質(zhì)量工作，對(duì)存在的安全問題進(jìn)行反饋，督促整改，并追蹤改進(jìn)效果。定期進(jìn)行護(hù)理缺陷分析，通過案例進(jìn)行安全教育。（）分級(jí)護(hù)理制度確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整?！咎丶?jí)護(hù)理】病情依據(jù)一、病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；二、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后及重癥監(jiān)護(hù)患者；三、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；四、使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；五、實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；六、其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。護(hù)理要求一、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，準(zhǔn)確測(cè)量并記錄出入量。二、根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項(xiàng)治療及用藥，配合醫(yī)生實(shí)施各項(xiàng)急救措施。三、做好?？谱o(hù)理，如氣道護(hù)理、管路護(hù)理、壓瘡護(hù)理及各種并發(fā)癥的預(yù)防。四、關(guān)注患者安全，根據(jù)患者具體情況采取相應(yīng)預(yù)防措施。五、根據(jù)患者病情，完成基礎(chǔ)護(hù)理（六潔到位 ：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會(huì)陰、床單位）；協(xié)助非禁食患者進(jìn)食/水或注入鼻飼飲食；協(xié)助臥床患者翻身及扣背促進(jìn)有效咳嗽、床上移動(dòng)等，保持患者功能體位及臥位舒適。六、了解患者心理需求，有針對(duì)性開展心理指導(dǎo)及健康指導(dǎo)。七、嚴(yán)格執(zhí)行危重患者床旁交接班?！疽患?jí)護(hù)理】病情依據(jù)一、病情趨于穩(wěn)定的重癥患者；二、各種手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；三、生活完全不能自理且病情相對(duì)穩(wěn)定的患者；四、生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。護(hù)理要求一、每小時(shí)巡視，觀察患者病情變化。二、根據(jù)患者病情需要，定時(shí)測(cè)量生命體征。三、根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項(xiàng)治療及用藥。四、提供?？谱o(hù)理，如氣道護(hù)理、管路護(hù)理、壓瘡護(hù)理及各種并發(fā)癥的預(yù)防。五、關(guān)注患者安全，根據(jù)患者具體情況采取相應(yīng)預(yù)防措施。六、根據(jù)患者病情及生活自理能力，實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會(huì)陰、床單位）；協(xié)助患者進(jìn)餐、協(xié)助臥床患者翻身及扣背促進(jìn)有效咳嗽、床上移動(dòng)等。七、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)和功能鍛煉?！径?jí)護(hù)理】病情依據(jù)一、病情穩(wěn)定，限制活動(dòng)仍需臥床的患者；二、年老體弱、行動(dòng)不便、生活部分自理的患者。護(hù)理要求一、每2小時(shí)巡視，觀察患者病情變化。二、根據(jù)患者病情需要，測(cè)量生命體征。三、根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項(xiàng)治療及用藥。四、根據(jù)患者病情需要，提供專科護(hù)理。五、指導(dǎo)患者采取措施預(yù)防跌倒/摔傷。六、協(xié)助生活部分自理患者做好基礎(chǔ)護(hù)理，（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會(huì)陰、床單