【文章內(nèi)容簡介】 監(jiān)控措施。MRSA消毒隔離措施和步驟打印并上墻。對血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染制定預(yù)防控制措施，實行監(jiān)控。 檢查標(biāo)準(zhǔn)6：加強運行病歷監(jiān)控與管理，落實核心制度和崗位職責(zé)，規(guī)范全程管理，嚴(yán)密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。 考核方法：抽查運行病歷，重點查看：按時完成病歷書寫，突出對危重病人處理情況的記錄；履行告知義務(wù)，患者及其家屬有放棄復(fù)蘇和治療的權(quán)利，并有記錄。 改進(jìn)措施：加強核心制度和崗位職責(zé)的學(xué)習(xí)，抓好落實，特別是主治醫(yī)24小時值班制、床旁交接班制、三級查房制、崗位責(zé)任制及病歷書寫規(guī)范。加強運行病歷監(jiān)控與管理，科室質(zhì)控員履行職責(zé)，重點質(zhì)控危重病人處理情況的記錄，履行告知義務(wù)，患者及其家屬有放棄復(fù)蘇和治療的權(quán)利的記錄。定期舉行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題講座，提高危重患者搶救成功率。六感染性疾病醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：感染性疾病科建設(shè)符合規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：感染性疾病科的布局、設(shè)施和工作流程嚴(yán)格遵循衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》的要求。嚴(yán)格執(zhí)行門診實行傳染病與其他疾病分診制度并建立相應(yīng)的控制措施。每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案。 檢查標(biāo)準(zhǔn)2：嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。 考核方法：查看相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范文件，突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案，預(yù)防和控制傳染病的措施。 改進(jìn)措施：建立傳染病防治工作組織體系，落實醫(yī)院感染管理辦法及突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案。制定科室管理制度和人員職責(zé)。堅決落實《醫(yī)院感染管理辦法》和《傳染病防治法》的各項規(guī)章制度，制訂傳染病防治工作流程與規(guī)范。根據(jù)感染性疾病科的特點制定無菌技術(shù)操作常規(guī)、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范。定期抽查醫(yī)護人員操作查看無菌操作常規(guī)及消毒隔離制度執(zhí)行情況。工作人員須戴帽子、穿隔離衣和工作鞋，檢查、治療、護理時戴口罩。注意加強個人衛(wèi)生和防護。檢查每一患者后用皮膚消毒劑進(jìn)行手消毒。做到一診一消毒。對空氣用紫外線燈照射，每日二次，每次30min。檢查可疑烈性傳染病患者后，更換隔離衣和床單。用2000mg/L含氯消毒液浸泡被污染的物品lh，可燃性的直接密閉運輸焚燒處理?；颊叩膰I吐物、排泄物可用2000mg/L含氯消毒液浸泡消毒，放置2h后倒入下水道，被其污染的物品原則上焚燒處理。便器、痰孟等用2000mg/L含氯消毒液浸泡2h。室內(nèi)桌、椅、門把用 2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒，地面用2000mg/L含氯消毒液拖擦每日1次。用過的器械以2000mg/L含氯消毒液泡 30min 后清洗，凡不能浸泡消毒者，用 2000mg/L 含氯消毒液擦拭消毒。傳染病一旦明確診斷，立即轉(zhuǎn)至隔離病房或?qū)？漆t(yī)院。嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢棄物管理條例》的規(guī)定，進(jìn)行分類收集、密閉運送，無害化處理，并做好醫(yī)療廢物交接登記工作。凡留觀察的腸道烈性傳染病患者走后要做好終未消毒處理。診室用 lg/m3 過氧乙酸熏蒸消毒，布類和器械包好壓力蒸氣滅菌后清洗。病歷、化驗單等用紫外線消毒后發(fā)出。 檢查標(biāo)準(zhǔn)3：有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。 考核方法與改進(jìn)措施：加強《傳染病疫情報告制度》和《方案》中“感染性疾病科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)”的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的意識，確保感染性疾病科的質(zhì)量與安全。嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病疫情報告制度》科主任、護士長為科室疫情報告負(fù)責(zé)人，按照醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)進(jìn)行上報和登記，堅決杜絕疫情漏報情況，傳染病報告率達(dá)到100%。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。 考核方法：查看科室開展傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)的計劃和考核記錄。改進(jìn)措施：定期組織學(xué)習(xí)和掌握《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。每季度對科室醫(yī)護人員進(jìn)行傳染病防治知識、技能的培訓(xùn)和考核，增強預(yù)防和控制傳染病的意識提高應(yīng)急能力。 七臨床檢驗質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案 檢查標(biāo)準(zhǔn)1：貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。臨床實驗室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一質(zhì)控、保證質(zhì)量。 考核方法與改進(jìn)措施：加強對科室員工各項規(guī)章制度、規(guī)定、業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)并建立教育及培訓(xùn)檔案，工作人員持證上崗。嚴(yán)格執(zhí)行《自治區(qū)醫(yī)院檢驗科建設(shè)與管理規(guī)范（試行）》，建立生物安全管理制度并實施記錄。建立生物安全制度并實施記錄。加強污物、標(biāo)本、放射用品處理及各種危險品管理各項操作符合規(guī)范。按照上級要求臨床檢驗實驗室集中設(shè)置。有完善的規(guī)章制度及質(zhì)量保證體系。新開展的檢驗項目嚴(yán)格按照準(zhǔn)入審批程序，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《臨床檢驗操作規(guī)程》。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：臨床實驗室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。 考核方法與改進(jìn)措施：實驗室布局合理，清潔區(qū)、半污染、污染區(qū)劃分明確。工作流程安全合理，符合醫(yī)院感染控制的要求。不斷完善工作室通風(fēng)設(shè)施，做好觀察記錄，保障溫濕度符合工作要求。相關(guān)實驗室配備二級以上生物安全柜。不斷完善各工作室非手觸式洗手裝置配備個人防護用具、消毒用品及設(shè)備。嚴(yán)格按照要求做好空氣、工作臺和地面消毒工作并記錄。靜脈采血嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一巾一帶，質(zhì)控小組不定期抽查執(zhí)行情況。 　　　　　　檢查標(biāo)準(zhǔn)3：開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項目。特殊實驗室取得審批許可。 考核方法與改進(jìn)措施：嚴(yán)格遵守檢查項目的準(zhǔn)入制度，保證所有檢驗項目是經(jīng)國家批準(zhǔn)準(zhǔn)入，日常檢查項目齊全，滿足臨床需要。在取得驗收和準(zhǔn)入程序下開展HIV、PCR等特殊檢查的實驗室工作。開展新項目要有審批程序和記錄。 檢查標(biāo)準(zhǔn)4：臨床檢驗項目滿足臨床需要并能提供24小時急診檢驗服務(wù)，實施“危急值報告”制度。 考核方法與改進(jìn)措施：保障日常需要的檢查項目齊全并符合國家批準(zhǔn)準(zhǔn)入政策。遵守新項目審批程序，不斷開展新的檢驗項目，滿足臨床需要并提供24小時急診檢驗服務(wù)。微生物實驗室提供抗菌藥物藥敏種類與藥劑科提供臨床常用抗菌藥物種類，用量前20名的相對應(yīng)比率不低于50％。定期向臨床提供抗菌藥物使用信息。加強管理，檢驗項目外送時要有質(zhì)量保證和管理規(guī)定。強化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試，不斷提高檢驗人員的業(yè)務(wù)水平。完成急癥檢驗結(jié)果報告時間臨檢不超過30分鐘，生化不超過2小時的服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)。進(jìn)一步完善危急值報告制度，加強與臨床科室的溝通，使危急值報告制度發(fā)揮較好的作用。 檢查標(biāo)準(zhǔn)5：落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。對床旁檢驗項目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對和質(zhì)量控制。 考核方法與改進(jìn)措施：按照規(guī)定參加室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評。各實驗室有失控記錄和失控處理程序。必須有區(qū)級臨檢中心的室間質(zhì)評合格證明，臨床化學(xué)室、血液學(xué)室、免疫室、細(xì)菌室時間質(zhì)評PT評分不少于80分。進(jìn)一步完善對床旁檢驗項目的比對和質(zhì)量控制的制度、方案、記錄。杜絕沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。 檢查標(biāo)準(zhǔn)6：檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范嚴(yán)格審核制度。 考核方法與改進(jìn)措施：加強工作人員基本知識和基本技能的培訓(xùn)，熟練掌握檢驗儀器設(shè)備的操作規(guī)程，保障實驗室所有檢驗項目的報告時間符合規(guī)定要求。嚴(yán)格遵守報告審核制度，報告單安排專人、專門途徑發(fā)放。 檢查標(biāo)準(zhǔn)7：遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。不使用未經(jīng)批準(zhǔn)的設(shè)備與試劑。 考核方法與改進(jìn)措施：定期組織工作人員學(xué)習(xí)檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程并嚴(yán)格遵守并做到隨時更新。儀器校準(zhǔn)、保養(yǎng)要嚴(yán)格按照操作規(guī)程做好定期保養(yǎng)、定期校準(zhǔn)、定期檢查并做好記錄。嚴(yán)格執(zhí)行儀器、試劑實行準(zhǔn)入制度，未經(jīng)批準(zhǔn)不得使用。落實強檢報廢制度，隨時淘汰不合格的設(shè)備與試劑并做好記錄。 檢查標(biāo)準(zhǔn)8：患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務(wù)滿意。 考核方法：查看培訓(xùn)計劃及記錄，查看科室滿意度檔案。 改進(jìn)措施：建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。各實驗室執(zhí)行抱怨處理制度、程序、記錄。建立客戶滿意度調(diào)查制度，各實驗室要求不得低于90分。強化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試。不斷提高臨床檢驗人員的業(yè)務(wù)水平。加強工作人員服務(wù)意識的培訓(xùn)，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平使患者、醫(yī)師與護理人員對藥事部門的服務(wù)滿意度不斷提高。每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案。每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，征求意見，研究整改措施。 八醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 檢查標(biāo)準(zhǔn)1：貫徹落實《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》等。 考核方法與改進(jìn)措施：加強對科室工作人員各項規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，建立員工培訓(xùn)及教育檔案。人員資質(zhì)符合崗位要求，工作人員持證上崗。每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案。 檢查標(biāo)準(zhǔn)2：專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)?？己朔椒ǎ簷z查專業(yè)設(shè)置、設(shè)施服務(wù)情況以及常規(guī)、急診醫(yī)學(xué)影像專業(yè)服務(wù)清單。 改進(jìn)措施：加強醫(yī)學(xué)影像科能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要。具備提供24小時急診檢查服務(wù)的能力，滿足臨床急診需求。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價。 考核方法：查看科室規(guī)章制度、崗位職責(zé)、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)文件、質(zhì)量控制記錄、隨訪記錄、醫(yī)護人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核檔案。 改進(jìn)措施：科室有質(zhì)量管理組織；有質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)；有圖像資料保存使用流程與制度；有質(zhì)量失控處理改進(jìn)措施。加強專業(yè)人員對技術(shù)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)，建立員工教育和培訓(xùn)檔案，定期考核，做到熟練掌握，正確使用。執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價。如常規(guī)X線、CT與手術(shù)病理診斷對照分析。每天科主任直接主持CT、常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。 檢查標(biāo)準(zhǔn)4：保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。 考核方法與改進(jìn)措施：堅持集體閱片制度，對特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性有上級醫(yī)師的復(fù)核、更正報告及簽字制度。對錯誤的診斷報告，有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字制度。定期組織影像專業(yè)人員的業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn)和考核，保證醫(yī)學(xué)影像資料的質(zhì)量。完成檢查陽性率、大型Ｘ光機檢查陽性率均≥70%的質(zhì)量指標(biāo)?？剖屹|(zhì)控小組定期對診斷報告單書寫是否符合規(guī)范，表述是否清楚，出具是否及時進(jìn)行自查自糾并備案，保證檢查項目自檢查完成后急診報告時間≤30分鐘，平診≤2小時的服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)。 檢查標(biāo)準(zhǔn)5：環(huán)境保護、操作人員與患者個人防護達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。 考核方法與改進(jìn)措施：健全衛(wèi)生、環(huán)保部門對環(huán)境與設(shè)備年度監(jiān)測報告?zhèn)浒?。環(huán)境防護要達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，有明顯的科室導(dǎo)醫(yī)、射線有害標(biāo)識。加強影像專業(yè)人員的防護意識的教育和培訓(xùn)，高度注意射線防護及患者安全。嚴(yán)格進(jìn)行定期健康檢查，個人防護要達(dá)標(biāo)。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意。 考核方法：查看科室滿意度檔案。 改進(jìn)措施：建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。加強醫(yī)學(xué)影像專業(yè)人員服務(wù)意識教育，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對部門的服務(wù)滿意度不斷提高。每半年召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議、對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案。 九藥事質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：貫徹落實《藥