【正文】 　A、原發(fā)型肺結(jié)核　　B、浸潤(rùn)型肺結(jié)核　　C、血行播散型肺結(jié)核　　D、結(jié)核性滲出性胸膜炎　　E、慢性纖維空洞型肺結(jié)核　　[答疑編號(hào)111080204：針對(duì)該題提問]『正確答案』A　　例5：　　A、干酪性肺炎　　B、葡萄球菌肺炎　　C、革蘭氏陰性桿菌肺炎　　D、急性肺膿腫　　E、肺癌　　上肺部病變伴低熱、乏力，經(jīng)正規(guī)抗菌藥物治療后，肺部病灶不吸收，首先考慮的是　　[答疑編號(hào)111080205：針對(duì)該題提問]『正確答案』A　　多見于體弱、心肺慢性疾病患者院內(nèi)獲得性感染的是　　[答疑編號(hào)111080206：針對(duì)該題提問]『正確答案』C第九單元　結(jié)核性胸膜炎一、臨床表現(xiàn)　?。ㄒ唬┙Y(jié)核中毒癥狀：低熱、盜汗、乏力、食欲不振和體重減輕等。　?。ǘ┙Y(jié)核性干性胸膜炎：　?。夯紓?cè)胸痛，多位于腋前線和腋中線的下方，為劇烈尖銳的刺痛，于深呼吸及咳嗽時(shí)加劇。　?。夯紓?cè)觸及胸膜摩擦感，可聞及胸膜摩擦音，是干性胸膜炎最重要的體征。　?。ㄈ┙Y(jié)核性滲出性胸膜炎：　　：胸腔滲液不多，表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、胸痛，以胸痛和干咳明顯?！　?，呼吸困難是最常見的癥狀，胸痛可明顯減輕或消失?！　　　∫曉\：患側(cè)胸廓飽滿；　　觸診：氣管向健側(cè)移位，觸覺語(yǔ)顫減弱；　　叩診：患側(cè)局部呈濁音；　　聽診：呼吸音減弱或消失，積液區(qū)上方有時(shí)可聽到支氣管呼吸音?！　《?、輔助檢查　?。ㄒ唬線檢查　?。撼o異常X線征象。　?。骸　。?）胸腔積液少于300ml時(shí)，一般無陽(yáng)性征象可見。　?。?）積液量稍多時(shí)可見肋膈角模糊、變鈍?！　。?）中等量積液時(shí)，液體的陰影常自外上方向內(nèi)下方呈凹面向下的弧形曲線，曲線以下呈均勻的高密度影。　?。?）大量積液時(shí)，患側(cè)胸腔全呈均勻的高密度影，僅肺尖稍透亮，縱隔向健側(cè)移位?！　。?）其它：液氣胸時(shí)有氣液平面；包裹性積液不隨體位改變而變動(dòng)，邊緣光滑飽滿，多局限于葉間或肺與膈之間。　　　?。ǘ〤T檢查：可顯示少量胸腔積液、肺內(nèi)結(jié)核病變影。　?。ㄈ┬厍环e液檢查　?。阂粤馨图?xì)胞為主的滲出液。鑒別要點(diǎn)漏出液滲出液外觀（顏色、透亮度）無色或淡黃色、清晰透明草黃色、血性、混濁比重＜＞蛋白定性（－）（＋）蛋白定量＜25g/L＞30g/L細(xì)胞計(jì)數(shù)常＜100106/L常＞500106/L細(xì)胞分類淋巴和間皮細(xì)胞為主中性、淋巴細(xì)胞為主葡萄糖定量與血糖相近常低于血糖水平積液/血清總蛋白＜＞積液/血清LDH比值＜＞LDH＜200IU＞200IU　　 　　：胸液涂片查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。結(jié)核性胸膜炎胸水沉淀后作結(jié)核菌培養(yǎng)，陽(yáng)性率僅20%?！　。ˋDA）：胸液中ADA多高于45U／L，常強(qiáng)烈提示結(jié)核性胸膜炎，但HIV合并結(jié)核性胸膜炎患者，胸液ADA不升高?！　。盒匾篢淋巴細(xì)胞增高，且以CD4+（輔助淋巴細(xì)胞）為主，可達(dá)65%左右；胸液γ干擾素多大于200pg/ml?！　∪?、診斷與鑒別診斷　?。ㄒ唬┰\斷：根據(jù)癥狀、體征及胸腔積液常規(guī)檢查，滲出性結(jié)核性胸膜炎的臨床診斷不難，但確診則需要胸液中培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌或胸膜組織學(xué)證實(shí)為結(jié)核?！　。ǘ╄b別診斷：須與其他原因所致胸腔積液相鑒別，如肺炎、腫瘤等，尤其是與惡性胸腔積液相鑒別。疾病臨床特點(diǎn)結(jié)核性胸膜炎多有結(jié)核中毒癥狀，胸液ADA及γ干擾素↑類肺炎性胸腔積液（肺炎、肺膿腫、支擴(kuò)）多有不同疾病所致感染征象，如：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸液葡萄糖和pH↓惡性胸腔積液（腫瘤侵犯胸膜如：肺癌、乳腺癌或胸膜間皮瘤等）血痰、發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、體重↓等癥狀；胸液生長(zhǎng)速度快；CEA明顯↑風(fēng)濕性疾?。ɡ钳彙㈩愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等）有風(fēng)濕性疾病自身特點(diǎn)，如：發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等；多為雙側(cè)胸腔積液；血清免疫學(xué)檢查異?！　?　　四、治療　?。ㄒ唬┮话阒委煟喊ㄐ菹?、營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥治療?！　。ǘ┛菇Y(jié)核治療　?。ㄈ┏橐褐委煛　。嚎蓽p輕中毒癥狀、減輕肺及心臟、血管的受壓而改善呼吸，使被壓迫的肺迅速?gòu)?fù)張。　?。航Y(jié)核性胸膜炎的胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘連，原則上應(yīng)盡快抽凈胸腔內(nèi)積液。每次抽液量以不超過1000ml為宜，每周可抽2～3次，一般情況下，抽胸水后，沒有必要胸腔內(nèi)注入抗結(jié)核藥?！　　　。?）復(fù)張后肺水腫：表現(xiàn)為劇咳、氣促，咳大量泡沫狀痰，雙肺滿布濕啰音，PaO2下降，X線顯示肺水腫征，此時(shí)應(yīng)立即吸氧，酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及利尿藥，控制液體入量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情與酸堿平衡，必要時(shí)需機(jī)械通氣。　?。?）胸膜反應(yīng)或過敏反應(yīng)：表現(xiàn)在抽液時(shí)發(fā)生頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細(xì)、四肢發(fā)涼，此時(shí)應(yīng)立即停止抽液，使患者平臥，%，密切觀察病情，注意血壓，防止休克?！　。翰皇墙Y(jié)核性胸膜炎的常規(guī)治療方案，只有在有全身嚴(yán)重中毒癥狀、大量胸液致呼吸困難時(shí)，可考慮在抗結(jié)核藥物治療的同時(shí)加用。常用藥物為潑尼松30mg/d口服。待體溫正常、全身毒性癥狀減輕、胸液量明顯減少時(shí)，即應(yīng)逐漸減量以至停用。停藥速度不宜過快，否則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，一般療程約4～6周。　　習(xí)題　　關(guān)于結(jié)核性胸膜炎特點(diǎn)的描述錯(cuò)誤的是　　　　　　　　　　，還應(yīng)有肺內(nèi)結(jié)核灶　　[答疑編號(hào)111090101：針對(duì)該題提問]『正確答案』E第十單元　胸部損傷第一節(jié)　損傷性氣胸 　　外傷致胸膜腔內(nèi)積氣，稱為損傷性氣胸。氣胸的形成多由于肺組織、氣管、支氣管破裂，空氣逸入胸膜腔，或因胸壁傷口穿破胸膜，使胸膜腔與外界相通，外界空氣進(jìn)入所致。氣胸可分為閉合性、開放性和張力性氣胸3類?！　∫?、閉合性氣胸 　　（一）多為肋骨骨折的并發(fā)癥?！　。ǘ┎±砩恚簹庑匦纬珊?，不再繼續(xù)漏氣。此類氣胸胸內(nèi)壓力增加，但仍小于大氣壓，傷側(cè)肺部分萎陷?！　。ㄈ┡R床表現(xiàn)：　　輕者多無明顯癥狀?！　≈卣叱霈F(xiàn)呼吸困難、胸痛等癥狀。查體：　　視診：胸廓飽滿?！　∮|診：氣管向健側(cè)移位?！　∵翟\：患側(cè)胸部呈鼓音?！　÷犜\：患側(cè)呼吸音減弱或消失。　?。ㄋ模┬夭縓線檢查：示不同程度的肺萎陷和胸膜腔積氣?！　。ㄎ澹┲委煟骸　》挝菰?0%以下為小量氣胸，對(duì)呼吸功能和循環(huán)功能影響較小，多無明顯癥狀，不需治療，可于1～2周內(nèi)自行吸收。　　肺萎陷在60%以上為大量氣胸，常引起缺氧和靜脈血液回流減少，對(duì)呼吸功能和循環(huán)功能影響較大，需進(jìn)行胸膜腔穿刺，或行閉式胸腔引流術(shù)，以排除胸膜腔積氣，促使肺及早膨脹，同時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染?！　《㈤_放性氣胸：外界空氣可隨呼吸運(yùn)動(dòng)經(jīng)胸壁缺損處自由進(jìn)出胸腔，傷側(cè)負(fù)壓消失，肺萎陷。　　（一）病理生理　　縱隔縱隔撲動(dòng)：吸氣時(shí)，健側(cè)胸腔負(fù)壓升高，與傷側(cè)壓力差增大，縱隔向健側(cè)移位；呼氣時(shí)，雙側(cè)胸腔壓力差減少，縱隔移向傷側(cè)，稱之。縱隔撲動(dòng)能影響腔靜脈血流回心臟，引起循環(huán)功能嚴(yán)重障礙?！　麄?cè)肺萎陷：傷側(cè)胸腔負(fù)壓消失，肺被壓縮而萎陷，導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧?！　　　。ǘ┡R床表現(xiàn)　　癥狀： 呼吸困難?！　◇w征：　?。?）發(fā)紺?！　。?）呼吸時(shí)能聽到空氣出入胸腔的響聲?！　。?）氣胸的體征?！　。ㄈ┬夭縓線檢查：傷側(cè)肺明顯萎陷、胸腔積氣、縱隔器官移位?！　。ㄋ模┘本忍幚怼　∮脽o菌敷料加棉墊封蓋傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，使開放性氣胸轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸?！　⌒厍淮┐蹋闅鉁p壓，暫時(shí)解除呼吸困難?！　∥鹾洼斞a(bǔ)液，糾正休克。　　清創(chuàng)、縫閉胸壁傷口，并作閉式胸腔引流術(shù)?！　⌒g(shù)后應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染；鼓勵(lì)病人咳嗽排痰和早期活動(dòng)。　?。ㄎ澹┬厍婚]式引流　　適應(yīng)證：　　（1）氣胸、血胸、胸腔積液或膿胸需要持續(xù)排氣、排血、排液或排膿者?！　。?）開胸手術(shù)后?！　∫餍g(shù)插管部位：根據(jù)病情決定插管部位?！　。?）氣胸一般選擇在鎖骨中線第2肋間。 　?。?）血胸和開胸手術(shù)一般選擇在腋中線和腋后線之間的第68肋間?！　。?）包裹性膿胸、液胸，應(yīng)根據(jù)X線、CT檢查和超聲定位，選擇相應(yīng)的部位。　　方法：　?。?）病人取半臥位或側(cè)臥位；常規(guī)消毒；在胸壁全層作局部浸潤(rùn)麻醉?！　。?）切開皮膚，鈍性分離肌層；經(jīng)肋骨上緣置入帶側(cè)孔的胸腔引流管；引流管的側(cè)孔應(yīng)深入胸腔內(nèi)23cm?！　。?）引流管外接閉式胸腔引流裝置，保證胸腔內(nèi)氣、液體克服34cmH20的壓力，通暢引流出胸腔，而外界空氣、液體不會(huì)吸入胸腔。　?。?）術(shù)后經(jīng)常擠壓引流管保持管腔通暢，記錄每小時(shí)或24小時(shí)引流液量。　?。?）引流后肺膨脹良好，已無氣體和液體排出，可在病人深吸氣屏氣時(shí)拔除引流管，并用凡士林紗布與膠布封閉傷口。　　三、張力性氣胸　?。ㄒ唬┎±砩怼　〕Ｒ娪谳^大肺泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，其裂口與胸腔相通，且形成活瓣。吸氣時(shí)空氣從裂口進(jìn)入胸腔內(nèi)，而呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，不能讓胸腔內(nèi)空氣回入氣道排出。胸腔內(nèi)空氣不斷增多，壓力不斷升高，大于大氣壓，壓迫傷側(cè)肺使之逐漸萎陷，并將縱隔推向健側(cè)，產(chǎn)生呼吸和循環(huán)功能的嚴(yán)重障礙。有時(shí)胸腔內(nèi)的高壓空氣被擠入縱隔，擴(kuò)散至皮下組織，形成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫?！　?（二）臨床表現(xiàn)　　癥狀：極度呼吸困難，端坐呼吸；缺氧嚴(yán)重者，煩躁不安、昏迷，甚至窒息?！　◇w格檢查：　?。?）發(fā)紺?！　。?）可有皮下氣腫?！　。?）氣胸體征。　?。ㄈ┹o助檢查　　胸部X線檢查：胸腔大量積氣，肺可完全萎陷，氣管和心影偏移至健側(cè)。胸腔穿刺：高壓空氣向外沖出；抽氣后，癥狀好轉(zhuǎn)，但不久又見加重?！　。ㄋ模┘本忍幚恚簭埩π詺庑厥强裳杆僦滤赖奈＜敝匕Y。 　　緊急處理：立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力，用一粗針頭在傷側(cè)第2肋間鎖骨中線處刺入胸腔，即能收到排氣減壓效果。在病人轉(zhuǎn)送過程中，于插入針的接頭處，縛扎一橡膠手指套，將指套頂端剪一1cm開口，可起活瓣作用，在呼氣時(shí)能向外排氣，吸氣時(shí)閉合，防止空氣進(jìn)入；或用一長(zhǎng)橡膠管或塑料管一端連接插入的針接頭，另一端放在無菌水封瓶水面下，以保持持續(xù)排氣?！　≌?guī)處理：是在積氣最高部位放置胸腔引流管（通常是第2肋間鎖骨中線），連接水封瓶。有時(shí)尚需用負(fù)壓吸引裝置，以利排凈氣體，促使肺膨脹?！　?yīng)用抗生素，預(yù)防感染?！　〗?jīng)閉式引流后，一般肺裂口多可在3～7日內(nèi)閉合。待漏氣停止24小時(shí)后，經(jīng)X線檢查證實(shí)肺已膨脹，方可拔除插管?！　∈中g(shù)治療：長(zhǎng)期漏氣者應(yīng)進(jìn)行剖胸修補(bǔ)術(shù)；如胸腔插管后，漏氣仍嚴(yán)重，病人呼吸困難未見好轉(zhuǎn)，往往提示肺、支氣管的裂傷較大或斷裂，應(yīng)及早剖胸探查，修補(bǔ)裂口，或作肺段、肺葉切除術(shù)。　　 第二節(jié)　損傷性血胸 　　胸部損傷引起胸膜腔積血，稱血胸?！　∫?、血胸的來源　?。ㄒ唬┓谓M織裂傷出血：由于肺循環(huán)壓力較低，一般出血量少而緩慢，多可自行停止?！　。ǘ├唛g血管或胸廓內(nèi)血管損破出血：如果累及壓力較高的動(dòng)脈，出血量多，不易自然停止，常需手術(shù)止血?！　。ㄈ┬呐K和大血管受損破裂：出血量多而急，如不及早救治，往往于短期內(nèi)導(dǎo)致失血性休克而死亡?！　《⒉±砩怼　　　∪?、臨床表現(xiàn)　?。ㄒ唬└鶕?jù)出血量、出血速度和病人的體質(zhì)而有所不同。　?。ǘ┏扇搜亓俊?，可無明顯癥狀；～1L為中量；1L為大量?！　。ㄈ┑脱萘啃菘税Y狀。　?。ㄋ模┬厍环e液征象?！　。ㄎ澹┭夭l(fā)感染時(shí)，出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、疲乏、出汗、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。　　四、輔助檢查　?。ㄒ唬┬夭縓線檢查：傷側(cè)胸腔有大片積液陰影，縱隔可向健側(cè)移位；如合并氣胸則顯示液平面?！　。ǘ┬厍淮┐蹋撼槌鲅?，能明確診斷?！　∥?、進(jìn)行性血胸的判定　　（一）脈搏逐漸增快、血壓持續(xù)下降；經(jīng)輸血補(bǔ)液后，血壓不回升或升高后又迅速下降?！　。ǘ┭t蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血細(xì)胞比容等重復(fù)測(cè)定，持續(xù)降低?！　。ㄈ┬厍淮┐桃蜓潭椴怀鲅?，但連續(xù)胸部X線檢查顯示胸腔陰影繼續(xù)增大。　?。ㄋ模╅]式胸腔引流后，引流血量連續(xù)3小時(shí)，每小時(shí)超過200ml。　　六、治療：胸腔穿刺或閉式胸腔引流術(shù)治療；進(jìn)行性血胸應(yīng)及時(shí)行開胸探查手術(shù)?！　?第三節(jié)　肋骨骨折 　　一、解剖特點(diǎn)　?。ㄒ唬┰谛夭繐p傷中，肋骨骨折最常見?！　。ǘ?3肋較短，并有鎖骨、肩胛骨及肌肉的保護(hù)，發(fā)生骨折的幾率相對(duì)小；一旦發(fā)生骨折，常常合并有鎖骨骨折、肩胛骨骨折，以及頸部腋部血管神經(jīng)損傷?！　。ㄈ?7肋骨長(zhǎng)薄而且相對(duì)固定，最易發(fā)生骨折。　?。ㄋ模?10肋前端與肋骨連成具有彈性的肋弓；1112肋前端游離且彈性較大，而不易發(fā)生骨折。　　二、多根多處肋骨骨折的病理生理　　多根多處肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，發(fā)生反常呼吸運(yùn)動(dòng)，即吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁不隨整個(gè)胸廓向外擴(kuò)展而內(nèi)陷；呼氣時(shí)軟化區(qū)反而向外擴(kuò)展，這種胸廓又稱連枷胸。 　　三、肋骨骨折的臨床表現(xiàn)　　（一）局部疼痛：在深呼吸、咳嗽或轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)加重?！　。ǘ┓尾粡埡头胃腥荆禾弁词购粑儨\、咳嗽無力，而導(dǎo)致。　?。ㄈ┎轶w：胸壁畸形、局部壓痛、胸壁擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性、可觸及骨擦感?！　∷?、治療：原則是鎮(zhèn)痛，保持呼吸道通暢，胸廓固定和防止并發(fā)癥?！　。ㄒ唬╅]合性單處肋骨骨折　　口服鎮(zhèn)痛藥或局部肋間神經(jīng)阻滯。彈性胸帶固定胸廓，目的是減少肋骨斷端活動(dòng)和減輕疼痛?！　。ǘ╅]合性多根多處肋骨骨折　　加壓包扎局部軟化區(qū)以控制反常呼吸，也可用外牽引固定軟化胸壁，或采用手術(shù)固定，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸。　?。ㄈ╅_放性肋骨骨折　　徹底清創(chuàng)，固定肋骨斷端。如合并血?dú)庑?，則需胸腔閉式引流，術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染。第十一單元　膿胸一、病因及發(fā)病機(jī)制