上消化道出血的診斷及治療(編輯修改稿)
2024-08-13 12:54 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 爛和滲血?！ 。ㄋ模┪赴┒鄶?shù)情況下伴有慢性、少量出血，但當(dāng)癌組織糜爛或潰瘍侵蝕血管時可引起大出血。病人一般在45歲以上，出血前常有食欲不振及消瘦，貧血與出血的程度不相稱，出血后上腹疼痛不減輕，有時反而加劇。如果上腹觸及包塊、左鎖骨上窩及直腸周圍淋巴結(jié)腫大，則胃癌已屬晚期。 ?。ㄎ澹┦彻芰芽尊薅鄬偈彻芰芽谆瑒羽蓿∽儾课晃附?jīng)橫膈上的食管裂孔進(jìn)入胸腔。由于食管下段、賁門部抗返流的保護(hù)機(jī)制喪失，易并發(fā)食管粘膜水腫、充血、糜爛甚至形成潰瘍。食管炎以及疝囊的胃出現(xiàn)炎癥可出血。以慢性滲血多見，有時大量出血。食管裂孔疝好發(fā)于50歲以上的人?？赡苡捎谀挲g大，食管裂孔周圍支持組織松弛有關(guān)?；颊咂綍r常有胸骨后或劍突下燒灼痛癥狀，向左肩、頸、前胸放射，伴反酸、噯氣。在飽食后、負(fù)重、彎腰或平臥時易發(fā)作，站立走動后緩解。有以上表現(xiàn)的上消化道出血病人，應(yīng)高度懷疑為本癥，并作相應(yīng)的檢查，及時確診。
（六）食管賁門粘膜撕裂癥本癥是引起上消化道出血的重要病因，約占8%。酗酒是重要的誘因。有食管裂孔疝的患者更易并發(fā)本癥。多數(shù)發(fā)生在劇烈干嘔或嘔吐后，造成賁門或食管下端粘膜下層的縱行性裂傷，有時可深達(dá)肌層。常為單發(fā)，亦可多發(fā)，～2cm。出血量有時較大甚至發(fā)生休克?！ 。ㄆ撸┠懙莱鲅位撔愿腥?、肝外傷、膽管結(jié)石、癌及出血性膽囊炎等可引起膽道出血。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是出血前有右上腹絞痛，若同時出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸，則?？擅鞔_為膽道出血。出血后血凝塊可阻塞膽道，使出血暫停。待膽汁自溶作用，逐漸增加膽道內(nèi)壓，遂把血凝塊排出膽道，結(jié)果再度出血。因此，膽道出血有間歇發(fā)作傾向。此時有可能觸及因積血而腫大的膽囊，積血排出后，疼痛緩解，腫大的膽囊包塊亦隨之消失。 ?。ò耍┐竽c癌 直腸或左半結(jié)腸癌多伴有血便或膿血便、里急后重及大便習(xí)慣的改變。后期可出現(xiàn)腸梗阻。右半結(jié)腸癌大便可呈醬紅色甚至黑色。有時病人突出表現(xiàn)為貧血。病變部位往往有壓痛，有時可捫及包塊。 ?。ň牛┠c息肉 腸息肉便血多數(shù)為間歇性，量少，個別有大出血。有時息肉自行脫落后，蒂部血管出血可致休克。由于腸息肉多分布在左半結(jié)腸及直腸，因此排出的血色鮮紅或暗紅?！ 。ㄊ┭装Y性腸病 此類疾患在下消化道出血病例中占相當(dāng)比重，僅次于大腸癌及腸息肉。其中，非特異性潰瘍性結(jié)腸炎最常見，臨床癥狀特點(diǎn)除便血外，往往伴腹瀉腹痛。發(fā)生急性大量便血者大約占3%?！ 。ㄊ唬┠c血管畸形過去認(rèn)為腸道血管畸形十分少見，近年來隨著纖維內(nèi)鏡、選擇性血管造影及核素掃描的臨床應(yīng)用，腸道血管畸形病例的檢出日漸增多，腸道血管畸形是造成慢性或急性消化道出血的一種不可忽視的原因。按Moore 將血管畸形分為血管擴(kuò)張（telan giectasis）、血管發(fā)育不良（angiodysplasia）及遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥OslerWeberRender syndrome）等三型。這些病例往往是經(jīng)過常用檢查手段，而仍然原因未明的消化道出血患者?！ 《⒒?yàn)檢查 急性消化道出血時，重點(diǎn)化驗(yàn)應(yīng)包括血常規(guī)、血型、出凝血時間、大便或嘔吐物的匿血試驗(yàn)（有條件可作放射性核素或免疫學(xué)匿血測定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有條件應(yīng)測血細(xì)胞壓積?！ ∪⑻厥鈾z查方法 ?。ㄒ唬﹥?nèi)鏡檢查在急性上消化道出血時，纖維胃鏡檢查安全可靠，是當(dāng)前首選的診斷方法，其診斷價值比X線鋇劑檢查為高，陽性率一般達(dá)80%～90%以上。對一些X線鋇劑檢查不易發(fā)現(xiàn)的賁門粘膜撕裂癥、糜爛性胃炎、淺潰瘍，內(nèi)鏡可迅速作出診斷。X線檢查所發(fā)現(xiàn)的病灶（尤其存在兩個病灶時），難以辨別該病灶是否為出血原因。而胃鏡直接觀察，即能確定，并可根據(jù)病灶情況作相應(yīng)的止血治療。做纖維胃鏡檢查注意事項(xiàng)有以下幾點(diǎn)?！ ?．胃鏡檢查的最好時機(jī)是在出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行。如若延誤時間，一些淺表性粘腹損害部分或全部修復(fù)，從而使診斷的陽性率大大下降。國內(nèi)報(bào)道一組904例上消化道出血、24h內(nèi)做胃鏡找到出血灶者占77%，%，%。因此，必須不失時機(jī)地抓緊檢查?！ ?．處于失血性休克的病人，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全?！ ?．事先一般不必洗胃準(zhǔn)備，但若出血過多，估計(jì)血塊會影響觀察時，可用冰水洗胃后進(jìn)行檢查。 ?。ㄒ唬┫孪莱鲅獣r首先用硬式乙狀結(jié)腸鏡檢查，直腸炎、直腸癌以及肛周病變引起的出血經(jīng)檢查能迅速得以明確。大量便血時作緊急纖維結(jié)腸鏡檢查往往不易成功，因?yàn)榇?
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