【正文】 如合并血?dú)庑?，則需胸腔閉式引流，術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染?！　。ǘ╅]合性多根多處肋骨骨折　　加壓包扎局部軟化區(qū)以控制反常呼吸，也可用外牽引固定軟化胸壁，或采用手術(shù)固定，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸。　?。ㄒ唬╅]合性單處肋骨骨折　　口服鎮(zhèn)痛藥或局部肋間神經(jīng)阻滯?！　。ㄈ┎轶w：胸壁畸形、局部壓痛、胸壁擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性、可觸及骨擦感。 　　三、肋骨骨折的臨床表現(xiàn)　?。ㄒ唬┚植刻弁矗涸谏詈粑⒖人曰蜣D(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)加重?！　。ㄋ模?10肋前端與肋骨連成具有彈性的肋弓；1112肋前端游離且彈性較大，而不易發(fā)生骨折?！　。ǘ?3肋較短，并有鎖骨、肩胛骨及肌肉的保護(hù)，發(fā)生骨折的幾率相對(duì)?。灰坏┌l(fā)生骨折，常常合并有鎖骨骨折、肩胛骨骨折，以及頸部腋部血管神經(jīng)損傷?！　×?、治療：胸腔穿刺或閉式胸腔引流術(shù)治療；進(jìn)行性血胸應(yīng)及時(shí)行開胸探查手術(shù)。　?。ㄈ┬厍淮┐桃蜓潭椴怀鲅?，但連續(xù)胸部X線檢查顯示胸腔陰影繼續(xù)增大?！　∥?、進(jìn)行性血胸的判定　　（一）脈搏逐漸增快、血壓持續(xù)下降；經(jīng)輸血補(bǔ)液后，血壓不回升或升高后又迅速下降。　　四、輔助檢查　　（一）胸部X線檢查：傷側(cè)胸腔有大片積液陰影，縱隔可向健側(cè)移位；如合并氣胸則顯示液平面?！　。ㄋ模┬厍环e液征象?！　。ǘ┏扇搜亓俊?，可無(wú)明顯癥狀；～1L為中量；1L為大量?！　。ㄈ┬呐K和大血管受損破裂：出血量多而急，如不及早救治，往往于短期內(nèi)導(dǎo)致失血性休克而死亡?！　∫?、血胸的來(lái)源　?。ㄒ唬┓谓M織裂傷出血：由于肺循環(huán)壓力較低，一般出血量少而緩慢，多可自行停止?！　∈中g(shù)治療：長(zhǎng)期漏氣者應(yīng)進(jìn)行剖胸修補(bǔ)術(shù)；如胸腔插管后，漏氣仍嚴(yán)重，病人呼吸困難未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，往往提示肺、支氣管的裂傷較大或斷裂，應(yīng)及早剖胸探查，修補(bǔ)裂口，或作肺段、肺葉切除術(shù)?！　〗?jīng)閉式引流后，一般肺裂口多可在3～7日內(nèi)閉合。有時(shí)尚需用負(fù)壓吸引裝置，以利排凈氣體，促使肺膨脹。在病人轉(zhuǎn)送過(guò)程中，于插入針的接頭處，縛扎一橡膠手指套，將指套頂端剪一1cm開口，可起活瓣作用，在呼氣時(shí)能向外排氣，吸氣時(shí)閉合，防止空氣進(jìn)入；或用一長(zhǎng)橡膠管或塑料管一端連接插入的針接頭，另一端放在無(wú)菌水封瓶水面下，以保持持續(xù)排氣。　?。ㄋ模┘本忍幚恚簭埩π詺庑厥强裳杆僦滤赖奈＜敝匕Y?！　。ㄈ┹o助檢查　　胸部X線檢查：胸腔大量積氣，肺可完全萎陷，氣管和心影偏移至健側(cè)?！　。?）可有皮下氣腫。　　 （二）臨床表現(xiàn)　　癥狀：極度呼吸困難，端坐呼吸；缺氧嚴(yán)重者，煩躁不安、昏迷，甚至窒息。胸腔內(nèi)空氣不斷增多，壓力不斷升高，大于大氣壓，壓迫傷側(cè)肺使之逐漸萎陷，并將縱隔推向健側(cè)，產(chǎn)生呼吸和循環(huán)功能的嚴(yán)重障礙?！　∪埩π詺庑亍　。ㄒ唬┎±砩怼　〕Ｒ?jiàn)于較大肺泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，其裂口與胸腔相通，且形成活瓣?！　。?）術(shù)后經(jīng)常擠壓引流管保持管腔通暢，記錄每小時(shí)或24小時(shí)引流液量。　?。?）切開皮膚，鈍性分離肌層；經(jīng)肋骨上緣置入帶側(cè)孔的胸腔引流管；引流管的側(cè)孔應(yīng)深入胸腔內(nèi)23cm。　?。?）包裹性膿胸、液胸，應(yīng)根據(jù)X線、CT檢查和超聲定位，選擇相應(yīng)的部位。　?。?）氣胸一般選擇在鎖骨中線第2肋間?！　。?）開胸手術(shù)后?！　⌒g(shù)后應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染；鼓勵(lì)病人咳嗽排痰和早期活動(dòng)?！　∥鹾洼斞a(bǔ)液，糾正休克?！　。ㄋ模┘本忍幚怼　∮脽o(wú)菌敷料加棉墊封蓋傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，使開放性氣胸轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸?！　。?）氣胸的體征。　　體征：　?。?）發(fā)紺?！　麄?cè)肺萎陷：傷側(cè)胸腔負(fù)壓消失，肺被壓縮而萎陷，導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧。　?。ㄒ唬┎±砩怼　】v隔縱隔撲動(dòng)：吸氣時(shí)，健側(cè)胸腔負(fù)壓升高，與傷側(cè)壓力差增大，縱隔向健側(cè)移位；呼氣時(shí)，雙側(cè)胸腔壓力差減少，縱隔移向傷側(cè)，稱之?！　》挝菰?0%以上為大量氣胸，常引起缺氧和靜脈血液回流減少，對(duì)呼吸功能和循環(huán)功能影響較大，需進(jìn)行胸膜腔穿刺，或行閉式胸腔引流術(shù)，以排除胸膜腔積氣，促使肺及早膨脹，同時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染?！　。ㄋ模┬夭縓線檢查：示不同程度的肺萎陷和胸膜腔積氣?！　∵翟\：患側(cè)胸部呈鼓音。查體：　　視診：胸廓飽滿。　?。ㄈ┡R床表現(xiàn)：　　輕者多無(wú)明顯癥狀?！　。ǘ┎±砩恚簹庑匦纬珊?，不再繼續(xù)漏氣。氣胸可分為閉合性、開放性和張力性氣胸3類?！赫_答案』E第十單元　胸部損傷第一節(jié)　損傷性氣胸 　　外傷致胸膜腔內(nèi)積氣，稱為損傷性氣胸。停藥速度不宜過(guò)快，否則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，一般療程約4～6周。常用藥物為潑尼松30mg/d口服?！　。?）胸膜反應(yīng)或過(guò)敏反應(yīng)：表現(xiàn)在抽液時(shí)發(fā)生頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細(xì)、四肢發(fā)涼，此時(shí)應(yīng)立即停止抽液，使患者平臥，%，密切觀察病情，注意血壓，防止休克。每次抽液量以不超過(guò)1000ml為宜，每周可抽2～3次，一般情況下，抽胸水后，沒(méi)有必要胸腔內(nèi)注入抗結(jié)核藥?！　。ǘ┛菇Y(jié)核治療　?。ㄈ┏橐褐委煛　。嚎蓽p輕中毒癥狀、減輕肺及心臟、血管的受壓而改善呼吸，使被壓迫的肺迅速?gòu)?fù)張?！　。ǘ╄b別診斷：須與其他原因所致胸腔積液相鑒別，如肺炎、腫瘤等，尤其是與惡性胸腔積液相鑒別?！　。盒匾篢淋巴細(xì)胞增高，且以CD4+（輔助淋巴細(xì)胞）為主，可達(dá)65%左右；胸液γ干擾素多大于200pg/ml。結(jié)核性胸膜炎胸水沉淀后作結(jié)核菌培養(yǎng)，陽(yáng)性率僅20%?！　。ㄈ┬厍环e液檢查　?。阂粤馨图?xì)胞為主的滲出液?！　。?）其它：液氣胸時(shí)有氣液平面；包裹性積液不隨體位改變而變動(dòng)，邊緣光滑飽滿，多局限于葉間或肺與膈之間。　?。?）中等量積液時(shí)，液體的陰影常自外上方向內(nèi)下方呈凹面向下的弧形曲線，曲線以下呈均勻的高密度影。　?。骸　。?）胸腔積液少于300ml時(shí)，一般無(wú)陽(yáng)性征象可見(jiàn)?！　　　∫曉\：患側(cè)胸廓飽滿；　　觸診：氣管向健側(cè)移位，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱；　　叩診：患側(cè)局部呈濁音；　　聽(tīng)診：呼吸音減弱或消失，積液區(qū)上方有時(shí)可聽(tīng)到支氣管呼吸音。　?。ㄈ┙Y(jié)核性滲出性胸膜炎：　?。盒厍粷B液不多，表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、胸痛，以胸痛和干咳明顯?！　。ǘ┙Y(jié)核性干性胸膜炎：　　：患側(cè)胸痛，多位于腋前線和腋中線的下方，為劇烈尖銳的刺痛，于深呼吸及咳嗽時(shí)加劇?！赫_答案』A　　多見(jiàn)于體弱、心肺慢性疾病患者院內(nèi)獲得性感染的是　　[答疑編號(hào)111080206：針對(duì)該題提問(wèn)]診斷首先考慮的是　　A、原發(fā)型肺結(jié)核　　B、浸潤(rùn)型肺結(jié)核　　C、血行播散型肺結(jié)核　　D、結(jié)核性滲出性胸膜炎　　E、慢性纖維空洞型肺結(jié)核　　[答疑編號(hào)111080204：針對(duì)該題提問(wèn)]『正確答案』D　　例4：女性，14歲。胸片示：右上肺大片密度不均陰影，有小空洞形成。干咳3個(gè)月伴不規(guī)則發(fā)熱，℃，無(wú)咯血及關(guān)節(jié)、肌肉痛，先后多次靜脈注射頭孢霉素仍未見(jiàn)效。『正確答案』A　　例2：不符合肺結(jié)核活動(dòng)期特點(diǎn)的是　　A、痰涂片找到抗酸桿菌　　B、X線胸片病灶擴(kuò)大　　C、病灶邊緣模糊　　D、空洞形成　　E、病灶密度高，邊界清楚　　[答疑編號(hào)111080202：針對(duì)該題提問(wèn)]　　：空洞型肺結(jié)核、結(jié)核球、結(jié)核性膿胸、支氣管胸膜漏、支氣管擴(kuò)張等。4）對(duì)出血部位明確，而無(wú)法控制的大咯血病人，可行支氣管動(dòng)脈造影進(jìn)行動(dòng)脈栓塞治療，經(jīng)上述處理仍大咯血而肺功能較好者，可行肺葉、段的切除術(shù)?！　?）止血藥物首選垂體后葉素，妊娠、高血壓、冠心病患者禁用。表現(xiàn)為：當(dāng)咯血病人突然咯血不暢或咯血停止，出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、煩躁不安，精神高度緊張，上腹部出現(xiàn)吸氣性凹陷。必要時(shí)，可加用小劑量非類固醇類退熱劑。　　3）全程間歇用藥?！　。?）用藥方式有三種類型：　　1）全程每日用藥?！　。?）強(qiáng)化治療階段：以3～4種藥物聯(lián)用8～12周，以達(dá)到盡快殺滅各種菌群保證治療成功的目的。　　以聯(lián)合及規(guī)律用藥最為重要，目的是減少或防止產(chǎn)生耐藥性?！　∵m量：嚴(yán)格遵照適當(dāng)?shù)乃幬飫┝坑盟帯！　∫?guī)律：嚴(yán)格遵照醫(yī)囑要求規(guī)律用藥，不漏服，不停藥，以避免耐藥性的產(chǎn)生?！　。?）癌性空洞: 偏心空洞?！　》慰斩葱圆∽儭　。?）肺膿腫：大量膿臭痰、空洞+液平?！　。?）結(jié)核： 變化不大?！　。?）是否患有肺結(jié)核。　?。?）輔助檢查: 影像學(xué)檢查、痰菌檢查等?！　∷?、診斷與鑒別診斷　　（一）診斷　　診斷方法：　?。?）結(jié)核病接觸史和結(jié)核病的高危因素?！　?）感染早期48周內(nèi)，變態(tài)反應(yīng)尚未建立?！　。ǎ┙Y(jié)果的意義　　（1）沒(méi)有結(jié)核菌感染?！　。ㄋ模┙Y(jié)核菌素試驗(yàn)　?。?）結(jié)果的意義　　（1）僅表示結(jié)核感染 ，并不一定患病?？捎弥苯油科?、集菌法、培養(yǎng)法或動(dòng)物接種法。X線檢查：呈現(xiàn)多樣性表現(xiàn)，一側(cè)或兩側(cè)有單個(gè)或多個(gè)厚壁空洞，周圍有廣泛的纖維條索及新舊不同的播散病灶，肺門上提，肺紋呈垂柳狀樣改變，常有胸膜粘連、增厚，氣管、縱隔向病側(cè)移位等?？斩吹男纬膳c　　纖維修補(bǔ)交替出現(xiàn)，病灶廣泛纖維化，肺組織破壞明顯，肺功能嚴(yán)重受損。干酪性肺炎 　?。?）結(jié)核球：干酪樣物質(zhì)脫水凝集成球狀，直徑不超過(guò)2cm稱結(jié)核球。右上肺浸潤(rùn)型肺結(jié)核 　?。?）干酪型肺炎：在機(jī)體免疫力極度低下，大量結(jié)核桿菌進(jìn)入肺部時(shí)，肺內(nèi)迅速形成大面積的滲出性病變并發(fā)生干酪壞死，稱之。病灶多位于鎖骨下或肺尖?！　〖毙匝胁ド⑿头谓Y(jié)核：常由于大量結(jié)核桿菌突然入血所致，X線胸片檢查：兩肺均勻散布的大小、密度均勻的粟粒狀陰影。肺部的結(jié)核性原發(fā)病灶、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)腫大，統(tǒng)稱為原發(fā)綜合征。　　原發(fā)綜合征：為結(jié)核菌初次感染在肺內(nèi)的病變，多見(jiàn)于兒童?！　。ǘw征：不明顯。較大血管或空洞壁上動(dòng)脈瘤破裂可引起大量咯血。　　呼吸系統(tǒng)癥狀　?。?）咳嗽、咳痰：是肺結(jié)核最常見(jiàn)的癥狀?！　。?）人體的免疫反應(yīng)：細(xì)胞免疫、體液免疫。　　結(jié)核病免疫和遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)　?。?）初感染：機(jī)體無(wú)免疫力，造成全身播散?！　。?）受到再感染而發(fā)病→外源性重染?！　。?）治療后活力減弱或喪失。　?。?）個(gè)人的免疫力?！　。?）空間含結(jié)核菌微滴的密度?！　∮绊憘魅拘缘囊蛩亍　。?）患者排出結(jié)核菌量的多少?！　。?）其它途徑：皮膚、泌尿生殖道。　　 ：　?。?）主要途徑：呼吸道飛沫傳染。最簡(jiǎn)便的滅菌方法是直接焚毀帶有病菌的容器?！赫_答案』C第八單元　肺結(jié)核一、結(jié)核菌感染和肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展　?。ㄒ唬┙Y(jié)核菌　　是好氧、無(wú)運(yùn)動(dòng)能力、緩慢生長(zhǎng)的桿菌，有分枝生長(zhǎng)的傾向，具有抗酸性，故又稱為抗酸桿菌。　　例1：干性支氣管擴(kuò)張是指　　、無(wú)咳嗽、咳痰，其發(fā)生部位引流不暢　　、無(wú)咳嗽、咳痰，其發(fā)生部位引流良好　　、但痰極少，其發(fā)生部位引流良好　　、大量膿血痰，其發(fā)生部位多位于下葉　　、干咳，其發(fā)生部位多位于右下基底段　　[答疑編號(hào)111070101：針對(duì)該題提問(wèn)]　　（二）手術(shù)治療　　可根據(jù)病變范圍作肺段或肺葉切除術(shù)，但在手術(shù)前必須十分明確出血的部位?！　。?）纖維支氣管鏡：吸痰、生理鹽水沖洗稀釋痰液、局部注入抗生素?！　。ㄒ唬﹥?nèi)科治療　　　?。?）祛痰藥及支氣管舒張藥：稀釋膿痰和促進(jìn)排痰?！　??！　。ǘ╄b別診斷 　　?！　　！　。ǘ├w維支氣管鏡檢查：可發(fā)現(xiàn)出血部位，查明支氣管有無(wú)腫瘤、異物等，有助于明確診斷。病變典型時(shí)，可有蜂窩狀或卷發(fā)狀陰影。　?。ㄖ海?；發(fā)紺?！　。ǘw征　　。　?。簽楸静〕Ｒ?jiàn)癥狀，呈間歇性，咯血量多少不定，多者咯血達(dá)數(shù)百毫升，部分病人平時(shí)可無(wú)咳嗽，唯一癥狀為反復(fù)咯血，即所謂“干性支氣管擴(kuò)張癥”，常繼發(fā)于肺結(jié)核病所致的上葉病變?！　　　《?、臨床表現(xiàn)　　（一）癥狀　　　　?。好咳仗盗靠啥噙_(dá)數(shù)百毫升，多呈膿性，靜置后可分三層?！　。ㄈ┤硇约膊。骸　】赡芘c機(jī)體免疫功能失調(diào)有關(guān)，如：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、人類免疫缺陷病毒感染等。感染可引起阻塞，阻塞又可導(dǎo)致感染，互相影響，促使支氣管擴(kuò)張發(fā)生和發(fā)展。為明確診斷最有意義的檢查方法為　　A、纖維支氣管鏡檢查　　B、痰細(xì)菌培養(yǎng)　　C、結(jié)核菌素試驗(yàn)　　D、肺功能測(cè)定　　E、血清癌胚抗原測(cè)定　　[答疑編號(hào)111060101：針對(duì)該題提問(wèn)]慢性咳嗽10年，近半月來(lái)出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，持續(xù)痰中帶血。　?。ㄎ澹┥锓磻?yīng)調(diào)節(jié)劑：為小細(xì)胞肺癌提供了一種新的治療手段，小劑量干擾素間斷應(yīng)用，減少患者對(duì)放療、化療的反應(yīng)?！　。ㄈ┓派渲委煟簩?duì)小細(xì)胞肺癌效果較好，其次為鱗癌和腺癌，其放射劑量以腺癌最大，小細(xì)胞癌最小?！　∷?、治療　?。ㄒ唬┦中g(shù)治療：非小細(xì)胞肺癌，早期患者以手術(shù)治療為主。肺X線：呈均勻的大片炎性陰影，中有薄壁空洞及液平?！　》文撃[　　癌性空洞繼發(fā)感染，應(yīng)與原發(fā)性肺膿腫相鑒別。　　肺炎　　約1／4的肺癌早期以肺炎形式出現(xiàn)，應(yīng)與一般肺炎相鑒別?！　。?）粟粒性肺結(jié)核：應(yīng)與彌漫性細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌相鑒別。結(jié)核菌素試驗(yàn)常呈陽(yáng)性，抗結(jié)核藥物治療有效；肺癌多見(jiàn)于中年以上成人，發(fā)展快，呼吸道癥狀比較明顯。多位于肺上葉尖后段和下葉背段，病灶邊界清楚，密度高，有時(shí)含鈣化點(diǎn)，周圍有纖維結(jié)節(jié)狀病灶，常多年不變?！　。ǘ╄b別診斷　　肺結(jié)核：多見(jiàn)于年輕患者，有結(jié)核中毒癥狀?！　。?）經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查：對(duì)于周圍型肺癌獲取組織學(xué)診斷的陽(yáng)性率可達(dá)90%以上，方法簡(jiǎn)單?！　。?）痰細(xì)胞學(xué)檢查：肺癌表面脫落的癌細(xì)胞可隨痰咳出，找到癌細(xì)胞可明確診斷，準(zhǔn)確率可達(dá)80%以上；特別是伴有血痰的病例，痰中找到癌細(xì)胞的機(jī)會(huì)更多?！　∠嚓P(guān)檢查　?。?）影像學(xué)檢查：　　1）胸部X線檢查：是發(fā)現(xiàn)腫瘤最重要的方法之一。　?。?）原結(jié)核病灶穩(wěn)定，其他部