優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算流程的pdcadoc(編輯修改稿)
2025-08-13 16:59 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 導(dǎo)致二次重審。三、政策因素醫(yī)保政策在設(shè)計(jì)時(shí)，確實(shí)存在醫(yī)學(xué)概念與臨床實(shí)際不符的情況，導(dǎo)致臨床執(zhí)行和審核偏差?！鞍错?xiàng)目付費(fèi)”和單病種“定額付費(fèi)”的兩種支付方式往往根據(jù)出院診斷來(lái)判斷。在支付方式選擇時(shí)，需要考慮不損害患者的利益,往往需要多次重審。四、其他因素醫(yī)保中心規(guī)定醫(yī)保病人必須3個(gè)工作日內(nèi)結(jié)算，我院為方便病人基本能在2工作日內(nèi)甚至當(dāng)日結(jié)算。但涉及轉(zhuǎn)院、糾紛和死亡病人等特殊情況需要立即結(jié)算時(shí)，往往無(wú)法按照規(guī)范流程操作，缺失再次確認(rèn)和審核把關(guān)環(huán)節(jié)，倉(cāng)促中易導(dǎo)致錯(cuò)誤。在審核清單時(shí)，頻繁受到窗口患者咨詢和電話咨詢的打擾，容易導(dǎo)致忙中出錯(cuò)。PDCA循環(huán)〉〉一、成立流程優(yōu)化小組，小組成員為醫(yī)保辦全體工作人員。二、制定目標(biāo)計(jì)劃2014年12月，醫(yī)保辦每日審核醫(yī)保清單平均47份，%。經(jīng)小組成員討論，制定改進(jìn)后目標(biāo)為8%，也就是“一次審核正確率”要達(dá)到92%。三、改進(jìn)時(shí)間：2015年1月2015年5月小組成員共同討論影響“一次審核正確率”的因素，確定能夠由本部門推動(dòng)且能大幅提高“一次審核正確率”的措施，持續(xù)改進(jìn)。一、實(shí)施360度全方位培訓(xùn)利用院內(nèi)醫(yī)務(wù)會(huì)議、內(nèi)網(wǎng)平臺(tái)積極宣傳。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)程序提示藥品、診療信息。利用飛信平臺(tái)和醫(yī)保公用郵箱發(fā)布拒付信息和最新政策。針對(duì)特殊政策結(jié)算科室如婦產(chǎn)科,建立科內(nèi)微信群,便于溝通和協(xié)調(diào)。對(duì)于針對(duì)性比較強(qiáng)的政策，跟臨床科主任電話或當(dāng)面溝通，確保政策能夠正確理解和順利實(shí)施。
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