【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 參照歐洲人類(lèi)生殖協(xié)會(huì)（ESHRE）和美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（ASRM）于2003年在鹿特丹聯(lián)合發(fā)起PCOS研討會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)：（1）排卵少或不排卵；（2）臨床或生化高雄激素表現(xiàn)；（3）超聲顯象卵巢體積10ml，可見(jiàn)≥12個(gè)直徑2～9mm的卵泡；除外先天性腎上腺皮質(zhì)增殖癥、柯興綜合征、卵巢或腎上腺腫瘤。具備上列3項(xiàng)中2項(xiàng)即可成立。（二） 證候診斷 1．脾虛痰濕證：婚久不孕，形體肥胖，經(jīng)行后期，甚則閉經(jīng)。帶下量多，色白質(zhì)粘無(wú)臭。頭暈心悸，胸悶泛惡，面目虛浮或晄白。舌淡胖有齒痕，苔白膩，脈沉滑。2．腎虛肝郁證：婚久不孕，月經(jīng)后期量少甚至閉經(jīng)，多毛，痤瘡。頭昏、腰酸、郁郁寡歡，帶下量少或無(wú)、陰道干澀疼痛、乳房脹痛、心煩、或少量溢乳，經(jīng)行腹痛。舌暗紅、苔白，脈細(xì)弦。3．腎虛血瘀證：婚久不孕，月經(jīng)稀少、漸至閉經(jīng)，多毛，面部痤瘡。伴腰酸腿軟、頭暈耳鳴、性欲淡漠、帶下量少或無(wú)、陰道干澀疼痛、口干、心煩、便秘、肌膚甲錯(cuò)。舌質(zhì)黯紅或紫暗，舌邊有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈沉細(xì)。4．痰瘀互結(jié)證：婚久不孕，月經(jīng)失調(diào)，肥胖、多毛、痤瘡。伴帶下量多色白質(zhì)清晰，或胸脅滿悶，或嘔惡痰多，或神疲嗜睡，頭暈?zāi)垦?，怕冷或腹冷，伴?jīng)行小腹脹痛拒按，塊下痛減，甚者經(jīng)閉不行，多毛、痤瘡。舌黯紅舌邊有瘀點(diǎn)，脈弦細(xì)。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥1．脾虛痰濕證治法：健脾化痰，理氣調(diào)經(jīng)。推薦方藥：（1）常用方：蒼附導(dǎo)痰湯《葉氏女科》加減。茯苓、香附、枳殼、蒼術(shù)、仙靈脾、黃連、丹參等。（2）中藥調(diào)經(jīng)助孕月經(jīng)期至經(jīng)后2周：毓麟珠《景岳全書(shū)》加減。黨參、白術(shù)、茯苓、芍藥、川芎、菟絲子、杜仲等。排卵后或月經(jīng)前2周：調(diào)肝湯《傅青主女科》加減。山藥、阿膠、當(dāng)歸、白芍、山萸肉、巴戟天、丹參、茯苓等。中成藥：調(diào)經(jīng)促孕丸、溫經(jīng)丸等。2．腎虛肝郁證 治法：補(bǔ)腎疏肝，理氣調(diào)經(jīng)。推薦方藥：（1）常用方：百靈調(diào)肝湯《百靈婦科》加減。當(dāng)歸、瓜蔞、 赤芍、 川楝子、牛膝、通草、皂刺、青皮等。（2）中藥調(diào)經(jīng)助孕月經(jīng)期至經(jīng)后2周：左歸丸《景岳全書(shū)》加減。熟地、山藥、山萸肉、枸杞子、當(dāng)歸、菟絲子、白芍、甘草等。排卵后或月經(jīng)前2周：開(kāi)郁種玉湯加減《傅青主女科》加減。白芍、香附、當(dāng)歸、白術(shù)、丹皮、茯苓、花粉等。中成藥：調(diào)經(jīng)種子丸、安坤贊腎丸等。3．腎虛血瘀證治法：補(bǔ)腎活血，調(diào)經(jīng)助孕。推薦方藥：（1）常用方：補(bǔ)腎活血湯加減。熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、丹參、紅花、生山楂等。（2）中藥調(diào)經(jīng)助孕月經(jīng)期至經(jīng)后2周：養(yǎng)精種玉湯《傅青主女科》加減。熟地、當(dāng)歸、白芍、山萸肉、續(xù)斷、阿膠等。排卵后或月經(jīng)前2周：溫胞飲《傅青主女科》加減。巴戟天、菟絲子、肉桂、杜仲、白術(shù)、山藥、山萸肉、甘草等。中成藥：暖宮孕子丸、女金丸等。4．痰瘀互結(jié)證治法：化痰祛瘀，調(diào)經(jīng)助孕。推薦方藥：（1）常用方：芎歸二陳湯《丹溪心法》加減。陳皮、半夏、茯苓、甘草、川芎、當(dāng)歸、巴戟天、杜仲、丹參、生山楂等。（2）中藥調(diào)經(jīng)助孕月經(jīng)期至經(jīng)后2周：育陰湯《百靈婦科》加減。熟地、山藥、續(xù)斷、桑寄生、山茱萸、海螵蛸、龜板、牡蠣、白芍、阿膠等。排卵后或月經(jīng)前2周：開(kāi)郁種玉湯《傅青主女科》加減。當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、天花粉、丹皮、香附等。中成藥：大黃蟅蟲(chóng)丸、啟宮丸等。（二）針刺治療1．脾虛痰濕證針灸選穴：足三里、三陰交、豐隆、脾俞、中極。用法：選用低頻電針，于月經(jīng)的第1116天，每天針刺1次，留針30分鐘，5天為一個(gè)療程，連用6個(gè)療程。2．腎虛肝郁證針灸選穴：關(guān)元、三陰交、太沖、腎俞、地機(jī)。用法：選用低頻電針，于月經(jīng)的第1116天，每天針刺1次，留針30分鐘，5天為一個(gè)療程，連用6個(gè)療程。3．腎虛血瘀證針灸選穴：關(guān)元、中極、三陰交、太溪、血海。用法：選用低頻電針，于月經(jīng)的第1116天，每天針刺1次，留針30分鐘，5天為一個(gè)療程，連用6療程。4．痰瘀互結(jié)證針灸選穴：關(guān)元、足三里、豐隆、照海、太溪。用法：選用低頻電針，于月經(jīng)的第1116天，每天針刺1次，留針30分鐘，5天為一個(gè)療程，連用6個(gè)療程。（三）運(yùn)動(dòng)療法：有氧運(yùn)動(dòng)（慢跑、游泳、騎自行車(chē)、打太極拳等），每次時(shí)間持續(xù)30～60分鐘，每周5次以上。（四）飲食控制：采用低熱量飲食療法，熱量的攝入每天限制在2500～5000J（600～1200大卡）之間，蛋白質(zhì)占25%，糖類(lèi)20%，脂肪占20%。（五）適時(shí)指導(dǎo)性生活。（六）其它療法：腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)：月經(jīng)干凈第3～7天接受腹腔鏡手術(shù)，采用單極電凝針，單極電流為30w，穿透卵巢8～10個(gè)孔，深度3～5mm，電凝時(shí)間3～5s。術(shù)畢卵巢表面予以透明質(zhì)酸鈉預(yù)防粘連。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）顯效：恢復(fù)正常月經(jīng)周期，正常排卵并受孕，體重下降5％。（2）有效：月經(jīng)周期基本正常，排卵但無(wú)規(guī)律，沒(méi)有受孕，體重有所下降。（3）無(wú)效：無(wú)正常的月經(jīng)周期，無(wú)排卵沒(méi)有受孕，體重?zé)o改變。（二）評(píng)價(jià)方法 根據(jù)患者進(jìn)入路徑的不同時(shí)間對(duì)中醫(yī)癥候和客觀指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。不孕?。ㄝ斅压苎仔圆辉校┲嗅t(yī)診療方案（試行）一、診斷（一）疾病診斷1．中醫(yī)診斷：參照《中醫(yī)婦科學(xué)》（羅頌平主編，高等教育出版社，2008年）。（1）育齡婦女結(jié)婚1年，夫婦同居，配偶生殖功能正常，未避孕而未能受孕者，或曾經(jīng)受孕而1年未避孕而未懷孕者。前者稱(chēng)全不產(chǎn)，后者稱(chēng)斷續(xù)。（2）排除生殖系統(tǒng)先天性生理缺陷和畸形。2．西醫(yī)診斷：參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著《臨床診療指南婦產(chǎn)科分冊(cè)》（人民衛(wèi)生出版社2007年出版）。（1）子宮輸卵管造影證實(shí)輸卵管不通暢、阻塞或積水。（2）腹腔鏡檢查下做輸卵管通液，證實(shí)輸卵管不通暢或不通，并且盆腔內(nèi)粘連。以上2項(xiàng)中有1項(xiàng)符合可以診斷。（二）證候診斷1．濕熱瘀結(jié)證：婚后1年未避孕未孕，下腹脹痛后刺痛，痛處固定，腰骶脹痛，帶下量多，色黃味臭。神疲乏力，經(jīng)期腹痛加重，月經(jīng)量多或伴經(jīng)期延長(zhǎng)，或見(jiàn)陰道不規(guī)則出血，小便黃，大便干燥或溏而不爽。舌質(zhì)紅或暗紅，或見(jiàn)邊尖瘀點(diǎn)或瘀斑，苔黃膩或白膩，脈弦滑或弦澀。2．寒濕凝滯證：婚后1年未避孕未孕，下腹脹痛有冷感；腰骶脹痛或冷痛不適；帶下量多，色白質(zhì)稀。 形寒肢冷，經(jīng)期腹痛加重，或見(jiàn)月經(jīng)延后，量少，色紫暗。舌質(zhì)淡暗，苔白厚或滑膩，脈沉弦或弦緊。 3．氣滯血瘀證：婚后1年未避孕未孕，下腹脹痛或刺痛，痛處固定；腰骶脹痛；經(jīng)行腹痛加重。月經(jīng)量多少不一，經(jīng)色暗紅，夾血塊，胸脅或乳房脹痛，帶下量多或白或黃。舌質(zhì)暗紅，或見(jiàn)瘀點(diǎn)或瘀斑，脈弦或弦澀。4．腎虛肝郁證：婚后1年未避孕未孕，下腹墜脹疼痛；腰脊酸痛；膝軟乏力；白帶量多。情志抑郁；胸脅脹痛或乳房脹痛；喜嘆息；頭暈耳鳴。舌黯，脈弦細(xì)或沉弦。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥1．寒濕凝滯證治法：溫經(jīng)散寒，化瘀通絡(luò)。推薦方藥：《醫(yī)林改錯(cuò)》少腹逐瘀湯加減。小茴香、干姜、元胡索、沒(méi)藥、當(dāng)歸、川芎、肉桂、赤芍、蒲黃、五靈脂等。中成藥：桂枝茯苓丸等2．濕熱瘀結(jié)證 治法：清熱利濕，化瘀通絡(luò)。推薦方藥：《朱南孫婦科臨床秘驗(yàn)》蒲丁藤醬消炎湯加減。蒲公英、紅藤、敗醬草、地丁、蚤休、生蒲黃、丹參、赤芍、川楝子、制香附、柴胡、延胡索、青皮、留行子、劉寄奴等。中成藥：婦科千金片、花紅片等。3．氣滯血瘀證治法：行氣活血，化瘀止痛。推薦方藥：《醫(yī)林改錯(cuò)》膈下逐瘀湯加減。五靈脂、當(dāng)歸、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、烏藥、玄胡索、甘草、香附、紅花、枳殼等。中成藥：血府逐瘀丸等。4．腎虛肝郁證治法：補(bǔ)腎活血，行氣止痛。 推薦方藥：《傅青主女科》調(diào)肝湯加減。巴戟、山萸肉、當(dāng)歸、白芍、阿膠、山藥、甘草等。中成藥：婦科再造丸。（二）外治法1．直腸給藥：中醫(yī)灌腸推薦方藥：紅花、黃柏、敗醬草、丹參、赤芍、當(dāng)歸、川芎、三棱、莪術(shù)、皂刺、甲珠。隨癥加減。上藥水煎取汁（多少毫升），適宜溫度（溫度多少），保留灌腸。可選用結(jié)腸透析機(jī)或電腦大腸灌注儀灌腸。2．中藥外敷：中藥封包外敷下腹部。推薦方藥：敗醬草、皂刺、當(dāng)歸、丹參、元胡、莪術(shù)、川芎、赤芍等。隨證加減。3．輸卵管通液：月經(jīng)干凈后3～7天，選擇中藥制劑如丹參注射液、魚(yú)腥草注射液等。（三）其他療法：根據(jù)病情和證型，選擇應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備如盆腔治療儀、微波治療儀等。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1．治愈：輸卵管通暢，1年內(nèi)妊娠，癥狀、體征完全消失。2．好轉(zhuǎn)：輸卵管通暢，1 年內(nèi)未受孕，癥狀、體征緩解。3．未愈：輸卵管通暢無(wú)改善，1 年內(nèi)未受孕，癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無(wú)變化或加重。（二）評(píng)價(jià)方法1．近期評(píng)價(jià)方法：在患者進(jìn)入路徑的不同時(shí)間對(duì)臨床癥狀和客觀指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。2．遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)方法：通過(guò)隨訪，觀察患者1年內(nèi)的受孕情況。異位妊娠?。ㄝ斅压苋焉铮┪雌茡p期中醫(yī)中醫(yī)診療方案（試行）一、診斷（一）疾病診斷1．中醫(yī)診斷：參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》、全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科產(chǎn)學(xué)》（羅頌平主編，高等教育出版社，2008年）、全國(guó)高等中醫(yī)藥院校研究生規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科臨床研究》（肖承悰主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年）。2．西醫(yī)診斷：參照全國(guó)高等院校教材《婦產(chǎn)科學(xué)》（豐有吉、沈鏗主編，人民衛(wèi)生出版社，2006年）。（1）病史：多有停經(jīng)史。（2）癥狀：或有下腹疼痛，或有不規(guī)則陰道流血。（3）婦科檢查：子宮略大，一側(cè)附件區(qū)或可觸及包塊，有壓痛。（4）βHCG陽(yáng)性，或曾經(jīng)陽(yáng)性現(xiàn)轉(zhuǎn)為陰性。（5）盆腔B超：宮內(nèi)未見(jiàn)孕囊，宮旁出現(xiàn)輪廓不清的液性或混合性回聲區(qū)，或該區(qū)查有胚芽或原始心管搏動(dòng)，或腹腔內(nèi)存在無(wú)回聲暗區(qū)或子宮直腸窩有積液。（6）或伴有腹腔移動(dòng)性濁音，或伴有休克。（7）或診斷性刮宮及病理檢查未見(jiàn)妊娠組織。（二）疾病分期和證候診斷1．辨病分期要點(diǎn)：未破損期（輸卵管妊娠未發(fā)生破裂、流產(chǎn)）：① 多有停經(jīng)史，無(wú)明顯下腹疼痛，或伴有陰道不規(guī)則流血。② 婦科檢查，子宮略大，一側(cè)附件區(qū)或可觸及包塊。③ βHCG陽(yáng)性，或曾經(jīng)陽(yáng)性現(xiàn)轉(zhuǎn)為陰性。④ 盆腔B超：宮內(nèi)未見(jiàn)孕囊，宮旁出現(xiàn)輪廓不清的液性或混合性回聲區(qū)，或該區(qū)查有胚芽或原始心管搏動(dòng)。2．辨證分型要點(diǎn)：未破損期：辨證分為兩證。①胎元阻絡(luò)證：或有不規(guī)則陰道流血或下腹隱痛，舌暗苔薄，脈弦滑。②胎瘀阻滯證：（因病例較少，不進(jìn)入臨床路徑）胎元（包括胚胎和滋養(yǎng)細(xì)胞活性）已死亡，但未發(fā)生輸卵管破裂或流產(chǎn)，腹痛減輕或消失，可有小腹墜脹不適，婦檢或可觸及局限性包塊。βHCG曾經(jīng)陽(yáng)性現(xiàn)轉(zhuǎn)為陰性。舌質(zhì)暗，脈弦細(xì)澀。二、治療方案表1 輸卵管妊娠的病情影響因子評(píng)分模型1分2分3分妊娠周數(shù)≤6周＞6周～8周＞8周腹痛無(wú)隱痛劇痛βHCG＜1000IU/L1000～3000IU/L＞3000IU/L（B超）盆腔內(nèi)出血量最大徑＜3 cm3～6cm＞6cm（B超）輸卵管妊娠包塊最大徑＜3 cm3～5cm＞5cm 總積分 根據(jù)患者的診斷、辨病分期進(jìn)行分層（兩層），層內(nèi)再根據(jù)中醫(yī)辨證分型、病情影響因子評(píng)分模型的總積分進(jìn)行分組治療。未破損期屬胎元阻絡(luò)證，βHCG＜1000IU/L，輸卵管妊娠包塊最大徑≤3cm且病情影響因子積分≤8分者。1．中醫(yī)辨證治療：以活血化瘀，殺胚止痛為治法。①宮外孕Ⅰ號(hào)方加味。丹參15g、赤芍15g、桃仁15g、蜈蚣（去頭足）3條、紫草15g、天花粉20g田七10g。每日1劑，再煎，日服兩次?？筛鶕?jù)個(gè)體情況酌情加減。②血府逐瘀口服液（丸或顆粒），10ml（或6 g） 口服，一日三次。③散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊，4粒，口服，一日三次。④外用方：側(cè)柏葉25g、黃柏25 g、大黃20 g、薄荷10 g、澤蘭20g，打粉后混合，水蜜調(diào)敷下腹痛處，一日一次。或選用具有活血化瘀，消癥散結(jié)止痛功效的中藥封包外敷。⑤丹參注射液，10ml，靜脈滴注，一日一次。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治愈：陰道流血停止，腹痛消失；βHCG測(cè)定連續(xù)兩次陰性；婦科B超檢查妊娠包塊縮小1/2以上。 有效：陰道流血停止，腹痛消失；βHCG測(cè)定連續(xù)兩次陰性；婦科B超檢查妊娠包塊縮小不到1/2或無(wú)增大。 無(wú)效：腹痛加劇或伴失血性休克；βHCG持續(xù)陽(yáng)性且有增高趨勢(shì)；婦科B超檢查妊娠包塊增大。（二）評(píng)價(jià)方法1．進(jìn)入路徑時(shí)，根據(jù)疾病分期、證候診斷和輸卵管妊娠的病情影響因子評(píng)分模型進(jìn)行評(píng)價(jià)。 2．完成路徑時(shí)，根據(jù)疾病分期、證候診斷和輸卵管妊娠的病情影響因子評(píng)分模型進(jìn)行評(píng)價(jià)。附件 輸卵管妊娠藥物治療知情同意書(shū)患者姓名____________ 年齡_______ 住院號(hào)______________輸卵管妊娠的治療根據(jù)病情的不同，常規(guī)有如下處理方法：1． 藥物治療（中藥、西藥或中西藥結(jié)合治療）2． 手術(shù)治療（腹腔鏡手術(shù)或開(kāi)腹手術(shù)）根據(jù)您目前的病情，您可先選擇藥物治療。藥物治療可能出現(xiàn)：1. 在藥物治療過(guò)程中，仍有可能發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂。在這過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員會(huì)觀察您的病情變化，必要時(shí)需改為手術(shù)治療。2. 藥物治療HCG轉(zhuǎn)陰后，輸卵管妊娠導(dǎo)致的包塊仍需時(shí)間治療吸收。3. 藥物治療成功者，以后仍有可能發(fā)生再次輸卵管妊娠，或因輸卵管阻塞不通導(dǎo)致不孕。4. 治療的藥物有可能對(duì)您產(chǎn)生某些副作用，這些副作用一般輕微，可對(duì)癥處理，且這些副作用在停藥后可逐漸消失。5. 其他：您對(duì)上述情況已經(jīng)知情，并簽字“同意接受藥物治療”。___________________________________________________________________