【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 　?。ǘ┳辖C：是缺氧的典型表現(xiàn)，當(dāng)動(dòng)脈血氧飽和度低于90%時(shí)即可出現(xiàn)口唇、甲床青紫現(xiàn)象。　?。ㄈ┚裆窠?jīng)癥狀：隨著PaC02升高可表現(xiàn)為先興奮后抑制現(xiàn)象。興奮癥狀包括：失眠、煩躁等；然后抑制，發(fā)生肺性腦病表現(xiàn)為：神志淡漠、間歇抽搐、昏睡、甚至昏迷?！　。ㄋ模┭h(huán)系統(tǒng)：缺氧和二氧化碳潴留時(shí)，心率增快；血壓升高；亦可因缺氧而出現(xiàn)期前收縮、心房顫動(dòng)；嚴(yán)重者可出現(xiàn)心室顫動(dòng)、心跳驟停?！　。ㄎ澹┫到y(tǒng)：嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留可引起胃粘膜廣泛充血、水腫、糜爛、滲血及應(yīng)激性潰瘍，造成上消化道出血；部分病例可出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高。　?。┟谀蛳到y(tǒng)：部分患者出現(xiàn)腎功能損害，表現(xiàn)為少尿、血尿、蛋白尿、管型尿、血漿尿素氮升高?！　。ㄆ撸┧釅A平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂：慢性呼吸衰竭過(guò)程中，以呼吸性酸中毒最多見(jiàn)，其次為呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒。酸中毒時(shí)血鉀增高，堿中毒時(shí)降低。血鈉變化無(wú)一定規(guī)律?！　∷?、血?dú)夥治龅漠惓８淖兗芭R床意義　?。ㄒ唬﹦?dòng)脈血氧分壓（Pa02）：正常值：80～100mmHg，60mmHg提示呼吸衰竭?！　。ǘ﹦?dòng)脈血二氧化碳分壓（PaC02）：正常值：35～45mmHg；呼吸性酸中毒時(shí)PaCO2升高，呼吸性堿中毒時(shí)降低；若PaC0250mmHg提示呼吸衰竭?！　。ㄈ┭核釅A度（pH）：～；pH升高提示堿中毒，pH降低提示酸中毒；但pH異常不能區(qū)別是由呼吸性抑或代謝性因素所致，需結(jié)合PaC0HCO3變化與臨床其他資料綜合分析?！　。ㄋ模┨妓釟潲}（HCO3）：正常值為22～27mmol／L；它是人體代謝性酸堿失衡的定量指標(biāo)；HC03增高提示代謝性堿中毒，降低提示代謝性酸中毒。　?。ㄎ澹┦Ｓ鄩A（BE）：正常值為177。；將血液標(biāo)本滴定至pH ，消耗酸或堿的量，加酸為正值，加堿為負(fù)值?！　∥?、治療 　?。ㄒ唬┩〞硽獾?、增加通氣量：是改善缺氧和糾正二氧化碳潴留的基本條件?！　≈夤軘U(kuò)張劑?！　§钐弹煼ǎ红钐邓幬锘蚴褂渺F化吸入?！　『粑d奮劑：尤適用于通氣嚴(yán)重不足伴有意識(shí)障礙者；應(yīng)用呼吸興奮劑的前提是一定要保持呼吸道通暢?！　夤懿骞芑驓夤芮虚_(kāi):對(duì)病情嚴(yán)重者（PaO2≤45mmHg，PaCO2≥70mmHg），或神志不清甚至昏迷者，以及呼吸道有大量分泌物的患者，應(yīng)考慮作氣管插管或切開(kāi)，建立人工氣道，進(jìn)行機(jī)械通氣?！　。ǘ┘m正缺氧：　　對(duì)于缺氧伴二氧化碳潴留的Ⅱ型呼吸衰竭的患者，宜采用持續(xù)低流量低濃度吸氧（吸入氧流量1～3L/min，濃度25～33%）；吸入氧濃度（%）=21+4氧流量（L／min）。因?yàn)槁愿咛妓嵫Y患者呼吸中樞的化學(xué)感受器對(duì)CO2反應(yīng)差，呼吸主要靠低氧血癥對(duì)頸動(dòng)脈體、主動(dòng)脈體化學(xué)感受器的刺激來(lái)維持。若吸入高濃度氧，使血氧迅速上升，解除了低氧對(duì)外周化學(xué)感受器的刺激，便會(huì)抑制患者呼吸，造成通氣狀況進(jìn)一步惡化，CO2上升?！　。ㄈ┛刂聘腥荆菏侵委熀粑ソ叩闹匾胧．?dāng)有呼吸道感染征象時(shí)，應(yīng)根據(jù)痰菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選用有效抗菌藥物?！　。ㄋ模┧?、電解質(zhì)和酸堿失衡的處理：　　慢性呼吸衰竭常伴有呼吸性酸中毒，治療的主要措施是改善通氣，排出過(guò)多的二氧化碳；并發(fā)代謝性酸中毒時(shí)，可酌情使用小量5%碳酸氫鈉靜脈滴注，但要注意保持呼吸道通暢；呼吸衰竭患者在大量應(yīng)用利尿劑和糖皮質(zhì)激素后常并發(fā)低鉀、低氯血癥，產(chǎn)生代謝性堿中毒，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鉀、氯，并可用鹽酸精氨酸靜脈滴注。 　?。ㄎ澹?duì)癥處理　　【練習(xí)題】　　　　A、PaO2正常，PaCO2上升　　B、PaO2下降，PaCO2上升　　C、PaO2正常，PaCO2正?！　、PaO2正常，PaCO2下降　　E、PaO2下降，PaCO2正常或下降　　[答疑編號(hào)111040101：針對(duì)該題提問(wèn)]『正確答案』E　　 　　A、呼吸費(fèi)力伴呼氣延長(zhǎng)　　B、呼吸頻率增快　　C、呼吸困難與發(fā)紺　　D、精神神經(jīng)癥狀　　E、雙肺有大量濕啰音　　[答疑編號(hào)111040102：針對(duì)該題提問(wèn)]『正確答案』C　　，68歲。既往有慢性支氣管炎病史10年，1周前因感冒后咳嗽加重來(lái)診。查體：神志模糊，兩肺聞及干濕啰音，心率110次/分，血?dú)夥治觯?，PaO250mmHg，PaCO280mmHg，治療措施正確的是　　A、靜脈滴注尼可剎米　　B、靜脈注射毛花苷丙　　C、靜脈滴注4%碳酸氫鈉　　D、靜脈注射呋塞米（速尿）　　E、人工機(jī)械通氣　　[答疑編號(hào)111040103：針對(duì)該題提問(wèn)]『正確答案』E第五單元　肺炎球菌肺炎（一）發(fā)病機(jī)制　　肺炎球菌屬革蘭染色陽(yáng)性球菌，有莢膜，其致病力是含有高分子多糖體的莢膜對(duì)組織的侵襲作用。當(dāng)呼吸道的防御功能受到削弱，如受寒、饑餓、疲勞、醉酒、淋雨等，可誘發(fā)肺炎。　?。ǘ┎±怼　》窝浊蚓窝椎湫筒±碜兓譃樗钠冢撼溲?、紅色肝變期、灰色肝變期和消散期。主要病變是肺泡的滲出性炎癥和實(shí)變，病變范圍以肺段或肺葉為界，肺炎消散后肺組織可完全恢復(fù)正常而不遺留纖維瘢痕。　?。ㄈ┡R床表現(xiàn)　　誘因：多數(shù)病人在發(fā)病前有受涼、淋雨、醉酒、過(guò)度勞累或上呼吸道感染史?！　“Y狀：　?。?）寒戰(zhàn)高熱：體溫在數(shù)小時(shí)內(nèi)可驟然升至40℃左右，可呈稽留熱型。　?。?）患側(cè)胸痛：為病變波及胸膜所致，因呼吸、咳嗽而加重?！　。?）咳嗽咳痰：患者在發(fā)病1～2天后可出現(xiàn)具特征性的鐵銹色痰，這是因滲入肺泡中的紅細(xì)胞破壞后釋出含鐵血黃素混于痰液所致?！　。?）其它：偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉。　　體征：肺實(shí)變體征。　　　患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音，聽(tīng)診有病理性支氣管呼吸音、濕性啰音等?！　?嚴(yán)重感染時(shí)表現(xiàn)為神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。　?。ㄋ模┹o助檢查　　白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，一般在（10～20）109／L，中性粒細(xì)胞多在80%以上，并有核左移，胞漿內(nèi)可見(jiàn)中毒性顆粒?！　√低科梢?jiàn)大量帶莢膜的革蘭氏陽(yáng)性雙球菌；痰培養(yǎng)多有肺炎球菌生長(zhǎng)?！　線檢查　實(shí)變期可見(jiàn)呈段、葉分布的大片密致實(shí)變陰影，在實(shí)變陰影中可見(jiàn)支氣管氣道征，一般為單葉性，約在3周后完全消散?！　。ㄎ澹┰\斷與鑒別診斷　　診斷　?。?）突然起病、高熱寒戰(zhàn)、胸痛、咳嗽，咳鐵銹色痰；　?。?）典型肺實(shí)變體征；　　（3）胸部X線顯示按肺葉或肺段分布的大片均勻致密陰影；　　（4）血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞百分比增加，核左移；痰涂片及培養(yǎng)有助于病因診斷。　　鑒別診斷：肺結(jié)核、肺癌、急性肺膿腫、肺血栓栓塞癥等?！　。┲委煛　】咕幬铮悍窝浊蚓窝讓?duì)青霉素甚為敏感，故應(yīng)早期首選青霉素G治療，抗菌藥物療程一般為5～7天，或在退熱后繼續(xù)用藥3天。　　對(duì)癥治療：注意監(jiān)測(cè)呼吸、血壓、體溫、脈搏和尿量，早期發(fā)現(xiàn)休克現(xiàn)象。鼓勵(lì)飲水12L／d，缺氧者及時(shí)吸氧，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜劑?！　「腥拘孕菘说闹委?。第六單元　原發(fā)性支氣管肺癌（肺癌）一、病理和分類　?。ㄒ唬┌唇馄蕦W(xué)部位分類　　中央型肺癌：發(fā)生在總支氣管、葉支氣管和發(fā)自段支氣管已侵犯葉支氣管的腫瘤，約占3／4，以鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞未分化癌較多見(jiàn)?！　≈車头伟喊l(fā)生在段及段以下支氣管的腫瘤，約占1／4，以腺癌較為多見(jiàn)?！　。ǘ┌唇M織病理學(xué)分類　　鱗狀上皮細(xì)胞癌（簡(jiǎn)稱鱗癌）　　（1）最常見(jiàn)的類型，約占原發(fā)性支氣管肺癌的40～50%，多見(jiàn)于老年男性。　?。?）與吸煙關(guān)系非常密切。　?。?）以中央型肺癌多見(jiàn)，生長(zhǎng)特點(diǎn)：多管腔內(nèi)生長(zhǎng)→支氣管狹窄→肺不張→阻塞性肺炎；生長(zhǎng)慢→轉(zhuǎn)移晚→手術(shù)機(jī)會(huì)多。　?。?）對(duì)化療和放療較敏感。　?。?）X線：多為一側(cè)肺門類圓形陰影，也可以與肺不張或阻塞性肺炎并存，形成所謂“S”形的典型征象?！　。?）臨床表現(xiàn)：咳嗽、咯血多見(jiàn)。（正位）右側(cè)中央型肺癌并右上肺不張（A） 　　小細(xì)胞未分化癌（簡(jiǎn)稱小細(xì)胞癌）　　（1）是肺癌中惡性程度最高的一種，約占原發(fā)性肺癌的1／5?！　。?）患者年齡較輕，多在40～50歲左右，與吸煙關(guān)系較密切。　?。?）好發(fā)部位在段及以上支氣管→中心型肺癌；生長(zhǎng)特點(diǎn)：多黏膜下浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，早期肺門、縱隔淋巴結(jié)和血管轉(zhuǎn)移，癌細(xì)胞生長(zhǎng)快，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移早。初診時(shí)60～88%已遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?！　。?）對(duì)化療和放療敏感。　?。?）X線：多為中心型肺癌表現(xiàn)。　?。?）臨床表現(xiàn)：多為轉(zhuǎn)移或副癌綜合征表現(xiàn)。　　腺癌　?。?）發(fā)病率在迅速增加，在一些國(guó)家已經(jīng)成為最常見(jiàn)的類型，約占原發(fā)性肺癌的25%?！　。?）女性多見(jiàn)，與吸煙關(guān)系不大。　?。?）以周圍型肺癌多見(jiàn)，起源于：支氣管黏液腺，肺泡Ⅱ型細(xì)胞、瘢痕等?！　。?）對(duì)化療和放療最不敏感?！　。?）X線：多為周邊型肺癌表現(xiàn)：肺野周圍孤立性圓形或橢圓形塊影，輪廓不規(guī)則，常呈現(xiàn)小的分葉或切跡，邊緣模糊毛糙，常發(fā)出細(xì)短的毛刺；癌腫中心部分壞死液化，可見(jiàn)厚壁偏心性空洞，內(nèi)壁凹凸不平，很少有明顯的液平面?！　。?）臨床表現(xiàn)：因血管豐富，易局部浸潤(rùn)和血行轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移至肝、腦和骨；更易累及胸膜而引起胸腔積液。（正位）右上肺周圍型肺癌 　?。?）細(xì)支氣管肺泡癌：屬腺癌的一個(gè)亞型，占肺癌的2%～5%，發(fā)病年齡較輕，與吸煙關(guān)系不大，大體形態(tài)可分為單個(gè)結(jié)節(jié)型，多發(fā)結(jié)節(jié)型和彌漫型，單個(gè)結(jié)節(jié)型中部分病灶生長(zhǎng)極緩慢，彌漫型可侵及一側(cè)肺或雙側(cè)肺野。 　　大細(xì)胞未分化癌（大細(xì)胞癌）　?。?）可發(fā)生在肺門附近或肺邊緣的支氣管。　?。?）大細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移較小細(xì)胞未分化癌晚，手術(shù)切除機(jī)會(huì)較大。　　根據(jù)各型肺癌的分化程度和形態(tài)特征，目前將肺癌分為兩大類，即小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌，后者包括鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌。有時(shí)偶見(jiàn)鱗癌和腺癌混合存在稱混合型肺癌（鱗腺癌），也有其他混合型?！　《?、臨床表現(xiàn)　　（一）由原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征　　咳嗽：常常為刺激性咳嗽，大多有陣發(fā)性干咳或僅有少量白色泡沫痰?！　】┭和ǔ樘抵袔а?、血絲痰或間斷的少量咯血，以中央型肺癌多見(jiàn)。　　喘鳴：約有2%的患者可引起局限性喘鳴。　　體重下降?！　“l(fā)熱：腫瘤組織壞死可引起；多數(shù)為腫瘤所致繼發(fā)性肺炎，抗生素治療效果不佳?！　。ǘ┠[瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀和體征　　胸痛?！　『粑щy?！　⊥萄世щy?！　÷曇羲粏??！　∩锨混o脈壓迫綜合征：上腔靜脈受壓→頭面部、頸部和上肢水腫、胸前部淤血和靜脈曲張。　　Horner綜合征：肺上溝癌→頸部交感神經(jīng)受壓→病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、同側(cè)額部與胸壁無(wú)汗或少汗?！　。ㄈ┓瓮廪D(zhuǎn)移引起的癥狀和體征　　神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移：頭痛、眩暈、復(fù)視、偏癱等?！　」趋擂D(zhuǎn)移?！　「无D(zhuǎn)移?！　×馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移：鎖骨上淋巴結(jié)是肺癌轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)部位?！　。ㄋ模┌┳饔糜谄渌到y(tǒng)的肺外表現(xiàn)：在切除肺部癌腫后這些表現(xiàn)可消失?！　》蚀笮苑涡怨顷P(guān)節(jié)?。憾嘁?jiàn)于鱗癌，表現(xiàn)：杵狀指、骨關(guān)節(jié)痛、骨膜增生等?！　》置诖傩韵偌に兀耗行匀橄僭龃蟆！　》置诖倌I上腺皮質(zhì)激素：庫(kù)欣綜合征的表現(xiàn)　　神經(jīng)肌肉綜合征：多見(jiàn)于小細(xì)胞未分化癌，表現(xiàn)：重癥肌無(wú)力、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等。　　高鈣血癥：多見(jiàn)于鱗癌。　　三、診斷與鑒別診斷　　（一）診斷　　高危人群的普查：吸煙指數(shù)大于400（年支）、肺癌高發(fā)區(qū)、特殊職業(yè)人群?！　〔∪艘蚰承┎“Y來(lái)就診：提高對(duì)肺癌的診治意識(shí)　?。?）刺激性咳嗽2～3周，抗炎止咳無(wú)效。　?。?）原有呼吸道疾病，近來(lái)咳嗽性質(zhì)改變者?！　。?）近2～3個(gè)月持續(xù)痰中帶血，無(wú)其他原因解釋?！　。?）同一部位反復(fù)肺炎。　?。?）原因不明的肺膿腫，無(wú)膿痰和感染中毒癥狀，抗感染治療無(wú)效?！　。?）原因不明的四肢關(guān)節(jié)痛，杵狀指?！　。?）X線局限肺氣腫，肺不張。　?。?）孤立性病灶或單側(cè)肺門影增大者。　?。?）原結(jié)核病灶穩(wěn)定，其他部位又出現(xiàn)新增大的病灶。　?。?0）無(wú)中毒癥狀的、血性、進(jìn)行性增多的胸腔積液?！　∠嚓P(guān)檢查　　（1）影像學(xué)檢查：　　1）胸部X線檢查：是發(fā)現(xiàn)腫瘤最重要的方法之一?！　?）CT檢查：可發(fā)現(xiàn)一般X線檢查隱藏區(qū)（如肺尖、膈上、脊柱旁、心后、縱隔等處）的早期肺癌，對(duì)明確有無(wú)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很有價(jià)值，并有助于制定治療方案?！　。?）痰細(xì)胞學(xué)檢查：肺癌表面脫落的癌細(xì)胞可隨痰咳出，找到癌細(xì)胞可明確診斷，準(zhǔn)確率可達(dá)80%以上；特別是伴有血痰的病例，痰中找到癌細(xì)胞的機(jī)會(huì)更多。　?。?）支氣管鏡檢查：對(duì)中央型肺癌可明確是否存在腫瘤，其部位，并可采取小塊組織進(jìn)行病理學(xué)檢查?！　。?）經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查：對(duì)于周圍型肺癌獲取組織學(xué)診斷的陽(yáng)性率可達(dá)90%以上，方法簡(jiǎn)單?！　。?）其他：胸腔積液檢查、腫瘤標(biāo)記物檢查、縱隔鏡檢查、胸腔鏡檢查、放射性核素肺掃描檢查、轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查及開(kāi)胸探查等。　?。ǘ╄b別診斷　　肺結(jié)核：多見(jiàn)于年輕患者，有結(jié)核中毒癥狀?！　。?）肺結(jié)核球：應(yīng)與周圍型肺癌相鑒別。多位于肺上葉尖后段和下葉背段，病灶邊界清楚，密度高，有時(shí)含鈣化點(diǎn)，周圍有纖維結(jié)節(jié)狀病灶，常多年不變。　?。?）肺門淋巴結(jié)結(jié)核：易與中心型肺癌相混淆。結(jié)核菌素試驗(yàn)常呈陽(yáng)性，抗結(jié)核藥物治療有效；肺癌多見(jiàn)于中年以上成人，發(fā)展快，呼吸道癥狀比較明顯。痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查和纖維支氣管鏡檢查有助于診斷?！　。?）粟粒性肺結(jié)核：應(yīng)與彌漫性細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌相鑒別。粟粒性肺結(jié)核患者呼吸道癥狀不明顯，X線：為病灶細(xì)小、分布均勻、密度較淡的粟粒樣結(jié)節(jié)；而細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌有進(jìn)行性呼吸困難，兩肺多有大小不等的結(jié)節(jié)狀播散病灶，呈進(jìn)行性發(fā)展和增大?！　》窝住　〖s1／4的肺癌早期以肺炎形式出現(xiàn)，應(yīng)與一般肺炎相鑒別。若起病緩慢，無(wú)毒性癥狀，抗菌藥物治療炎癥吸收緩慢；或在同一部位反復(fù)發(fā)生肺