【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 正常 　　——中風(fēng)先兆和后遺癥（三）呼 吸? 虛、寒：氣微而慢? 實(shí)、熱：氣粗而快? 喘：呼吸困難，氣促，甚則張口抬肩，不能平臥 實(shí)證：病邪壅塞肺氣，氣機(jī)不利 虛證：肺虛不能主氣，腎虛不能納氣? 哮：呼吸急促，喉中有痰鳴聲，時(shí)發(fā)時(shí)止 宿痰內(nèi)伏，復(fù)感外邪 呼 吸 異 常氣短—呼吸急而短，數(shù)而不能接續(xù)，似喘而不抬肩，主癥有虛實(shí)之分少氣—呼吸微弱，短而聲低，氣少不足以息，多見(jiàn)于虛證。氣虛所致“短氣者，氣短不能續(xù)息也；少氣者，氣少而不能稱(chēng)形也” （四） 咳 嗽咳——有聲無(wú)痰；嗽——有痰無(wú)聲； “五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也” 實(shí)證—咳聲重濁虛證—咳聲無(wú)力，聲低氣怯 外感：風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥內(nèi)傷：陰虛、痰濕、留飲，表現(xiàn)為肺失宣降， 脾失健運(yùn)，腎失攝納咳 嗽咳聲重濁緊悶——寒痰濕濁停聚咳聲不揚(yáng)，痰稠而黃——熱證燥咳—干咳無(wú)力，痰少而粘濕痰咳嗽——痰白量多而易咳頓咳—陣發(fā)，氣急，連聲不斷，終止作 鷺鷥叫百日咳白喉—咳聲如犬吠（白喉） （五）嘔吐 實(shí)熱—聲大、勢(shì)猛、黃綠苦水 虛寒—聲小、勢(shì)緩、清水 “朝食暮吐”“暮食朝吐”（六）呃逆 實(shí)熱—呃聲頻作、聲高有力 虛寒—呃聲低沉、氣弱無(wú)力（七）噯氣 食滯胃脘—噯氣酸腐， 肝氣犯胃—噯氣頻作與情緒相關(guān) 脾胃虛弱—噯聲低沉，納呆乏力如囊裹水，振動(dòng)有聲－－痰飲饑腸漉漉，得食則減－－中氣不足腸鳴消失，腹脹痛拒按－－腑氣不通（八）太息：又稱(chēng)嘆息 肝氣不舒（九）噴嚏：新病為風(fēng)寒侵襲，陽(yáng)氣無(wú)所發(fā)越 久病突發(fā)噴嚏為陽(yáng)氣回復(fù)之證（十）鼻鼾：肥胖氣道不利,痰濕內(nèi)?！　　　　　崛胄陌蛑酗L(fēng)入臟（十一）腸鳴： 第二節(jié) 嗅 氣 味一、病體之氣（一）口氣 穢臭胃熱 酸臭氣胃有宿食 腐臭牙疳或內(nèi)癰（二）汗氣　汗出腥膻濕熱久蘊(yùn)　　　　　　汗出臭穢熱毒內(nèi)盛　　　　　　腋下汗氣膻臊狐臭（三）痰涕之氣（四）嘔吐物之氣（五）排泄物之氣二、病室氣味臭氣觸人——多為瘟疫病尸臭味—— 臟腑敗壞血腥味——失血　腐臭——瘡瘍尿臊味——水腫晚期爛蘋(píng)果味——消渴病 聞 診 小 結(jié)聞診包括聽(tīng)聲音和嗅氣味兩方面“金實(shí)不鳴”“金破不鳴”語(yǔ)言病變多屬心，為神明失守所致 實(shí)、熱：狂言、譫語(yǔ) 虛、寒：鄭聲、獨(dú)語(yǔ)、錯(cuò)語(yǔ)喘、哮、咳嗽與肺病有關(guān)嘔吐、呃逆、噯氣與胃氣上逆有關(guān)尿臊味（水腫病晚期）爛蘋(píng)果味（消渴病晚期）問(wèn)　診第三章 問(wèn) 診第一節(jié) 問(wèn)診的意義及方法一、問(wèn)診的意義：通過(guò)有目的地詢(xún)問(wèn)，了解病情，協(xié)助診斷。二、方 法： 有目的，有步驟，重點(diǎn)突出，內(nèi)容全面，避免套問(wèn)、暗示。 要在安靜的環(huán)境下進(jìn)行，態(tài)度要親切，少用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，盡量詢(xún)問(wèn)其本人。第二節(jié) 問(wèn)診的內(nèi)容一、一般情況二、主訴： 例：①發(fā)熱、咳嗽三天。 ②發(fā)熱、咳嗽三月?！　　　　、郯l(fā)熱、咽痛伴顏面浮腫一周。 問(wèn) 診三、現(xiàn)病史 （一）發(fā)病情況：時(shí)間、起因等 （二）病變過(guò)程：病情演變情況 （三）診治經(jīng)過(guò)：檢查與治療的情況四、問(wèn)既往病史：五、個(gè)人生活史：六： 家族病史：第三節(jié) 問(wèn)現(xiàn)在癥狀 《 十 問(wèn) 歌》（明 張景岳）一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗，三問(wèn)頭身四問(wèn)便。五問(wèn)飲食六問(wèn)胸，七聾八渴俱當(dāng)辨。九問(wèn)舊病十問(wèn)因，再兼服藥參機(jī)變。婦女尤必問(wèn)經(jīng)期，遲速閉崩皆可見(jiàn)。再添片語(yǔ)告兒科，天花麻疹全占驗(yàn)。一、問(wèn)寒熱寒—怕冷： “惡寒”加衣被，近火取暖，寒熱不減 ——外邪侵襲，衛(wèi)陽(yáng)被遏 “畏寒”加衣被，近火取暖，寒熱緩解 ——陽(yáng)氣不足，失去溫煦熱—發(fā)熱：病人體溫升高或體溫正常而全身或局部自覺(jué)發(fā)熱常見(jiàn)的寒熱癥狀有四個(gè)證型（一）惡寒發(fā)熱 —— 惡寒發(fā)熱并見(jiàn)，多見(jiàn)于外感表證? 機(jī)理：衛(wèi)陽(yáng)被遏不能達(dá)于肌表則惡寒，邪正相爭(zhēng)則發(fā)熱? 根據(jù)惡寒發(fā)熱的輕重分為 表寒證 — 惡寒重，發(fā)熱輕 表熱證 — 發(fā)熱重，惡寒輕 表虛證 — 發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出 （二）但寒不熱——只怕冷而不發(fā)熱，有虛實(shí)之分? 實(shí)寒：寒邪直接侵襲，損傷機(jī)體陽(yáng)氣（新?。? 虛寒：素體陽(yáng)虛，不能溫煦肌表（久?。ㄈ┑珶岵缓话l(fā)熱不怕冷，見(jiàn)于里熱證，根據(jù)發(fā)熱的特點(diǎn)分為三種類(lèi)型： 但 熱 不 寒? 壯熱：持續(xù)高熱，多見(jiàn)于里熱實(shí)證，乃陽(yáng)盛 熱實(shí)的表現(xiàn)，伴面赤、汗多、口渴多飲? 潮熱：發(fā)熱象潮水一樣有定時(shí)，按時(shí)而熱或 按時(shí)熱勢(shì)增高 ? 微熱：長(zhǎng)期發(fā)熱而熱度不高或自覺(jué)發(fā)熱而體 溫正常，見(jiàn)于陰虛證、氣虛證或疰夏病潮 熱問(wèn) 寒 熱（四）寒熱往來(lái) — 惡寒發(fā)熱交替而作，邪正分爭(zhēng)在半表半里少陽(yáng)?。汉疅嵬鶃?lái)無(wú)定時(shí) ——外感病達(dá)半表半里階段瘧疾：寒熱往來(lái)，發(fā)有定時(shí) 　　——邪伏膜原，定時(shí)而發(fā) 二、問(wèn)汗概念“汗”陽(yáng)氣蒸化津液從汗孔排出體外的一種代謝產(chǎn)物。意義診察津液的盈虧，陰陽(yáng)的盛衰，病情的輕重和預(yù)后。內(nèi)容辨汗出有無(wú)辨汗出時(shí)間辨汗出部位（一）表證辨汗? 表證有汗－－外感風(fēng)邪（中風(fēng)證）? 表證無(wú)汗－－外感寒邪（傷寒證）（二）里證辨汗? 自汗：　氣虛或陽(yáng)虛? 盜汗：　陰虛或氣陰兩虛? 大汗：　里熱證　　亡陽(yáng)證? 戰(zhàn)汗：　邪正相爭(zhēng)之轉(zhuǎn)折點(diǎn)? 黃汗：　濕熱交爭(zhēng)（三）局部辨汗課堂小結(jié)：寒熱癥狀的四個(gè)類(lèi)型： 惡寒發(fā)熱：外感表證 但寒不熱：惡寒 畏寒 但熱不寒：壯熱 潮熱 寒熱往來(lái)：少陽(yáng)病 瘧疾問(wèn)汗：自汗 盜汗 三、問(wèn) 疼 痛病機(jī) 實(shí)——邪氣壅盛，阻滯氣血、經(jīng)絡(luò)； “不通則痛” 虛——陰陽(yáng)氣血不足、臟腑經(jīng)絡(luò)失 于濡養(yǎng)； 　“不榮則痛”（一）問(wèn) 疼 痛 性 質(zhì)脹痛——痛而有脹感，多為氣滯刺痛——疼痛如針刺錐穿，多為瘀血所致走竄痛——疼痛部位游走不定，或走竄攻痛　　胸脅脘腹部多為氣滯；四肢關(guān)節(jié)為行痹固定痛——脘腹部多為血瘀；四肢多為寒濕痹痛冷痛——疼痛有冷感而喜暖，多為寒邪傷陽(yáng)灼痛——疼痛有灼熱感而喜冷，多為火邪竄入經(jīng)絡(luò)所致問(wèn)疼痛的性質(zhì)絞痛——痛勢(shì)劇烈如刀絞；有形實(shí)邪阻礙氣機(jī)隱痛——疼痛不劇烈，但連綿不止，多因精血不足、陽(yáng)氣不足筋脈失養(yǎng)所致重痛——疼痛并有沉重感，多是濕邪困阻氣血所致空痛——?dú)庋澨摮竿矗?jīng)脈失養(yǎng)，多與肝有關(guān)酸痛——疼痛而有酸軟的感覺(jué)，可因濕邪侵襲或因腎虛頭痛頭痛的部位與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系：（從部位分） 頭痛連項(xiàng)——太陽(yáng)經(jīng) 兩側(cè)頭痛——少陽(yáng)經(jīng) 前額痛——陽(yáng)明經(jīng) 巔頂痛——厥陰經(jīng) 胸 痛（1）肺熱——胸痛發(fā)熱，咳喘，吐黃痰（2）氣滯證——胸脹痛走竄，太息善怒（3）瘀血證——胸部刺痛，固定不移（4）胸陽(yáng)不振，痰濁內(nèi)阻，氣虛血瘀——胸痛憋悶，痛引肩背（5）真心痛——胸痛徹背如針刺刀絞，面色青紫，脈微欲絕脅痛 多屬肝膽病變脘痛 “脘”是胃所在的部位，其病變有虛實(shí)之分腹痛（1）腹痛——臍以上部位疼痛，多屬脾胃病變（2）小腹痛——臍以下部位疼痛，多屬膀胱、大、小腸及胞宮病變（3）少腹痛——小腹兩側(cè)痛，多屬肝膽病變背痛：腰痛 “腰為腎之府” 實(shí)證－寒濕、瘀血阻滯經(jīng)絡(luò) 虛證－腎虛及腎的實(shí)質(zhì)性病變四肢痛： 四肢關(guān)節(jié)疼痛多屬痹證，因感受風(fēng)寒濕邪所致；獨(dú)見(jiàn)足跟疼痛，甚者引腰背，或脛膝酸痛者，多屬腎虛周身疼痛： 四、問(wèn)頭身胸腹不適（一）頭暈：有暈眩之感，視物旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)肝火上炎—暈眩伴煩躁易怒，口苦口干，舌紅苔黃，脈弦數(shù)肝陽(yáng)上亢—暈眩伴見(jiàn)頭脹，耳鳴，腰膝酸軟，顏面烘熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)氣血虧虛—頭暈面白，神疲體倦，每因勞累加重，舌淡，脈細(xì)痰濕內(nèi)阻—頭暈且重，如物裹首，胸悶嘔惡，舌苔白膩，脈弦滑瘀血阻絡(luò)—多見(jiàn)于外傷后瘀血阻滯，脈絡(luò)不通；問(wèn)頭身胸腹不適（二）胸悶：與心、肺有關(guān)（三）心悸：心悸—心中悸動(dòng)不安 怔忡—心跳劇烈（四）脅脹：肝膽病變（五）脘痞：脾胃病變（六）腹脹： 喜按—屬虛：脾虛不能運(yùn)化 拒按—屬實(shí)：氣機(jī)阻塞不通 （七）身重：與脾肺有關(guān)，水腫，濕困等 （八）麻木：氣血虧虛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，痰飲瘀血（九）乏力：五、問(wèn)耳目（一）問(wèn)耳耳鳴： 實(shí)證—突發(fā)、聲大，按之不減；肝膽火炎 虛證—漸覺(jué)、聲小，按之鳴減；腎精虧虛耳聾：“精脫者耳聾” 實(shí)證—暴聾；實(shí)邪上壅于耳，清竅閉塞 虛證—漸聾；年老精衰氣虛，腦海失充重聽(tīng)：年老腎之精氣虛衰（二）問(wèn)目目痛： 紅腫疼痛明顯——肝火上炎，暴發(fā)火眼等 微痛并感干澀——陰虛火旺目眩：眩暈癥目昏——視物不清（視力減退） 雀盲——每至黃昏視物不見(jiàn) 歧視——視一為二 七、問(wèn)飲食口味（一）口渴與飲水： 口不渴：多見(jiàn)于寒證、濕證 口渴多飲 ： 伴壯熱、口渴喜冷飲——陽(yáng)明經(jīng)證 伴小便量多，體漸瘦——消渴病 口渴不多飲：陰虛、濕熱、痰飲證、瘀血內(nèi)停、熱入營(yíng)血證 　　渴欲飲但水入即吐 ：飲停于胃 　　渴但欲漱水不咽： 內(nèi)有瘀血（二）食欲與食量：食欲減退：邪氣困阻中焦或脾失健運(yùn) 納少—脾虛；納呆—濕邪困脾厭食：食積－“傷食必惡食” 　厭油膩—濕熱 　　　　　 妊婦—胃失和降消谷善饑：胃火熾盛饑不欲食：胃陰不足偏嗜食物：小兒蟲(chóng)積等除中：脾胃之氣將絕(三）問(wèn)口味口淡：脾胃氣虛，寒證口苦：熱證口甜：濕熱蘊(yùn)脾口酸：消化不良，肝氣犯胃口澀：燥熱傷津口咸：腎虛及寒水上犯口粘膩：濕濁，痰飲 六、問(wèn)睡眠（一）失眠：難入睡 淺睡眠 早醒 多夢(mèng) 心腎不交，虛火上擾—煩躁多夢(mèng)，難入睡 心脾兩虛，血不養(yǎng)心—淺睡眠，早醒 膽郁痰擾，神志不寧—易驚醒，口苦 食滯胃脘，上干心神—腹脹，難入眠 “胃不和則臥不安”（二）嗜睡：氣虛 痰濕 陽(yáng)衰 飯后易困—?dú)馓?，?yáng)虛 易困倦，體胖脘痞—痰濕困脾 精神極度疲乏，似睡非睡—心腎陽(yáng)衰 八、 問(wèn) 二 便（一）問(wèn)大便 便次異常 （1）便秘—秘結(jié)不通或排便時(shí)間延長(zhǎng) 熱秘：熱傷津液 冷秘：陰寒凝滯 氣秘：氣虛無(wú)力推動(dòng) 虛秘：血虛腸道失潤(rùn) （2）泄瀉—脾失健運(yùn)，水走腸間 水樣泄：脾失健運(yùn) 五更泄：腎陽(yáng)虧虛，命門(mén)火衰，脾土失溫 濕熱泄：飲食不潔，濕熱內(nèi)蘊(yùn) 問(wèn) 大 便便質(zhì)異常完谷不化——大便中有較多未消化的食