【文章內(nèi)容簡介】 可用）（心梗后立即使用可預(yù)防室顫的發(fā)生）不良反應(yīng)1胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉等2心血管反應(yīng) 1）低血壓：阻斷a受體并抑制心肌收縮力所致； 2）各種心律失常：減慢心室內(nèi)傳導，引起心動過緩； “奎尼丁暈厥” 3. 栓塞：心房附壁栓子脫落4. 金雞納反應(yīng)：耳鳴,聽力減退,復視,神志不清,譫妄等。5. 其它：長期可致血小板減少、出血癥狀。 【禁忌癥】1. 重度(三度)房室傳導阻滯。 3. 強心苷中毒(地高辛)。 4. 嚴重低血壓。嗜睡，眩暈，頭痛，運動失調(diào)，肌震顫，驚厥，心功能不全者或肝功能障礙減少劑量和減慢滴注速度苯妥英鈉 治療洋地黃中毒所致快速室性心律失常的首選藥。相對延長有效不應(yīng)期普茶洛爾 治療竇性心動過速的首選藥。延長房室結(jié)的ERP；高脂血癥、糖尿病患者慎用；反跳現(xiàn)象維拉帕米 治療陣發(fā)性室上性心動過速的首選藥。腺苷 主要治療折返性室上性心動過速。延長房室結(jié)不應(yīng)期負性頻率、負性傳導、負性肌力：三負竇性心動過速：Ⅱ、Ⅳ房撲、房顫：轉(zhuǎn)律用ⅠA、Ⅲ； 減慢心率用Ⅱ、Ⅳ ；防止復發(fā)用奎尼丁陣發(fā)性室上性心動過速：急性發(fā)作首選維拉帕米；慢性或預(yù)防用強心苷、 Ⅲ室性早搏：首選ⅠA、Ⅲ心肌梗死急性期：利多卡因強心苷中毒：苯妥英鈉，利多卡因心室纖顫：轉(zhuǎn)律用利多卡因、普魯卡因胺和胺碘酮第二十章 抗慢性心力衰竭藥治療CHF藥物的分類1.強心苷類藥 地高辛、洋地黃毒苷、毒毛花苷K 等。 非苷類正性肌力藥 米力農(nóng) 維司力農(nóng)等 3.作用β受體藥 β受體激動藥 多巴酚丁胺、扎莫特羅 β受體阻斷藥 美托洛爾、卡維洛爾等；減負荷藥(1) RAAS抑制藥 ACEI 卡托普利等 AT1受體拮抗藥 氯沙坦等 醛固酮拮抗藥 螺內(nèi)酯(2)利尿藥 氫氯噻嗪、呋塞米等； (3)擴血管藥 硝普鈉、硝酸異山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪強心苷類（地高辛digoxin）藥理作用正性肌力作用，提高心肌收縮時最高張力和最大縮短速率（劑量依賴），增加心輸出量，不增加心肌耗氧量。機制：適度抑制Na+—K+ATP酶，增加心肌興奮時細胞內(nèi)的Ca2+量，加強心肌收縮性 對神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用：直接抑制交感神經(jīng)活性，增強迷走神經(jīng)活性，減慢心率 對傳導組織和心肌電生理特性的影響：自律性：竇房結(jié)降低，浦氏纖維升高；傳導性：心房升高，房室結(jié)降低，浦氏纖維降低；有效不應(yīng)期：心房降低，浦氏纖維降低。 對腎臟作用：利尿（增加腎血流量，減少鈉離子再吸收）對神經(jīng)的影響：直接、間接興奮腦干副交感神經(jīng)中樞；抑制交感神經(jīng)，NA↓對激素的影響: 抑制RAAS, 促進心房利鈉肽（NAP）分泌，恢復NAP受體敏感性→拮抗RAAS作用 對血管的作用 ：外周阻力降低 臨床應(yīng)用CHF伴心房纖顫或心室率快者心房纖顫首選藥：目的不在于停止房顫，通過抑制房室結(jié)傳導使較多沖動不能穿透房室結(jié)下達心室，而隱匿在房室結(jié)中，減少心室頻率心房撲動常用藥，縮短心房的有效不應(yīng)期，使房撲轉(zhuǎn)變?yōu)榉款?陣發(fā)性室上性心動過速不良反應(yīng)胃腸反應(yīng)（厭食惡心嘔吐腹瀉）；神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（中毒信號）；視覺障礙（黃視癥、綠視癥）；心臟毒性反應(yīng) 中毒救治：停藥，靜注（口服）鉀鹽，苯妥英鈉可競爭Na+K+ ATP酶，嚴重者用地高辛抗體Fab片段作靜脈注射，80mg拮抗1mg。ACE抑制藥/血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（卡托普利captopril）[作用機制]：抑制ACE活性從而抑制循環(huán)或局部組織中AngI（血管緊張素I）向AngII轉(zhuǎn)化，降低AngII的量。同時，減少緩激肽降解。后者通過其受體產(chǎn)生NO拮抗AngII。降低全身血管阻力，左室充盈壓，室壁肌張力，久用仍有效，抑制心肌肥厚及血管重構(gòu)。[臨床應(yīng)用]：作為基礎(chǔ)藥廣泛用于CHF治療，常與利尿藥地高高辛合用；高血壓治療。AngII受體（ AT1）拮抗藥:直接阻斷AngII與AT1的結(jié)合而發(fā)揮拮抗作用，不僅對ACE途徑產(chǎn)生的，而且對非ACE途徑（食糜酶）產(chǎn)生的AngII也有拮抗作用，能預(yù)防及逆轉(zhuǎn)心血管的重構(gòu)； 重度CHF伴高醛固酮血癥宜合用螺內(nèi)酯等（保鉀排鈉，預(yù)防強心苷類中毒致心律失常有一定意義）。第二十一章 抗心絞痛與抗動脈粥樣硬化藥抗心絞痛藥分類：硝酸酯類（Nitrate esters） 硝酸甘油； 硝酸異山梨酯； 硝酸戊四醇酯；單硝酸異戊酯b受體阻斷藥（badrenergic blockers） 普萘洛爾鈣拮抗藥（Calcium channel blockers，CCB）硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓等(用于變異型心絞痛)硝酸甘油（nitroglycerin）舌下含服，經(jīng)皮膚給藥普萘洛爾（propranolol）藥理作用降低心肌耗氧量：舒張V→回心血量↓→前負荷↓→室壁張力↓→耗氧量↓；舒張大A →左室后負荷和作功↓→耗氧量↓擴張冠狀動脈：增加心內(nèi)膜下供血；選擇性擴張心外膜較大輸送血管；和側(cè)支循環(huán)；增加缺血區(qū)供血降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血，改善左室順應(yīng)性保護缺血的心肌細胞，減輕缺血損傷。釋放NO，促進內(nèi)源性PGICGRP等物質(zhì)生成和釋放，直接保護心肌細胞。降低心肌耗氧量： 阻斷βR→心率↓、收縮力↓→耗氧↓；收縮力↓→射血時間相對↑→心室容積↑→耗氧↑（總耗氧↓）改善心肌缺血區(qū)供血:非缺血區(qū)血管阻力↑→血流流向缺血區(qū)；舒張期延長，利于冠脈灌注和血流向內(nèi)膜缺血區(qū)。改善心肌代謝：改善缺血區(qū)對糖的攝取，改善糖代謝，減少耗氧；促進氧和血紅蛋白的解離增加組織供氧。臨床應(yīng)用各型心絞痛：舌下含服迅速起效；穩(wěn)定型（首選）。發(fā)作頻繁，靜滴； 急性心肌梗塞：早期應(yīng)用減少耗氧量、縮小梗塞面積。CHF：降低心臟前、后負荷。主要用于穩(wěn)定性心絞痛的治療，但禁用于變異性心絞痛。（β受體阻斷后，α受體相對占優(yōu)勢，易致冠狀動脈收縮）硝酸甘油和β受體阻斷藥合用抗心絞痛更好。對心肌梗塞也有效，能縮小梗塞范圍。 不良反應(yīng)血管擴張所引起一系列不良反應(yīng)；耐受性：可能—SH衰竭有關(guān)?？刹捎瞄g歇給藥法；減小劑量；補充含巰基的藥物，心動過緩、低血壓及誘發(fā)或加重心力衰竭。對心內(nèi)傳導阻滯和支氣管哮喘一般禁用。 變異型心絞痛不宜應(yīng)用；宜從小劑量開始：個體差異大；停藥有反跳；久用可致血脂升高。 松弛血管機制：NO激活鳥苷酸環(huán)化酶（GC） cGMP 增加，cGMP依賴的蛋白激酶 使細胞內(nèi)Ca2+減少 ，血管平滑肌舒張聯(lián)合用藥：1硝酸酯類和β受體阻斷藥合用：協(xié)同降低耗氧量，β受體阻斷藥可取消硝酸甘油所致反射性心率↑，硝酸甘油可縮小β受體阻斷藥所致心室容積擴大和外周阻力↑。2硝酸酯類和CCB合用：擴血管作用增加，硝酸酯類主要作用于V，CCB主要擴張小A，且又有較強的擴張冠脈作用。3β受體阻斷藥和CCB合用：硝苯地平+普萘洛爾他汀類：主要降低TC和LDL 藥理作用1調(diào)節(jié)血脂：降低LDLC＞TC＞TG, 略升高HDLC。2非調(diào)脂作用改善血管內(nèi)皮功能：抑制VSMCs的增殖和遷移；減輕炎性反應(yīng)；抑制血小板聚集，抗血栓形成；穩(wěn)定斑塊臨床應(yīng)用高脂蛋白血癥： Ⅱa型、Ⅱb和Ⅲ型；Ⅱ型糖尿病和腎病綜合征致高Ch血癥。預(yù)防心腦血管急性事件：用于冠心病一級和二級預(yù)防，明顯降低發(fā)病率和死亡率。腎病綜合征：調(diào)血脂及抑制腎小球膜細胞增殖，延緩腎動脈硬化。抑制血管成形術(shù)后再狹窄。 不良反應(yīng)少而輕：少數(shù)病人出現(xiàn)胃腸道不適、皮疹及頭痛；偶爾有橫紋肌溶解癥調(diào)節(jié)血脂的機制：1HMGCoA還原酶是合成Ch的限速酶。他汀類藥抑制其活性，膽固醇合成減少；2 Ch減少阻礙VLDL的合成和釋放，通過負反饋調(diào)節(jié)代償性升高LDLR數(shù)目和活性，使得LDL降低。第二十二章 抗高血壓藥合理應(yīng)用高血壓藥的意義：將血壓控制在正?；蚪咏Ｋ剑乐够驕p少心，腦，腎等并發(fā)癥的發(fā)病率及死亡率。達到延長患者壽命，提高生活質(zhì)量的目的。收縮壓≥140mmHg，舒張壓≦90 mmHg分類： —血管緊張素系統(tǒng)抑制藥 利尿藥氫氯噻嗪 hydrochlorothiazide藥理作用特點：降壓作用溫和、持久；對立位和臥位均有降壓作用；降壓效應(yīng)與飲食中攝入鈉量有關(guān)。機制：早期 ：通過排鈉利尿，使得血容量減少、心輸出量減少而減壓；后期：1排鈉是血管平滑肌細胞內(nèi)鈉減少，Na+Ca2+ 交換使鈣減少，血管平滑肌舒張，血管壁對縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性降低，血管張力降低而降壓，2利尿劑誘導擴血管物質(zhì)激肽，前列腺素，使血管擴張。臨床應(yīng)用基礎(chǔ)降壓藥，臨床一線藥，各型高血壓。 單用輕度高血壓； 劑量應(yīng)盡量小, 否則增加不良反應(yīng)； 合用治療中、重度高血壓。(克服其他藥引起的水鈉潴留） 不良反應(yīng)電解質(zhì)紊亂 低血K+ 、低血Na+、 低血Mg2+等。代謝紊亂 高血脂、高血糖、高尿酸、高血漿腎素活性； 腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥卡托普利(captopril)—第一個口服有效的ACEI氯沙坦（losartan）藥理作用抑制血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶（ACE）：1血管緊張素II（ATII，AngII）的生成減少；2緩激肽的降解減少調(diào)整RAS的失衡，擴張血管，降低血壓。特點：選擇性的競爭性AT1受體阻斷藥，其降壓效能與ACEI藥依那普利相似。促進尿酸排泄，降低血尿酸水平（糾正氫氯噻嗪高尿酸）；不引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫（因不引起緩激肽、PG等物質(zhì)的積聚），而其它不良反應(yīng)相似于ACEI；輕、中度高血壓；妊娠婦女和腎動脈狹窄者禁用。臨床應(yīng)用各型高血壓，目前抗高血壓治療的一線藥物；尤對伴有糖尿病、左心室肥厚，、重度高血壓合用利尿藥，可加強效果，降低　不良反應(yīng)。不良反應(yīng)低血壓，首劑現(xiàn)象?？人裕ù碳ば愿煽龋?；腎動脈狹窄者禁用；妊娠婦女禁用鈣拮抗藥 硝苯地平：抑制Ca2+膜轉(zhuǎn)運，減少細胞內(nèi)Ca2+而松弛血管平滑肌，小動脈擴張，伴反射性心率加快，搏出量增加，血漿腎素活性增高；適合于合并心絞痛或腎臟疾病，糖尿病，哮喘，高血脂及惡性高血壓患者，不宜用于心機梗死患者，一線藥。 β受體阻斷劑 普茶洛爾：阻斷心β1受體，中樞β受體，腎小球旁器β1受體及外周NE能神經(jīng)末梢突觸前膜β2受體。一線藥物，有反跳現(xiàn)象，誘發(fā)哮喘，代謝紊亂。對伴有阻塞性肺部疾患患者相對安全；哌唑嗪： α1受體阻斷劑，阻斷兒茶酚胺對血管的收縮作用而擴張血管；對血糖血脂代謝有利，首劑現(xiàn)象。反射性激活交感神經(jīng)和RAS可樂定：中樞降壓藥，興奮延髓背側(cè)孤束核突觸后膜α2受體，延髓嘴端腹外側(cè)區(qū)，延腦側(cè)網(wǎng)狀核的咪唑啉受體。預(yù)防偏頭風，嗎啡類鎮(zhèn)痛藥的戒毒性，減少胃酸分泌，運用于腎性高血壓，潰瘍型高血壓患者硝普鈉： 血管平滑肌舒張藥，特強：可降致任意水平；特快：靜脈滴注30秒起效；特短：停藥3分鐘回升。用于高血壓危象，心衰搶救。聯(lián)合用藥：1）利尿藥+β受體阻斷藥2）利尿藥+ACEI或AT1阻斷藥3）硝苯地平+β受體阻斷藥4）鈣通道阻滯藥+ACEI 5）α1受體阻斷藥+β受體阻斷藥。但同類藥物，一般不宜聯(lián)合應(yīng)用根據(jù)病情特點選用藥物 :①高血壓合并心功能不全或支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾患者 宜用利尿藥、ACEI、哌唑嗪等，不宜用β受體阻斷藥；②高血壓合并腎功不良宜用卡托普利、硝苯地平、甲基多巴、可樂定、呋塞米，不宜用噻嗪類和胍乙啶； ③高血壓合并竇性心動過速，年齡在50歲以下者 宜用β受體阻斷藥；④高血壓合并消化性潰瘍者，宜用可樂定，不用利血平；⑤高血壓伴潛在性糖尿病或痛風不宜用噻嗪類利尿藥；⑥高血壓伴精神抑郁 不宜用利血平和甲基多巴；⑦高血壓危象和高血壓腦病 宜用硝普鈉第二十三章 利尿藥和脫水藥高效利尿藥：抑制髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部（呋噻米）中效利尿藥：抑制髓袢升支粗段皮質(zhì)部和遠曲小管（噻嗪類）低效利尿藥：抑制遠曲小管和集合管（螺內(nèi)脂）呋噻米（呋喃苯胺酸，速尿）（furosemide）氫氯噻嗪：作用溫和持久，毒性較低（hydrochloro thiazide）螺內(nèi)脂（安體舒通）：作用慢，弱，久藥理作用1利尿作用—機制（迅速，強大，短暫）：作用于髓袢升支粗段；特異性的競爭Na+—K+—2Cl同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)的Cl結(jié)合部位，抑制NaCl再吸收；降低腎的稀釋和濃縮功能，增加Na+K+交換2擴張血管，增加腎血流量：增加髓質(zhì)的血流量，對急性腎衰有利；擴張小靜脈，減輕心臟后負荷，減輕肺水腫1利尿作用—機制：作用于遠曲小管近端；抑制Na+—Cl同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，減少NaCl再吸收，降低尿的稀釋；輕度抑制碳酸酐酶，抑制H+—Na+交換2抗利尿作用（抗尿崩癥作用）3降壓作用1結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，可與遠曲小管和集合管靶細胞的醛固酮受體結(jié)合，對抗醛固酮保鈉排鉀作用，呈現(xiàn)排鈉留鉀作用，產(chǎn)生利尿2只對醛固酮增多有用3抑制Na+—K+交換，減少Na+的再吸收和K+的分泌，排鈉留鉀作用臨床應(yīng)用1嚴重水腫：心、肝、腎2急性肺水腫和腦水腫（首選藥）3防治急性甚功能衰竭：禁用于無尿腎衰4高鈣血癥：抑制鈣再吸收5加速毒物排泄1水腫2高血壓3尿崩癥（輕度）主要用于治療與醛固酮增多有關(guān)的頑固性水腫或腹水，如慢性充血性心衰，腎病綜合癥，肝硬化引起的水腫或腹水不良反應(yīng)1水和電解質(zhì)紊亂：低血容量，低血鉀，低血鈉，低氯性堿血癥 2耳毒性：聽力減退，暫時耳聾（避免于氨基苷類合用）3高尿酸血癥和高氮質(zhì)血癥（痛風） 4 胃腸道反應(yīng)5過敏反應(yīng)1電解質(zhì)紊亂：低血鉀 2高糖血癥 3高尿酸血癥 4過敏1長期單獨應(yīng)用—高血鉀癥，腎功能不全時尤慎用2性激素樣副作用，停藥后可恢復藥物的相互作用：耳毒性增強：氨基糖苷類抗生素及第一、二