【文章內(nèi)容簡介】 致病螺旋體等。為治療A組和B組溶血性鏈球菌感染、破傷風(fēng)、白喉、氣性壞疽、炭疽、梅毒、雅司、鼠咬熱及草綠色鏈球菌心內(nèi)膜炎的首選藥物。（2） 不耐酸，口服吸收差。（3） 吸收后迅速分布至各組織中，以腎、肺、橫紋肌和脾的含量較高，也易進(jìn)入漿膜腔、關(guān)節(jié)腔、膽汁及胎兒循環(huán)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼、母乳、唾液、膿腫等中的含量低。（4） 變態(tài)反應(yīng)常見?！厩嗝顾豓】（1） 抗菌譜與青霉素相同，但抗菌活性較后者差。主要用于溶血性鏈球菌、肺炎球菌等引起的輕癥感染。（2） 耐酸，口服吸收良好?！酒S星青霉素】（1） 抗菌作用同青霉素相仿。主要用于預(yù)防A組鏈球菌感染所致的風(fēng)濕熱和心瓣膜病變者拔牙后所致的心內(nèi)膜炎。（2） 注射后血藥濃度很低，但持續(xù)時(shí)間長，故又稱長效青霉素，僅作預(yù)防用藥。 【普魯卡因青霉素】（1） 抗菌譜同青霉素。血藥濃度不高，多用于輕、中度感染。（2） 溶解度小，在體內(nèi)吸收、排泄都較慢，作用較青霉素緩慢而持久。（二）耐酶青霉素【苯唑西林】（1） 對(duì)青霉素敏感菌的抗菌作用較青霉素差，甚至遜于青霉素V，但較甲氧西林強(qiáng)。對(duì)耐酶葡萄球菌的作用遠(yuǎn)較甲氧西林強(qiáng)，但次于氯唑西林、雙氯西林等。主要用于產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌所致的各種感染。（2） 耐酸耐酶，口服后迅速自腸道吸收。肌注、靜滴血藥峰濃度高于口服?！韭冗蛭髁帧浚?） 抗菌譜同雙氯西林，但對(duì)產(chǎn)酶葡萄球菌作用稍次。（2） 可口服，用于產(chǎn)酶葡萄球菌輕癥感染。（3） 注射給藥可用于耐青霉素葡萄球菌所致的嚴(yán)重感染。肌注血藥峰濃度為口服的2倍，可滲入急性骨髓炎的骨組織、膿液和關(guān)節(jié)腔積液、胸腔積液中，可透過胎盤，也可分泌至母乳中?！倦p氯西林】（1） 耐青霉素酶，對(duì)產(chǎn)酶耐藥金葡菌的抗菌活性較苯唑西林、氯唑西林或氟氯西林為強(qiáng)。但對(duì)青霉素敏感菌株的活性僅為青霉素的1/3～1/15。限用于治療產(chǎn)青霉素酶的金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌感染，不可用于耐甲氧西林葡萄球菌感染。（2） 耐酸，可口服?？诜笱幏鍧舛容^氯唑西林和苯唑西林高，可滲入急性骨髓炎的骨組織、膿液和關(guān)節(jié)腔積液中，食物顯著影響本類青霉素在胃腸道的吸收。【氟氯西林】（1） 抗菌譜及抗菌作用與雙氯西林相仿。相同劑量口服、肌注、靜脈給藥的血藥濃度不及苯唑西林和氯唑西林高，與雙氯西林相似。（2） 耐酸，可口服。（三）氨基青霉素【氨芐西林】（1） 對(duì)流感桿菌、大腸桿菌、奇異變形桿菌、志賀菌屬和傷寒桿菌等有良好作用，但耐藥情況日見加重。對(duì)腸球菌的作用較優(yōu)于青霉素，但對(duì)其他革蘭陽性菌及奈瑟氏菌作用不強(qiáng)于青霉素。（2） 口服吸收尚佳。（3） 吸收后分布良好，注射給藥后在腦脊液、胸腹水、關(guān)節(jié)腔積液和支氣管分泌液中均可達(dá)有效治療濃度?？赏高^胎盤，乳汁中濃度也相當(dāng)高。膽汁中藥物濃度遠(yuǎn)較血藥濃度為高。（4） 皮疹發(fā)生率較高。 【阿莫西林】（1） 抗菌譜和體外抗菌作用基本同氨芐西林，對(duì)腸球菌、沙門菌屬作用強(qiáng)于后者，對(duì)志賀菌屬、流感桿菌作用較后者弱。（2） 口服吸收好，且受食物影響小?？诜幏鍧舛扔?h到達(dá)。在膽汁和痰液中的濃度均高于氨芐西林。（3） 臨床適應(yīng)證與氨芐西林相仿。皮疹發(fā)生率較氨芐西林為低。【海他西林】（1） 可在體內(nèi)外水溶液和中性PH液中迅速水解為氨芐西林和丙酮。（2） 治療各種感染的適應(yīng)證和療效基本與氨芐西林相同。 【匹氨西林】（1） 口服，可在體內(nèi)迅速水解為氨芐西林。（2） 臨床應(yīng)用指征與氨芐西林相似。【酞氨西林】（1） 在體內(nèi)迅速水解為氨芐西林。口服1h達(dá)血藥峰濃度，為氨芐西林2～3倍。（2） 臨床適應(yīng)證同氨芐西林?！景桶蔽髁帧浚?） 在人血清中迅速水解為氨芐西林?！?h達(dá)血藥峰濃度，為氨芐西林2～3倍。（2） 臨床適應(yīng)證和療效與氨芐西林相同。（四）廣譜青霉素【羧芐西林】（1） 廣譜，對(duì)包括綠膿桿菌、沙雷菌屬、變形桿菌、腸桿菌屬在內(nèi)的各種革蘭陰性菌具良好作用，但比哌拉西林明顯為弱。對(duì)革蘭陽性菌的作用與氨芐西林相似或稍弱。對(duì)綠膿桿菌的抗菌活性差。（2） 主要用以治療全身性革蘭陰性桿菌感染。（3） 由于本品為雙鈉鹽，大劑量應(yīng)用可致心力衰竭。老年人與腎功能不全者更應(yīng)注意?！具呃髁帧浚?） 抗菌譜廣，抗菌作用強(qiáng)，優(yōu)于美洛西林、阿洛西林。對(duì)奇異變形桿菌、綠膿桿菌、吲哚陽性變形桿菌及大腸桿菌均有較強(qiáng)抗菌作用，奈瑟菌屬、嗜血桿菌屬以及各種厭氧菌對(duì)本品高度敏感。除耐酶金葡菌外，對(duì)革蘭陽性菌也有較好作用，對(duì)腸球菌的抗菌活性與氨芐西林相仿。（2） 組織分布好。（3） 本品主要用于綠膿桿菌、大腸桿菌及其它腸桿菌科細(xì)菌感染。與氨基糖苷類合用對(duì)綠膿桿菌和某些腸桿菌科細(xì)菌有協(xié)同作用。 【替卡西林】（1） 抗菌譜同羧芐西林，對(duì)革蘭陰性菌體外抗菌活性強(qiáng)于羧芐西林，對(duì)綠膿桿菌的抗菌活性較后者強(qiáng)2～4倍。（2） 主要用以治療綠膿桿菌感染，也可用于變形桿菌及其它腸桿菌科細(xì)菌感染。 【阿洛西林】（1） 對(duì)腦膜炎球菌、青霉素敏感淋球菌和流感桿菌作用很強(qiáng)，對(duì)綠膿桿菌的抗菌活性較強(qiáng)。對(duì)多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌的作用次于哌拉西林，強(qiáng)于羧芐西林，對(duì)綠膿桿菌作用與哌拉西林相似或略遜。（2） 在綠膿桿菌腦膜炎患者腦脊液中的濃度較高。（3） 用以治療綠膿桿菌為主的革蘭陰性桿菌所致的各種感染，包括腦膜炎等。 【美洛西林】（1） 抗菌譜同阿洛西林。對(duì)大多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌作用較阿洛西林為強(qiáng)，對(duì)綠膿桿菌的作用與哌拉西林相似或略遜。（2） 適用于革蘭陰性菌所致的各種感染。包括腦膜炎?！究ㄜ嵛髁帧浚?） 主要對(duì)假單胞菌及變形桿菌等革蘭陰性桿菌有效，但血藥濃度皆不能達(dá)到治療全身性感染的有效濃度。（2） 口服后在體內(nèi)水解為羧芐西林。（3） 僅用以治療敏感菌引起的尿路感染?！净瞧S西林】（1） 抗菌譜似羧芐西林，抗菌活性略強(qiáng)。（2） 對(duì)青霉素酶較穩(wěn)定。（3） 主要用以治療綠膿桿菌、某些變形桿菌及其它敏感革蘭陰性桿菌所致的各種感染?！具黄S西林】（1） 對(duì)革蘭陰性桿菌有較強(qiáng)抗菌活性，與哌拉西林相似。（2） 主要用于綠膿桿菌、大腸桿菌等革蘭陰性桿菌所致的各種感染。（3） 藥物溶解度低，局部刺激較大，不宜肌注或靜推。（五）作用于革蘭陰性菌的青霉素【美西林】（1） 主要作用于革蘭陰性菌，對(duì)大腸桿菌的抗菌活性較氨芐西林強(qiáng)10倍到數(shù)十倍，對(duì)革蘭陽性菌作用差。對(duì)綠膿桿菌、吲哚陽性變形桿菌、不動(dòng)桿菌屬和脆弱類桿菌無作用。（2） 藥物分布廣泛。（3） 主要用于大腸桿菌以及某些敏感腸桿菌科細(xì)菌及腐生葡萄球菌所致的尿路感染、菌痢、傷寒等。可與其他青霉素類聯(lián)合用藥。【匹美西林】（1） 為美西林雙酯化物?？诜s有75%～80%吸收，吸收后立即迅速而完全地水解為美西林。臨床應(yīng)用指征同美西林。正確的抗感染思路2 第二節(jié) 頭孢菌素70年代以來，多種頭孢菌素的新品種紛紛進(jìn)入臨床，為治療細(xì)菌感染，特別對(duì)青霉素類等抗菌藥耐藥的菌株所致感染、院內(nèi)感染提供了良好的抗菌品種。一．抗菌特點(diǎn)為什么頭孢菌素會(huì)成為臨床常用的抗生素？主要原因在于：頭孢菌素不僅具有類似青霉素的優(yōu)良藥理特點(diǎn)，而且具備更多的適合臨床需要的優(yōu)點(diǎn)。這些特點(diǎn)使頭孢菌素類抗生素具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值。然而，大多數(shù)頭孢菌素對(duì)腸球菌屬和厭氧菌脆弱類桿菌作用甚微，一般不適用相應(yīng)的細(xì)菌感染。其價(jià)格較青霉素類、氟喹諾酮類等常用抗菌藥為貴，因此一般不隨意作為首選藥。當(dāng)感染較危重，經(jīng)利弊均衡可選用頭孢菌素。二．各品種的適應(yīng)證定位所有的頭孢菌素的抗菌譜均廣，但各代頭孢的側(cè)重點(diǎn)不同（表2－2－1）。即對(duì)革蘭陽性菌特別對(duì)產(chǎn)酶葡萄球菌，第一代頭孢優(yōu)于第二代和第四代頭 孢，第三代頭孢最弱；而對(duì)革蘭陰性桿菌，第四代頭孢最強(qiáng)，依次為第三、二、一代。但三代頭孢對(duì)耐青霉素肺炎球菌的作用優(yōu)于二代及一代。表2－2－1 各代頭孢菌素的抗菌作用比較抗革蘭陽性菌抗革蘭陰性桿菌一代+++++二代+++++三代++++四代++++++注：+?++++示抗菌作用相比較由一般、較強(qiáng)、強(qiáng)至很強(qiáng)。1．第一代頭孢 主要用于耐青霉素的葡萄球菌感染和大腸桿菌、奇異變形桿菌、流感桿菌、沙門菌屬、志賀菌屬等革蘭陰性菌感染（表2－2－2）。頭孢唑啉 （cefazolin）是較優(yōu)的品種，其抗菌作用強(qiáng)，對(duì)酶穩(wěn)定，血藥濃度高，適用于較重感染；但其蛋白結(jié)合率較高，與其他腎毒性抗生素（氨基糖苷類、萬古 霉素類、多粘菌素類）或速尿聯(lián)合用藥時(shí)，可致腎毒性，應(yīng)用時(shí)應(yīng)予注意。頭孢拉定（cefradine）的抗菌作用稍弱，單用只限于肺炎或中度以下的細(xì)菌感 染。但血藥濃度高，耐酶，蛋白結(jié)合率低，腎毒性低，且不含鈉，有供口服與注射不同劑型，用于小兒、老人、心功能不全者、浮腫、高血壓、有妊毒癥的患者較安 全。頭孢噻吩（cefalothin）總體上稍次于頭孢唑啉。頭孢噻啶（cefaloridine）腎毒性明顯，原則上不宜選用。頭孢硫脒 (cefathiamidine)是國內(nèi)首創(chuàng)藥，抗菌作用與頭孢噻吩相似，對(duì)腸球菌屬具獨(dú)特的抗菌活性，是可試用于腸球菌感染唯一的頭孢菌素。表2－2－2 第一代頭孢主要品種的比較品種俗稱抗革蘭陽性菌抗革蘭陰性菌耐酶血濃度mg/l*蛋白結(jié)合率%腎毒性**其它頭孢噻吩頭孢I+++++耐()5060單用低體內(nèi)代謝頭孢噻啶頭孢II++++++不耐()20明顯易入腦脊液頭孢氨芐頭孢IV+~+++耐()15低頭孢唑啉頭孢V++~++++++耐34()80單用低頭孢拉定頭孢 VI+~+++耐12()10低無鈉可口服注射注：*肌注()或(1g)的血藥濃度 **單用低，指單藥應(yīng)用腎毒性低，但與其他腎毒性抗生素或速尿聯(lián)合用藥也可產(chǎn)生腎毒性第一代頭孢口服品種頭孢氨芐、頭孢拉定與頭孢羥氨芐的抗菌作用相似，均用于上呼吸道、下尿路和腸道等輕癥感染。但血藥濃度、血清半衰期等略有不 同，頭孢羥氨芐的血藥濃度較高，血清半衰期稍長，每日給藥2次即可，藥物依從性更好。表2－2－3為第一代頭孢口服品種藥動(dòng)學(xué)主要參數(shù)的比較。表2－2－3 三種第一代頭孢口服品種的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)比較藥名峰濃度*mg/L口服吸收率%蛋白結(jié)合率%半衰期h尿泄率頭孢氨芐901590頭孢拉定1518951090頭孢羥氨芐18852085注：*2．第二代頭孢 其抗菌譜比第一代頭孢為廣。對(duì)耐藥葡萄球菌等革蘭陽性菌的作用稍次于第一代。但對(duì)革蘭陰性菌的作用更強(qiáng)，不僅對(duì)第一代頭孢有效的細(xì)菌更強(qiáng)，而且對(duì)部分產(chǎn)氣 桿菌、肺炎桿菌、枸櫞酸桿菌也有一定的抗菌活性。其中頭孢呋辛（cefuroxime）對(duì)b內(nèi)酰胺酶非常穩(wěn)定，幾無腎毒性，能順利透過血腦屏障，既有注 射又有口服制劑。頭孢替安（cefotiam）的抗菌譜與頭孢呋辛相似，但難以透過血腦屏障，無更多的藥理特點(diǎn)。第二代頭孢口服品種中，以頭孢克洛（cefaclor）的生物利用度與血藥濃度為最高，進(jìn)食對(duì)藥物吸收影響小，因此臨床應(yīng)用較廣（表2－2－4）。表2－2－4 第二代頭孢口服品種的比較藥名劑量g峰濃度mg/ L吸收率%蛋白結(jié)合率%T1/2b hr尿泄率%其他頭孢呋辛酯712,餐后53352305090咬碎后效價(jià)降頭孢克洛,90255060應(yīng)用廣、劑型多頭孢丙烯904076每日給藥僅12次3．第三代頭孢對(duì)各種革蘭陰性菌包括對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和某些非發(fā)酵葡萄糖的細(xì)菌作用突出，毒性低，對(duì)b內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定（表2－2－5），但對(duì)產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺 酶（ESBL）細(xì)菌基本無效。頭孢噻肟(cefotaxime)對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的作用優(yōu)于其他品種，但對(duì)綠膿桿菌的作用較差，在體內(nèi)代謝后抗菌作用減弱， 故嚴(yán)重感染時(shí)其劑量需高。頭孢他啶(ceftazidime) 對(duì)綠膿桿菌、沙雷菌屬等的作用最強(qiáng)，對(duì)不動(dòng)桿菌屬具某些抗菌活性，用于免疫缺陷者感染常顯示一定療效。頭孢曲松(ceftriaxone)的抗菌作用介于 上述兩品種之間；透過血腦屏障的比率居頭孢菌素首位；其清除半衰期長達(dá)8h，故每日只需給藥1－2次；40%的藥物自膽汁排泄，更適用于肝膽系統(tǒng)細(xì)菌感 染，肝、腎功能不全者使用也較為安全，藥物劑量的調(diào)整不很嚴(yán)格；不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為對(duì)腸道正常菌群有一定影響。頭孢哌酮（cefoperazone）對(duì)綠 膿桿菌、沙雷菌屬的作用僅次于頭孢他啶，對(duì)其它革蘭陰性菌的作用不如其它第三代品種；對(duì)β－內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定；約70%的藥物自膽汁排泄，故適用于肝膽系統(tǒng) 感染及腎功能不全者感染。該藥難以透入腦脊液；易引起腸道菌群紊亂，且在大劑量長時(shí)間使用時(shí)有明確的凝血功能障礙，易引起各種出血反應(yīng)，此外少數(shù)病人出現(xiàn) 戒硫醒樣反應(yīng)。頭孢唑肟（ceftizoxi