【文章內(nèi)容簡介】 合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者。（三）開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作，有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。（四）定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。十二、康復治療管理與持續(xù)改進（可選）（一）開展規(guī)范化的康復評定和康復治療。（二）向患者及其家屬、授權(quán)委托人充分說明康復計劃，鼓勵其主動參與康復治療。（三）功能康復的過程與訓練的效果有記錄，康復治療訓練的人員具備相應的資質(zhì)。（四）評估康復治療效果。（五）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用康復工作質(zhì)量和安全管理制度、規(guī)章、崗位職責、各類康復技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標來確?；颊呖祻桶踩ㄆ谠u價服務質(zhì)量，促進持續(xù)改進。十三、中醫(yī)質(zhì)量管理與持續(xù)改進（一）中醫(yī)診療科室的設置應符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準》等法規(guī)的要求。（二）建立中醫(yī)診療規(guī)范，開展中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)特色的康復和健康指導等服務。（三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設置中藥房與中藥煎藥室，中藥房參照衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標準》進行設置，中藥煎藥室應符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等法規(guī)的要求，或醫(yī)院實施委托服務，簽署服務協(xié)議中含有質(zhì)量安全保障條款。（四）科主任、護士長及具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量管理小組，根據(jù)中醫(yī)特色，應用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動。十四、分娩質(zhì)量管理及持續(xù)改進（一）助產(chǎn)人員按照《中華人民共和國母嬰保健法》及衛(wèi)生行政部門有關規(guī)定取得相應資質(zhì)。（二）分娩室設置符合醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。（三）為HBV、HIV、梅毒等感染孕產(chǎn)婦實施母嬰阻斷，按照診療規(guī)范進行各項診療及操作。按照醫(yī)學指征進行產(chǎn)程干預，減少孕產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥。（四）剖宮產(chǎn)有HBV、HIV、梅毒等傳染性疾病手術(shù)指征或有醫(yī)學指征。（五）急診剖宮手術(shù)的管理制度和流程；剖宮產(chǎn)實施符合質(zhì)量控制。（六）有產(chǎn)科風險防范確?；颊甙踩捏w制和產(chǎn)科危重病種診治流程。（七）有產(chǎn)程中所需物品，藥品和急救設備，固定位置，定期檢查維護，及時補充和更換。（八）分娩時有具備新生兒復蘇能力的醫(yī)護人員在場，有搶救危重新生兒的搶救制度和流程。（九）為孕產(chǎn)婦提供母嬰阻斷相關知識、分娩及嬰兒護理有關知識的宣教。（十）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，對分娩風險防范與質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。十五、介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（可選）（一）專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合《放射診療管理規(guī)定》等相關要求和醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床工作需要。（二）執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，依法取得相應診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。（三）掌握介入診療技術(shù)的適應證，規(guī)范技術(shù)操作，開展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評價。（四）有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。介入診療器材使用符合規(guī)定。（五）環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責，操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。十六、血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進（一）專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標準》、《血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）》的要求，滿足醫(yī)院功能任務要求。開展肝功能衰竭的血液凈化技術(shù)（人工肝）等項目應獲省級衛(wèi)生行部門批準。（二）收治HBV、HIV感染患者有明確定義和范圍，有質(zhì)量管理制度與應急處理預案，落實措施，保障安全。（三）嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應急管理預案。（四）血液透析機與水處理設備符合要求，使用一次性血液透析用器材。（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達標。（六）執(zhí)行《血液透析器復用操作規(guī)范》。（七）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，保障血液透析患者的安全，重點是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預防處理和血液透析充分性評價，促進持續(xù)改進。十七、疼痛治療管理與持續(xù)改進（可選）（一）實行疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務的范圍。（二）依據(jù)服務范圍，建立疼痛評估、療效評估與追蹤隨訪等相關制度，規(guī)范開展診療活動。（三）依據(jù)服務的范圍，為患者提供疼痛知識教育，履行知情同意手續(xù)。（四）有疼痛治療常見并發(fā)癥的預防規(guī)范與風險防范程序，有相關培訓教育。（五）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。十八、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)院藥事管理工作和藥學部門設置以及人員配備符合國家相關法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。（二）加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應。（三）執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。（四）醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制。（五）醫(yī)師、藥師、護理人員按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。（六）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物嚴重不良反應，并將不良反應記錄在病歷之中。（七）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，促進合理用藥。（八）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。十九、臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進（一）臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》及《病原微生物實驗室生物安全管理條例》。服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。（二）有實驗室安全程序、制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄。（三）由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解讀檢驗結(jié)果。（四）檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（五）有試劑與校準品管理規(guī)定，保證檢驗結(jié)果準確合法。（六）為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務。（七）對結(jié)核病實驗室進行生物安全管理，組織實施結(jié)核病實驗室質(zhì)量保證工作（可選，結(jié)核病院必備）（八）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗項目按規(guī)定進行比對和質(zhì)量控制。二十、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進（一）落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關法律和規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。（二）設立輸血科，具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。（三）加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應證，促進臨床安全、有效、科學用血。（四）開展血液全程管理，落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。（五）開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（六）落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。二十一、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進（一）有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。（二）開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。（三）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進活動。（五）有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。（六）應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。（七）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務人員能夠獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。（八）根據(jù)不同傳染病傳播途徑特點，按相應的隔離與預防措施收治患者，隔離病室應有隔離標志。（九）醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機構(gòu)進行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。二十二、醫(yī)學影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)學影像（普通放射、CT、MRI、超聲等）部門設置、布局、設備設施符合《傳染病建筑設計規(guī)定》及《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。（二）建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務，保護患者隱私，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。（三）提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。（四）有醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護及工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。（五）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。二十三、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（一）病理科設置、布局、設備設施符合《病理科建設與管理指南（試行）》的要求，服務項目滿足臨床診療需要。（二）從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關規(guī)定。（三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。（四）及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。（五）臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務。支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題。（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。二十四、臨床營養(yǎng)質(zhì)量管理與持續(xù)改進（一）營養(yǎng)科具備與其功能和任務相適應的場所、設備、設施和人員條件。由有資質(zhì)的人員從事臨床營養(yǎng)工作，執(zhí)行《食品安全法》等相關法律法規(guī)。（二）有“住院患者的各類膳食的適應證和膳食應用原則”，為住院患者提供適合其治療需要的膳食。（三）對住院患者實施營養(yǎng)評價，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營養(yǎng)會診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案，按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求進行記錄。（四）開展營養(yǎng)與健康宣傳教育服務，在出院時提供膳食營養(yǎng)指導；為臨床醫(yī)護人員提供臨床營養(yǎng)學信息；參加住院患者座談會，聽取并征求患者及其家屬意見。（五）科室有質(zhì)量與安全管理小組或?qū)Ｈ素撠熧|(zhì)量管理工作，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強重點患者全程營養(yǎng)診療服務的監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。二十五、其他特殊診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務項目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。（二）由被授權(quán)的、具備法定