【正文】 此時，依據感染部位和病人臨床表現(xiàn)的特點，正確判斷致病菌性 質，有助于盡早選用有效的用藥方案。根據臨床表現(xiàn)特點此時，要想到特殊病原體感染，如：支原體、衣原體、軍團菌等，或感染病原菌培養(yǎng)困難、需特殊培養(yǎng)基的可能性，應及時調整檢驗方法，或結合其他有效的血清血診斷方法幫助診斷。膿液涂片染色：多形革蘭陽性桿菌常為乳酸桿菌，多形革蘭陰性桿菌常示類桿菌，革蘭陽性球菌多為葡萄球菌、 鏈球菌，革蘭陽性性桿菌加硫磺顆粒則為放線菌。2/視野，相當于菌落計數(shù)105CFU/ml。臨床醫(yī)生還應在工作中不斷學習、積累病原診斷經驗。這些條件可以為機體局部抵抗力下降；大劑量廣譜抗生素應用造成正常菌群間平衡失調；或寄植部位局部環(huán)境改變等。同樣，在某些情況下，由于寄植條件 被改變，正常菌群與人體的平衡被打破，大量繁殖，一般不致病的正常寄植菌也可以致病。人體不同部位的菌群寄植取決于寄植局部的PH、溫度、氧壓、水分及營養(yǎng)等情況。正常寄居定植于人體不同部位的常見微生物見下表。如果標本來自密閉腔，如：血液、腦脊液、漿膜腔液檢出細菌，排除操作污染可能，即可診斷為致病病原菌，而本來即有正常菌群寄植的部位標本培養(yǎng)陽 性，就要辨別是正常菌群，還是引起感染的病原菌。尤其是要對細菌培養(yǎng)陽性的結果仔細分析，不能簡單地按其藥敏測定結果隨便用藥。正確分析病原體檢測結果病原體檢驗陽性并非就是感染，或一定是該病原菌感染?？傊?，為能盡快控制感染，應按臨床需要，合理運用各種病原診斷的方法，盡早明確病原診斷，以針對性用藥。支原體培養(yǎng)同時作熒光抗體法，補體結合試驗。 事實上，為明確病原菌，很多情況下需同時作多項檢查。5．動物接種動物接種有時可用于分離病原菌，如接種含有雜菌的標本至易感動物，病菌在動物體內繁殖快，而非致病菌不生長繁殖，即可分離細菌，如通過結核桿菌動物接種分離結核桿菌。如：肥達氏試驗（Widal test）診斷傷寒。此項檢查適用于 抗原性較強的病原菌及病程較長的傳染病診斷。4．抗體檢測人體受細菌感染后，經一定時間可產生抗體，且隨感染過程表現(xiàn)為效價升高。如在細菌性腦 膜炎中，利用對流免疫電泳可檢測腦脊液中的腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌及流感桿菌，特異性和敏感度都很高；氣相色譜法利用細菌代謝產生的揮發(fā)性短鏈有機酸，可 檢測厭氧菌。如 免疫熒光、免疫酶標的抗體檢測，結合糞便直接涂片鏡檢可幫助診斷霍亂弧菌、痢疾桿菌等。不過，標本直接涂片檢查陽性率較低，可將標本離心、沉淀，濃集后再鏡檢。但要求可能存在的病原菌需有特定形態(tài)特征、特殊染色及一定數(shù)量。而細菌室也應主動介紹和提供床邊接種、轉移培養(yǎng)基等基本條件。臨床醫(yī)生對有特殊培養(yǎng) 需要的標本應加以注明，或提供必要的臨床信息，以提高培養(yǎng)陽性率。如革蘭陽性球菌宜選血平板；革蘭陰性桿菌 常選用伊紅亞甲蘭（EMB）、麥康凱平板，以抑制陽性菌生長；嗜血桿菌需添加X因子，V因子，且培養(yǎng)時充CO2；耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）的培養(yǎng)基中 需增加氯化鈉的含量；革蘭陰性球菌選用MTM培養(yǎng)基；厭氧菌需作硫乙醇酸鈉培養(yǎng)；真菌用沙保氏培養(yǎng)基培養(yǎng)；結核菌也需特殊培養(yǎng)劑、培養(yǎng)時間長；L型菌需高 滲低瓊脂含血清的培養(yǎng)基等。值得一提的是，臨床醫(yī)生需了解不同細菌的培養(yǎng)要求。目前常用的病原診斷方法有：1．培養(yǎng)細菌培養(yǎng)是病原菌檢測最主要、最常用的方法，雖然此方法需要時間較長，但對于大多數(shù)形態(tài)、染色無特征的細菌通過培養(yǎng)，必要時結合細菌生化反應來分離、鑒定更可靠。病原體檢測采集標本后，將標本送何種檢查，送檢時需選用何種特殊培養(yǎng)基及注意哪些問題，都值得臨床醫(yī)生注意。7．內置導管培養(yǎng)：皮膚嚴格消毒；無菌操作剪取導管頭送培養(yǎng)，包括一般細菌及真菌培養(yǎng)。5．漿膜腔液培養(yǎng)：嚴格無菌操作，取量足，宜床邊接種；同時作常規(guī)、生化檢驗，必要時予抗酸桿菌檢查、腺苷酸脫氨酶（ADA）測定等。標本不應混入尿、鋇劑或止瀉藥等。2．痰培養(yǎng)：清潔漱口后取清晨深部痰；以清潔無菌器皿收痰；痰需經生理鹽水沖洗等處理；及時作定量培養(yǎng)與涂片鏡檢；涂片見炎癥細胞為主，方做培 養(yǎng)，而以上皮細胞為主的痰標本應予丟棄，也可取支氣管沖洗液、洗刷液、環(huán)甲膜穿刺液作培養(yǎng)；原則上痰標本應在2小時內完成接種培養(yǎng)；重復培養(yǎng)其結果一致， 常視為致病菌，而反復變化的結果，多為污染菌或寄殖菌，不是真正的致病菌。為提高培養(yǎng)結果的可參考性，應多次送檢。采集何種部位的臨床標本，需根據患者病史、癥狀、體征等臨床特點作判斷。正確采集臨床標本及時規(guī)范地收集臨床標本直接關系到致病菌培養(yǎng)的正確性與陽性率的高低。 此外，臨床醫(yī)生還需具有依據病人臨床特點判斷病原的本領。作為臨床醫(yī)生，需要掌握規(guī)范采集各種標本的正確方法，了解各種檢驗方法的特點，尤其是常用的細菌培養(yǎng)方法，并向檢驗人員提供必要的 臨床信息。要得到正確的病原診斷，從標本采集、標本檢驗到最終結果分析，各個環(huán)節(jié)都很重要。而盡早明確病原診斷是能進一步針對性用藥，以及時有效地控制感染的基礎。如何合理應用好抗菌藥是臨床用藥的重要課題。然而，由于病原菌不明確 而無針對性地濫用抗菌藥的現(xiàn)象十分普遍。第一章對于抗菌藥，應學會選擇針對致病原，其抗菌作用強、療效優(yōu)良而安全的品種，即采用最佳治療方案?？傊垢腥镜闹委煹倪^程是處理菌、藥、人三者的關系，首要關鍵是確立致病原—菌，即病原種類，對藥物的敏感與耐藥狀況，這是治療感染成敗的關 鍵。此外，臨床醫(yī)生在 實踐中已了解哪些品牌的藥物質量可靠，其價格合理，符合患者的支付能力，同時與所在醫(yī)院及醫(yī)生的身份也相稱。當確定合適的抗菌藥的品種后，還需憑質量可靠和費用合理再考慮選擇品種的品牌。（2）從抗菌藥的藥動 學考慮，在感染部位可達較高的有效藥物濃度。有的臨床醫(yī)生滿足于熟悉幾種廣譜抗菌藥用于治療常見的感染，這類方案通常雖可獲得一定療效，但并非最佳方案，遇到危重病例，也許會喪失治療與搶救的時機。（3）在未獲得病原培養(yǎng)結果前，或培養(yǎng)陰性時或病情危重時，應參考經典權威 著作介紹的經驗療法，根據感染部位、患者的病史與臨床特點，結合本地區(qū)病原流行病學資料與耐藥狀況，針對最可能的致病原，決定首選藥、可選藥，這是合理應 用抗菌藥最實用的途徑。例如，創(chuàng)面上出現(xiàn)帶熒光的綠色膿液，提示由綠膿桿菌引起；胸片上出現(xiàn)的特征性的曲 菌球可直接診斷肺曲菌病。此途徑最可靠，但需花費時間，常在數(shù)天后才能獲得病原診斷結果，然后再調整用藥方 案。確定致病原主要通過以下途徑實現(xiàn)：(1)規(guī)范地收集相應的臨床標本作病原培養(yǎng)、鑒定和藥敏測定，根據陽性結果可選擇針對性強、抗菌作用優(yōu)的抗菌 藥，以獲滿意療效。2．確定致病原然而有些疑難病例的系統(tǒng)感染表現(xiàn)不典型，此時感染定位較困難，可借助實驗室檢查及相應輔助診斷技術以明確感染部位，例如三大常規(guī)、X線、B超檢查等。除了發(fā)熱、畏寒等感染的共同表現(xiàn)外，患者出現(xiàn)的系統(tǒng)感染征象能最敏 感地提示感染的部位。一．正確的診斷感染的正確診斷包括定位與定性，即何系統(tǒng)、何器官、何部位發(fā)生感染，由何種致病原引起及其對藥物的敏感、耐藥狀況。 聯(lián)合用藥第八節(jié) 臨床主要感染的用藥方案第六節(jié) 將主要抗菌特性應用于臨床第四節(jié) 臨床常見病原菌的針對性用藥第二節(jié) 規(guī)范藥敏實驗 根據臨床特點判斷致病菌性質 正確分析病原體檢測結果 病原體檢測 正確采集臨床標本 明確病原診斷正確的抗感染思路1 第一章 引導合理用藥第二章 主要抗菌藥特點第三章 合理使用抗菌藥第一節(jié) 經驗用藥第三節(jié) 根據抗菌藥的藥動學特點合理用藥第五節(jié) 預防性用藥第七節(jié) 特殊情況下用藥第九節(jié) 抗菌藥物中易被忽視的不良反應附表1： 抗菌譜附表2： 常用抗菌藥物劑量表附表3： 常用抗菌藥物名稱前言抗感染療法的基本思路 抗感染療法的療效主要取決于及時正確的診斷、有效的治療、病員的全身狀況以及病情的嚴重程度。1．感染的定位一般臨床醫(yī)師已具備感染定位的本領，通常根據患者的臨床癥狀與體征予以判斷。例如，咳嗽、咳痰、肺部出現(xiàn)細濕羅音示呼吸系統(tǒng)感染；伴明顯胸痛、胸膜刺激征示胸膜炎；尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥示有下尿路感 染，而伴明顯腰痛、發(fā)熱、畏寒常示上尿路感染；腹痛、腹瀉、嘔吐示消化道感染，腹瀉次數(shù)不很多，便量大，稀、臍周陣發(fā)痛常示小腸炎癥，而腹瀉次數(shù)多、便量 少、帶粘液或濃血，甚有里急后重，常為結腸炎癥；當患者有高熱、畏寒、寒戰(zhàn)、血象改變等嚴重感染的表現(xiàn)，而缺乏系統(tǒng)感染征象，或具有波及多系統(tǒng)病變表現(xiàn) 時，應考慮血行感染的可能。必須強調，認真的病史詢問和全面、規(guī)范的體檢仍是明確診斷最基本的手段。 在明確感染部位后，不應急于投用抗菌藥，而應致力于盡早確定致病原，特別對于中度及重度感染，這是處理感染和合理應用抗菌藥的基本思路。涂片、染色檢查常在即時獲得有價值的病原診斷結果。（2）根據某些病原引起臨床表現(xiàn)的特點，來判斷致病原的性質與種類。臨床醫(yī)生在實踐中應不斷積累敏銳判斷病原性質的經驗。二．有效的治療選擇最合適的抗菌藥是有效抗感染治療的關鍵。所謂最為適合的抗菌藥，主要從以下三方面考慮：（1）從抗菌作用考慮，對致病原具獨特的抗菌活性，而不是有作用，但不強。（3）從患者的生理、病理狀態(tài)考慮，選用不良反應小，發(fā)生率低，對患者較為安全的品種。對有條件的患者，盡量選用原發(fā)研制廠生產藥物。而輕聽商業(yè)宣傳，偏用過于昂貴，或質量與價值 不相稱的藥物都是不恰當?shù)?。臨床醫(yī)生必須樹立強烈的病原學觀念，掌握從臨床表現(xiàn)特點去判斷病原性質的本領，熟悉和重視規(guī)范地收取臨床標本，及時培養(yǎng)鑒定致病原，懂得分析檢查結 果。而對于患者，必須考慮個體特殊的生理病理狀態(tài)，實行個 體化給藥。 明確病原診斷抗菌藥物是治療細菌感染和細菌性傳染病療效確切的藥物，是國內臨床上最常用的藥物，它的出現(xiàn)挽救了無數(shù)感染患者的生命。這不僅造成藥品的巨額浪費，增加了藥物不良反應的發(fā)生率，而且影響了療效，加重細菌耐藥性的產生。最主要有兩個環(huán)節(jié)：一是及時正確地明確或估計致病菌，二是選擇抗菌譜與抗菌作用、藥理特性和不良反 應等方面最適合病員的抗菌品種。特別是對中度以上嚴重的細菌感染，病原診斷顯得尤 為重要。所以，光有先進的實驗室、檢驗方法以及優(yōu)秀的檢驗人員，還不足 以得到正確的病原診斷。對最后的檢驗結果還需根據感染癥狀、體征、感染部位、常見致病菌種類和正常菌群的種類等特點仔細分析其真?zhèn)渭芭R床意義，最終才能明確病原診斷。因此，應盡量由醫(yī)務人員親自操作，盡力爭取在投用抗菌藥之前收集相應部位 臨床標本，盡量避免標本被正常菌群污染，并及時送檢。根據臨床需要，可同時采集不 同部位的臨床標本作細菌培養(yǎng)。采集不同部位標本方法： 1．血培養(yǎng)：宜在病人畏寒、寒顫時，或高熱前抽血；選擇不同部位的靜脈間隔抽血23次；每次抽血量足，成人宜10ml以上；宜床邊直接接種； 培養(yǎng)基中加入中和血液殺菌因子物質和抗菌藥裂介、拮抗劑，或直接選用商售的血培養(yǎng)瓶；必要時抽骨髓培養(yǎng)；血培養(yǎng)12天后如發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)液混濁，可先涂片染 色，憑初步結果幫助臨床選用合適抗菌藥。3．尿培養(yǎng)：規(guī)范取清潔中段尿；導尿者可穿刺導尿管或行趾骨上穿刺取尿；1小時內接種；必須作菌落計算，以判斷其臨床意義。4．腦脊液培養(yǎng)：嚴格無菌操作，取量足，宜床邊接種；同時作涂片（沉渣或菌膜）鏡檢和常規(guī)、生化檢驗，前者在1小時可獲初步結果；必要時送血、尿等培養(yǎng)。6．膿液培養(yǎng)：一般避免以棉拭子取標本，宜以注射器直接穿刺膿腫吸取膿液；盆腔、腹腔膿腫、口腔有關膿腫需同時作菌落厭氧培養(yǎng)；燒傷創(chuàng)面需作定量培養(yǎng)。因為正確且恰當?shù)牟≡w檢測方法往往可以幫助臨床醫(yī)生更快、更準確地明確病原菌。同時，有助于進一步進行藥物敏感試驗，指導用藥。根據最可能是哪種致病菌來選擇相應合適的培養(yǎng)條件。因為檢驗科、細菌室的工作人員并不一定了解患者的臨床特點，在無任何提示下，只做例行檢驗就有可能漏檢。如：對于來自腦室與粘膜的標本，如口腔、腸腔、女性生殖道、副鼻竇，以及肺膿瘍的膿液、 腹部外傷、腸穿孔穿刺液，或于有惡臭、氣體產生的感染部位所采集的標本，應要求同時作厭氧菌培養(yǎng)；原因不明發(fā)熱者的血、腦脊液、導管頭等標本培養(yǎng)應要求加 作真菌培養(yǎng)。2．直接涂片病人標本直接涂片作染色鏡檢是快速而簡便的方法之一。如：痰涂片見抗酸染色陽性桿菌即可診斷結核感染；腦膜炎患者腦脊液或瘀斑刺破液涂片見革蘭陰性腎形雙球 菌，即可能為腦膜炎球菌感染；腦脊液加墨汁混合后鏡檢發(fā)現(xiàn)圓形、有莢膜、雙層壁的病原體，即可能為新型隱球菌腦膜炎；白喉患者咽部假膜涂片可見有異染顆粒 的桿菌。對于不同的病原菌，同時配合其他常規(guī)檢驗或某些特殊檢查可提高診斷率。3．抗原檢測有些細菌即使使用培養(yǎng)、生化反應仍很難鑒定，但具有特定抗原成分，如菌體抗原、鞭毛抗原等，利用抗原檢測可以對病原菌作快速診斷。而在已使用了抗生素，細菌培養(yǎng)困難時，抗原檢測可能不失為一種有助病原診斷的好方法。因此，當抗體效價明顯升高或隨病程遞增時才有參考價值。為除外預防接種或既往已有隱性感染，通常需要兩份血清，一份在疾病急性期，另一份在恢復期（一般2～6周 后），抗體效價升高4倍以上，或單份血清抗體效價超過一定水平才有診斷價值。抗體檢測沒有直接細菌鑒定可靠，但對于一些目前較難鑒定的特殊病原體，如：衣原體、支原體、軍團菌、巨細胞病毒等診斷有一定幫助。此方法還可做毒力試驗確定其致病性，如通過白喉桿菌動物接種確定其致病性。如：可將腦脊液標本、痰液標本同時作培養(yǎng)及涂片檢查；痰液涂片油鏡檢查懷疑軍團菌時，可作免疫熒光涂片檢查，同時作活性炭酵母浸膏平板培養(yǎng)。為提高診斷水平，還應逐步建立、完善真菌、厭氧菌、軍團菌、衣原體、支原體、病毒等病原的鑒定方法。需依據感染部位、病人臨床表現(xiàn)的特點以及病人不同病理、生理特點來綜合分析。細菌反復培養(yǎng)為同一種病原體，且屬致病菌，病人又有感染的表現(xiàn)，可診斷為致病病原菌；而如果病人無感染表現(xiàn)，雖細菌培養(yǎng)陽性，或重復培養(yǎng)結果有變化，則可能