【文章內(nèi)容簡介】 、病歷、化驗、影像檢查報告的頁數(shù)）。 申請復印者需按規(guī)定交納復印費用。復印（復制）病歷資料經(jīng)申請人核對后加蓋北京美迪中醫(yī)皮膚病醫(yī)院病歷復印章，申請復印者在登記上簽字后領(lǐng)取。1復印后原始病歷應立即返還病案室（或病房）。十、查對制度（一）、護理查對制度在進行各種護理操作時要嚴格執(zhí)行“三查八對”制度：三查：治療、操作、發(fā)藥前查；治療、操作、發(fā)藥時查，治療、操作、發(fā)藥后查。八對：床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期。醫(yī)囑查對制度（1）處理醫(yī)囑時必須認真查對，有疑問或書寫不清楚的醫(yī)囑必須問清楚后方可執(zhí)行。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時須認真核對，執(zhí)行人在醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間及簽全名，夜間臨時醫(yī)囑須與值班醫(yī)生核對后執(zhí)行。（3）當日醫(yī)囑處理完畢后，必須有兩名以上護士進行核對。（4）每日主班護士負責核對前日大夜班護士所處理過的醫(yī)囑內(nèi)容，并做好登記。小夜班護士負責查對白班護士處理的醫(yī)囑，大夜班護士負責查對小夜班護士處理的醫(yī)囑，并做好登記。（5）護士長定期參加醫(yī)囑大核對，核對結(jié)果記錄在專用登記本上。（6）一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救及手術(shù)過程中需執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應立即與醫(yī)生核對復述一遍，得到醫(yī)生確認后方可執(zhí)行，并立即記錄。用后的空安瓿等暫時保留，便于核查。發(fā)藥、注射、輸液查對制度（1）嚴格執(zhí)行 “三查八對”制度。（2）備藥前要檢查藥品的名稱、有無變質(zhì)、針劑有無裂痕、瓶口有無松動、裂縫、藥液有無混濁、過期、有效期和批號等，如不符合或標記不清不得使用。（3）給藥前注意詢問病人有無過敏史，多種藥物同時使用，要注意配伍禁忌。（4）清點藥品和使用藥品時，應檢查藥品質(zhì)量、標簽、失效日期和批號，如不符合要求不得使用。（5）病人有疑義時，要再次認真核對，確認無誤后方可執(zhí)行。（6）使用毒、麻、限、精神、劇藥物時，要經(jīng)反復核對，用后保留安瓿，做好各項登記。（7）使用已開封的無菌液體時，應檢查開瓶日期和時間。超過有效期不得使用。（8）用藥后注意觀察有無藥物反應發(fā)生。手術(shù)查對制度（1）病房或急診護士為患者手術(shù)前準備時應核對床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位與劃線部位是否相符。（2）手術(shù)室護士接患者時，應再次核對科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位與劃線部位是否相符，禁食情況，術(shù)前用藥情況，藥物過敏試驗結(jié)果，X片和病歷。（3）檢查無菌包內(nèi)的滅菌指示卡是否達標，并將其粘貼在手術(shù)護理記錄單的背面。（4）胸腹腔或深部組織的手術(shù)，手術(shù)開始前，器械護士與巡回護士共同清點紗墊、紗布、縫針、器械等數(shù)目，關(guān)閉胸腹腔之前再次清點，關(guān)閉胸腹腔之后第三次清點，患者出手術(shù)室之前，第四次清點并做好記錄。（5）妥善保管手術(shù)標本，及時登記并核對科別、姓名、部位和標本名稱。送往病理科的標本，與病理科認真核對并做好登記。供應室查對制度（1）每日清點科內(nèi)無菌物品基數(shù)，檢查無菌物品滅菌日期，保證各種無菌物品均在有效期內(nèi)。（2）回收待消毒物品時，要查對數(shù)量、性質(zhì)及清潔處理，要查情況，收送雙方在登記本上簽字。（3）準備待消毒物品時對品名、數(shù)量、性質(zhì)及清潔度。（4）物品滅菌結(jié)束后，檢查消毒效果。（5）發(fā)放無菌物品時要查對名稱、滅菌標記和消毒日期。收送雙方在登記本上簽字。（二）、醫(yī)療查對制度臨床科室（1）開醫(yī)囑、處方時應對病人姓名、性別、年齡、床號、住院號（或門診號）進行查對；（2）檢查、治療時要應查對病人姓名、性別、年齡、床號、（或門診號），特別是男科、體檢要查對男性婚否或有否性生活史；（3）麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師術(shù)前應查對病人姓名、性別、年齡、床號、住院號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位。醫(yī)技科室（1）藥劑科①配方時應查對處方內(nèi)容、藥物包裝、配伍禁忌；②發(fā)藥時應查對藥物名稱、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符，查對姓名、性別、年齡等，避免發(fā)錯。（2）檢驗科①采集標本時，查對科別、床號、姓名檢驗項目；②收集標本時，查對科別、床號、姓名、性別、標本數(shù)量和質(zhì)量；③檢驗時查對試劑、項目、結(jié)果雙查雙簽，一人工作時重復查對一次；④發(fā)報告時查對科別、姓名、性別、檢驗項目。（3）放射科①投照時查對科別、姓名、性別、年齡、部位、片號；②診斷時查對科別、姓名、性別、年齡、部位、片號及臨床診斷。③發(fā)報告時查對科別、姓名、性別、年齡、部位、片號。（4）B超室①檢查時查對科別、姓名、性別、年齡、婚否或有否性生活史、檢查部位。②診斷時查對科別、姓名、性別、年齡、部位、臨床診斷。③發(fā)報告時查對科別、姓名、性別、年齡、部位。（5）病理科①收集標本時查對科別、姓名、性別、年齡、標本、固定液。②制片時查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。③診斷時查對編號、標本種類、臨床診斷。④發(fā)報告時查對科別、姓名、性別、年齡、標本種類、病理診斷。十一、分級護理制度（一）、特級護理：病情危重，隨時需要進行搶救的病人。各種復雜或新開展的大手術(shù)術(shù)后的病人。嚴重外傷和大面積燒傷的病人。臨床護理標準：根據(jù)醫(yī)囑由監(jiān)護護士或特護人員專人護理。嚴密觀察病情變化，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管路的通暢，準確記錄24小時出入量。制定護理計劃或護理重點，認真、詳細、據(jù)實填寫危重患者記錄單。為患者做好生活護理，做到“六潔”、“四無”，即臉、頭發(fā)、手足、皮膚、會陰、床單位清潔，無褥瘡、墜床、燙傷、交叉感染的發(fā)生。備齊搶救藥品和器材，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，用物按規(guī)定時間更換。 （二）、一級護理重癥患者，各種手術(shù)后需嚴格臥床休息或有意識障礙的病人。生活不能完全自理，且隨時有發(fā)生意外的可能者。病情相對穩(wěn)定，生活不能自理者。臨床護理標準：每15－30分鐘巡視一次病房，密切觀察病情變化，觀察特殊治療或特殊用藥后的反應。根據(jù)醫(yī)囑及護理常規(guī)執(zhí)行各項治療性操作。按要求完成基礎(chǔ)護理、?？谱o理，必要時制定護理計劃。掌握患者病情、診斷、治療、護理、陽性體征、異常化驗檢查結(jié)果，以及患者的情緒。滿足患者的基本生活需要，做到“六潔”、“四無”。對患者的客觀情況及各項護理措施及效果進行認真記錄。根據(jù)患者需要做好健康宣教。（三）、二級護理 因年老體弱需攙扶下地活動，需協(xié)助完成各項生活護理者。疾病恢復期，允許活動，有部分生活自理能力者；臨床護理標準： 1－2小時巡視一次病房，觀察和掌握患者病情，有變化時隨時記錄。了解主要的化驗和檢查結(jié)果。按常規(guī)監(jiān)測患者的生命體征變化。協(xié)助患者進行生活護理，督促、檢查、指導患者做到“六潔”。做好健康宣教和康復指導。（四）、三級護理 病情穩(wěn)定的恢復期患者。生活能完全自理者或擇期手術(shù)患者。 臨床護理標準： 每3－4小時巡視一次病房， 按常規(guī)監(jiān)測患者的生命體征變化。督促、檢查患者做到“六潔”。 病情有變化隨時記錄。做好健康指導。（五）、分級護理質(zhì)量標準病情觀察（1）按護理常規(guī)要求，對患者進行有針對性和特異性的觀察。（2）根據(jù)護理級別要求，嚴密監(jiān)測患者生命體征。（3）認真、據(jù)實記錄護理記錄單。（4）根據(jù)醫(yī)囑準確留取各項標本?；A(chǔ)護理（1）準確實施各項護理措施。（2）保持患者頭、面部、口腔、指甲清潔，無異味、無污垢。（3）保持患者全身皮膚、會陰清潔，無不可抗拒的情況下做到無壓傷。（4）新入院患者24小時內(nèi)完成個人衛(wèi)生。病房環(huán)境及床單位（1）病房干凈、清潔、整齊，物品按需放置。（2）每周更換被服，如有污跡隨時更換。（3）床頭柜桌面整潔，物品擺放有序。十二、病人安全管理制度為進一步加強護理安全管理，提高護理質(zhì)量，杜絕減少護理缺陷，提出以下預案：進一步加強護理安全體系建設(shè):實行責任護士—護士長—護理部主任負責制，各級指控人員職責明確，一級對一級負責，并實行問責制和責任追究制。落實完善護理安全規(guī)劃，做到有章可循。各級護理人員在診療護理活動中，必須嚴格遵守護理法律法規(guī)、部門規(guī)章和診療規(guī)范，遵守職業(yè)道德規(guī)范。（1）、強化崗位管理，明確崗位職責。（2）、嚴格交接班制度，尤其急危重癥做好床頭交班。嚴密觀察病情變化，做好護理記錄。（3）、健全護理管理制度，尤其毒、麻、精神、藥品及搶救物品的管理，時刻保持性能良好。（4）、做好消毒隔離，進一步完善控制院內(nèi)感染。（5）、對護理缺陷嚴格執(zhí)行登記報告制度，輕中度缺陷24小時內(nèi)報科主任、護理部。重度缺陷及時上報科主任，護理部、分管院長。24小時內(nèi)有書面材料上報有關(guān)部門.繼續(xù)加強安全教育，防范差錯隱患，每月進行一次護理安全教育并做好記錄，各科室根據(jù)本科特點，制定護理缺陷防范和處置預案。強化職業(yè)道德，改善服務態(tài)度，培育醫(yī)院精神，確立愛醫(yī)院、愛崗位、愛病人觀念。開展溫馨護理活動，提高服務意識，樹立良好的護士形象。以上預案，各護理單元要認真執(zhí)行，護理部將定期進行護理安全檢查，督促落實，并對違規(guī)者進行相應處罰。十三、重大手術(shù)報告、審批制度手術(shù)報告和審批程序：即手術(shù)醫(yī)師將患者可選擇的手術(shù)治療方案、手術(shù)治療的必要性及手術(shù)風險等情況，向患方告知，經(jīng)全科會診討論手術(shù)風險及并發(fā)癥，同意手術(shù)，患方接受手術(shù)并由科主任簽字，填寫《重要手術(shù)審批單》，上報醫(yī)務部。我院界定的重大手術(shù)為：（1）、邀請院外專家參加的手術(shù)。（2）、預知預后不良或危險性很大的整形美容手術(shù)。（3）、可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù)。（4）、外賓、港、澳、臺、知名人士的手術(shù)。（5）、大型破壞性手術(shù)（6）、可能導致毀容或致殘的手術(shù)。 醫(yī)務部工作人員首先查閱《重要手術(shù)審批單》，包括病情介紹是否完整、術(shù)前檢查的結(jié)果是否齊全、術(shù)前診斷、手術(shù)適應癥、科室會診情況、科室主任審批情況。審批后一式兩份，存于病歷一份，醫(yī)務部備案一份。全員有關(guān)手術(shù)科室必須遵照本重大手術(shù)審批制度執(zhí)行。十四、新技術(shù)新業(yè)務準入管理制度為確保新技術(shù)、新業(yè)務開展,滿足醫(yī)院發(fā)展的要求,提高醫(yī)療水平,早期識別在新技術(shù)、新業(yè)務開展過程中可能出現(xiàn)的問題,規(guī)避醫(yī)療風險,特制定新技術(shù)、新業(yè)務準入制度。新技術(shù)、新業(yè)務的范圍（1）、凡是近年來在在國內(nèi)外醫(yī)學領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項目 ( 即通過新手段取得的新成果 ),本學科領(lǐng)域中尚屬首創(chuàng),醫(yī)院擬在學科領(lǐng)域內(nèi)開展的技術(shù)、業(yè)務項目。（2）、在學科領(lǐng)域內(nèi)已開展的新技術(shù)、新業(yè)務 , 在本院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護理新手段。醫(yī)院積極倡導并支持衛(wèi)生技術(shù)人員開展新技術(shù)新項目，促進醫(yī)院發(fā)展，為社會提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，不斷提高社會效益和經(jīng)濟效益。開展新技術(shù)、新業(yè)務只適用于實際操作者為本院職工,其最終目的是將新技術(shù)、新業(yè)務在院內(nèi)全面落實。外院專家僅可介入開發(fā)過程早期的傳、幫、代工作 ,新技術(shù)業(yè)務的最終推廣實施必須由本院人員完成。擬開展新技術(shù)、新業(yè)務的科室在完成初期的調(diào)研、評估及開發(fā)策劃工作后, 應制定詳細的可行性工作報告，應包括如下內(nèi)容：（1）、新技術(shù)、新業(yè)務的特點、復雜程度、在同行業(yè)中的發(fā)展狀況及本科室具備的人員設(shè)備情況。（2）、根據(jù)基本情況明確劃分開展過程中的各個階段以及各階段預期實現(xiàn)的目標,應從人員的技能水平、學科建設(shè)、經(jīng)濟效益、等方面加以論述。（3）、應規(guī)定在該技術(shù)、業(yè)務項目中各個部門及人員在各階段的職責和權(quán)限。（4）、為使新技術(shù)、新業(yè)務在實施過程中有效銜接,信息得到及時、準確的交流。對開發(fā)過程中所涉及的相關(guān)部門及科室的配合要求予以闡明。（5）、對潛在風險的評估及相應的應急預案、知情同意文件等?？剖蚁蜥t(yī)務部領(lǐng)取《新技術(shù)、新業(yè)務申請表》,按要求逐項填寫, 并將可行性工作報告附于表后一并提交醫(yī)務部。醫(yī)務部對申請表進行初審 , 基本確認后提交專家學術(shù)委員會進行專題論證 ,超過半數(shù)以上專家的同意予以通過。對評審中專家提出的建議 ,科室應制定整改措施予以整改 ,在規(guī)定期限內(nèi)完成，并通過專家驗證予以確認。醫(yī)務部對所有形成文件進行匯總 , 報院長審批后即可實施。在應用新技術(shù)新項目過程中主要負責人應認真負責，及時總結(jié)經(jīng)驗和不足，保證新技術(shù)新項目按時順利完成。如發(fā)現(xiàn)存在嚴重問題或副作用，應及時中止，并報告醫(yī)務部。凡形成的文件 ,包括可行性報告、《新技術(shù)、新業(yè)務申請表》、專家學術(shù)委員會評審會議記錄、專家評審書面材料、整改措施的實施驗證材料等均在醫(yī)務部備案。1未經(jīng)批準嚴禁私自開展新技術(shù)、新項目，嚴禁利用醫(yī)院的設(shè)備、試劑、藥品進行未經(jīng)批準的科研項目，由此引起的醫(yī)療糾紛及損失由責任人承擔，并給予處罰。十五、病歷書寫制度門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用蘭色或黑色油水的圓珠筆書寫，住院病歷書寫應當使用蘭黑墨水、碳素墨水。病歷書寫應客觀、真實、準確、及時、完整。應使用中文和醫(yī)學術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。病歷書寫應字跡清晰、表述準確、語言通順。書寫過程中出現(xiàn)錯字，應當用雙線劃在錯字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。對須取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應由患者本人或其法定代理人等簽署知情同意書。上級醫(yī)務人員有審查、修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。病歷內(nèi)容應按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽全名。中醫(yī)病歷應嚴格按《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫。中醫(yī)病歷書寫應體現(xiàn)望、聞、問、切之檢查結(jié)果，應有神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等描述，診斷依據(jù)應包括中醫(yī)辯病、辯證依據(jù)，治療計劃中應體現(xiàn)中醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護等。其余同西醫(yī)病歷書寫要求。中醫(yī)科工作制度在院長領(lǐng)導下實行科主任負責制，科主任全面負責科內(nèi)的醫(yī)療護理和行政管理工作，根