【正文】 菌的作用優(yōu)于其他品種，但對綠膿桿菌的作用較差，在體內(nèi)代謝后抗菌作用減弱， 故嚴重感染時其劑量需高。 第二代頭孢口服品種的比較藥名劑量g峰濃度mg/ L吸收率%蛋白結(jié)合率%T1/2b hr尿泄率%其他頭孢呋辛酯712,餐后53352305090咬碎后效價降頭孢克洛,90255060應(yīng)用廣、劑型多頭孢丙烯904076每日給藥僅12次第二代頭孢口服品種中，以頭孢克洛（cefaclor）的生物利用度與血藥濃度為最高，進食對藥物吸收影響小，因此臨床應(yīng)用較廣（表2－2－4）。其中頭孢呋辛（cefuroxime）對b內(nèi)酰胺酶非常穩(wěn)定，幾無腎毒性，能順利透過血腦屏障，既有注 射又有口服制劑。對耐藥葡萄球菌等革蘭陽性菌的作用稍次于第一代。 三種第一代頭孢口服品種的藥動學(xué)參數(shù)比較藥名峰濃度*mg/L口服吸收率%蛋白結(jié)合率%半衰期h尿泄率頭孢氨芐901590頭孢拉定1518951090頭孢羥氨芐18852085注：*2．第二代頭孢表2－2－3為第一代頭孢口服品種藥動學(xué)主要參數(shù)的比較。 **單用低，指單藥應(yīng)用腎毒性低，但與其他腎毒性抗生素或速尿聯(lián)合用藥也可產(chǎn)生腎毒性第一代頭孢口服品種頭孢氨芐、頭孢拉定與頭孢羥氨芐的抗菌作用相似，均用于上呼吸道、下尿路和腸道等輕癥感染。頭孢拉定頭孢 VI+~+++耐12()10低無鈉可口服注射注：*肌注()或(1g)的血藥濃度 第一代頭孢主要品種的比較品種俗稱抗革蘭陽性菌抗革蘭陰性菌耐酶血濃度mg/l*蛋白結(jié)合率%腎毒性**其它頭孢噻吩頭孢I+++++耐()5060單用低體內(nèi)代謝頭孢噻啶頭孢II++++++不耐()20明顯易入腦脊液頭孢氨芐頭孢IV+~+++耐()15低頭孢硫脒 (cefathiamidine)是國內(nèi)首創(chuàng)藥，抗菌作用與頭孢噻吩相似，對腸球菌屬具獨特的抗菌活性，是可試用于腸球菌感染唯一的頭孢菌素。頭孢噻吩（cefalothin）總體上稍次于頭孢唑啉。頭孢拉定（cefradine）的抗菌作用稍弱，單用只限于肺炎或中度以下的細菌感 染。 主要用于耐青霉素的葡萄球菌感染和大腸桿菌、奇異變形桿菌、流感桿菌、沙門菌屬、志賀菌屬等革蘭陰性菌感染（表2－2－2）?？垢锾m陽性菌抗革蘭陰性桿菌一代+++++二代+++++三代++++四代++++++注：+?++++示抗菌作用相比較由一般、較強、強至很強。表2－2－1即對革蘭陽性菌特別對產(chǎn)酶葡萄球菌，第一代頭孢優(yōu)于第二代和第四代頭 孢，第三代頭孢最弱；而對革蘭陰性桿菌，第四代頭孢最強，依次為第三、二、一代。當(dāng)感染較危重，經(jīng)利弊均衡可選用頭孢菌素。然而，大多數(shù)頭孢菌素對腸球菌屬和厭氧菌脆弱類桿菌作用甚微，一般不適用相應(yīng)的細菌感染。一．抗菌特點為什么頭孢菌素會成為臨床常用的抗生素？主要原因在于：頭孢菌素不僅具有類似青霉素的優(yōu)良藥理特點，而且具備更多的適合臨床需要的優(yōu)點。正確的抗感染思路2 第二節(jié)口服約有75%～80%吸收，吸收后立即迅速而完全地水解為美西林。【匹美西林】（1）可與其他青霉素類聯(lián)合用藥。（3）（2） 主要作用于革蘭陰性菌，對大腸桿菌的抗菌活性較氨芐西林強10倍到數(shù)十倍，對革蘭陽性菌作用差。 藥物溶解度低，局部刺激較大，不宜肌注或靜推。 主要用于綠膿桿菌、大腸桿菌等革蘭陰性桿菌所致的各種感染。 對革蘭陰性桿菌有較強抗菌活性，與哌拉西林相似。（3）（2）【磺芐西林】（1） 僅用以治療敏感菌引起的尿路感染。 口服后在體內(nèi)水解為羧芐西林。 主要對假單胞菌及變形桿菌等革蘭陰性桿菌有效，但血藥濃度皆不能達到治療全身性感染的有效濃度。 適用于革蘭陰性菌所致的各種感染。對大多數(shù)腸桿菌科細菌作用較阿洛西林為強，對綠膿桿菌的作用與哌拉西林相似或略遜。 【美洛西林】（1） 用以治療綠膿桿菌為主的革蘭陰性桿菌所致的各種感染，包括腦膜炎等。 在綠膿桿菌腦膜炎患者腦脊液中的濃度較高。對多數(shù)腸桿菌科細菌的作用次于哌拉西林，強于羧芐西林，對綠膿桿菌作用與哌拉西林相似或略遜。 【阿洛西林】（1） 主要用以治療綠膿桿菌感染，也可用于變形桿菌及其它腸桿菌科細菌感染。 抗菌譜同羧芐西林，對革蘭陰性菌體外抗菌活性強于羧芐西林，對綠膿桿菌的抗菌活性較后者強2～4倍。 本品主要用于綠膿桿菌、大腸桿菌及其它腸桿菌科細菌感染。 組織分布好。除耐酶金葡菌外，對革蘭陽性菌也有較好作用，對腸球菌的抗菌活性與氨芐西林相仿。 抗菌譜廣，抗菌作用強，優(yōu)于美洛西林、阿洛西林。 由于本品為雙鈉鹽，大劑量應(yīng)用可致心力衰竭。 主要用以治療全身性革蘭陰性桿菌感染。對綠膿桿菌的抗菌活性差。 廣譜，對包括綠膿桿菌、沙雷菌屬、變形桿菌、腸桿菌屬在內(nèi)的各種革蘭陰性菌具良好作用，但比哌拉西林明顯為弱。（2） 在人血清中迅速水解為氨芐西林。（2） 在體內(nèi)迅速水解為氨芐西林。（2） 【匹氨西林】（1） 治療各種感染的適應(yīng)證和療效基本與氨芐西林相同。 可在體內(nèi)外水溶液和中性PH液中迅速水解為氨芐西林和丙酮。 臨床適應(yīng)證與氨芐西林相仿。在膽汁和痰液中的濃度均高于氨芐西林。 口服吸收好，且受食物影響小。 抗菌譜和體外抗菌作用基本同氨芐西林，對腸球菌、沙門菌屬作用強于后者，對志賀菌屬、流感桿菌作用較后者弱。（4）可透過胎盤，乳汁中濃度也相當(dāng)高。（3）（2） 對流感桿菌、大腸桿菌、奇異變形桿菌、志賀菌屬和傷寒桿菌等有良好作用，但耐藥情況日見加重。（2） 抗菌譜及抗菌作用與雙氯西林相仿。 耐酸，可口服。限用于治療產(chǎn)青霉素酶的金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌感染，不可用于耐甲氧西林葡萄球菌感染。 耐青霉素酶，對產(chǎn)酶耐藥金葡菌的抗菌活性較苯唑西林、氯唑西林或氟氯西林為強。 注射給藥可用于耐青霉素葡萄球菌所致的嚴重感染。 可口服，用于產(chǎn)酶葡萄球菌輕癥感染。 抗菌譜同雙氯西林，但對產(chǎn)酶葡萄球菌作用稍次。 耐酸耐酶，口服后迅速自腸道吸收。主要用于產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌所致的各種感染。 對青霉素敏感菌的抗菌作用較青霉素差，甚至遜于青霉素V，但較甲氧西林強。（2） 抗菌譜同青霉素。 注射后血藥濃度很低，但持續(xù)時間長，故又稱長效青霉素，僅作預(yù)防用藥。主要用于預(yù)防A組鏈球菌感染所致的風(fēng)濕熱和心瓣膜病變者拔牙后所致的心內(nèi)膜炎?！酒S星青霉素】（1） 耐酸，口服吸收良好。主要用于溶血性鏈球菌、肺炎球菌等引起的輕癥感染?！厩嗝顾豓】（1） 變態(tài)反應(yīng)常見。中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼、母乳、唾液、膿腫等中的含量低。（3）（2） 主要作用于革蘭陽性菌、革蘭陰性球菌，嗜血桿菌及各種致病螺旋體等。五．主要品種（一）青霉素與青霉素Ⅴ5．使用青霉素期間，以硫酸銅法測定尿糖可出現(xiàn)假陽性反應(yīng)，應(yīng)改用葡萄糖酶法測定。必須聯(lián)合用藥時，應(yīng)交叉給藥。特別對老年人、新生兒、腎功能不全者更應(yīng)注意。青霉素在治療梅毒時可發(fā)生癥狀加重的赫氏反應(yīng)，須從小劑量開始給藥,或采用碘劑和鉍劑作預(yù)備治療。故使用青霉素類前3～7d內(nèi)未用過青霉素類的患者必須做皮試。四．注意事項、毒性低、臨床療效好的優(yōu)點，但其所致的變態(tài)反應(yīng)在各種藥物中最常見，尤其是青霉素。 各組青霉素抗菌及藥理特點比較藥物分組葡萄球菌（酶+）葡萄球菌（酶）腸球菌腸桿菌科細菌部分不發(fā)酵葡萄糖革蘭陰性桿菌血腦屏障穿透力青霉素++++177。學(xué)齡前兒童細菌性肺炎以流感桿菌、肺炎球菌引起為 主，可選用氨芐西林靜滴，緩解后可改口服阿莫西林。病情重的 可靜滴氟氯西林、次選氯唑西林，如選用苯唑西林，則劑量需大。如療效不佳，可能提示致病菌為耐酶菌株，應(yīng)加大劑量或改用頭 孢曲松或頭孢噻肟。感染較重， 可選用青霉素鉀或鈉鹽靜滴給藥。如一位青年患者淋雨著涼后得了大葉性肺炎。可供中樞神經(jīng)系統(tǒng) 感染的藥物主要有氨基青霉素、廣譜青霉素和青霉素。綜上所述，各 組青霉素的抗菌譜及藥理特點確有明顯不同，因此，其臨床應(yīng)用的定位也不同。藥物主要作用于青霉素結(jié)合蛋白2（PBP2），與其他青霉素作用靶位不同，因此，治療嚴重感染 時可與其他青霉素聯(lián)合用藥。5．作用于革蘭陰性菌的青霉素抗菌譜窄，僅對腸桿菌科細菌具良好作用，但對綠膿桿菌等葡萄糖非發(fā)酵菌和革蘭陽性菌、厭氧菌均無效。 5種廣譜青霉素的抗菌作用比較細菌羧芐西林替卡西林阿洛西林美洛西林哌拉西林葡萄球菌（酶）+ ++++++~++葡萄球菌（酶+）鏈球菌+~+++++++~+++++腸球菌177。而美洛西林與哌拉西林可作為革蘭陰性桿菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染選用藥物。其中哌拉西林與阿洛西林對革蘭陰性桿菌的活性比美洛西林稍強，且阿洛西林側(cè)鏈部分的咪唑酮?；Y(jié)構(gòu)對β內(nèi)酰胺酶形成有較大的空間位 阻,使其對酶相對穩(wěn)定。替卡西林比羧芐西林的作用強23倍。國內(nèi)主要應(yīng)用5種品種（表2－1－2）。雖然對脆弱類桿菌等厭氧菌也有一定作用，但不單獨用于厭氧菌感染，以免臨床應(yīng)用過濫，而促使細菌耐藥。4．廣譜青霉素抗菌譜廣。然而，阿莫西林的 殺菌作用更強更快；皮疹發(fā)生率明顯低于氨芐西林；同劑量口服后，阿莫西林的血藥濃度較高，生物利用度高。主要品種有氨芐西林和阿莫西林，其抗菌譜與抗菌活性相似。在膽汁中濃度高，易透過血腦屏障，在腦脊液中可達有效水平。以下表格注相同3．氨基青霉素抗菌譜廣。注：無作用，177。青霉素177。氯唑西林+++++++－品種葡萄球菌（酶+）葡萄球菌（酶）鏈球菌國內(nèi)主要品種中抗菌作用強，血藥濃度高的為氟氯西林和雙氯西林，前者的注射劑用于嚴重感染，而輕癥感染可選口服制劑雙氯西林。本組青霉素雖對鏈球菌、肺炎球菌、表皮葡萄球菌等也具一定的抗菌作用，但不如青霉素，故一般不用于這些細菌所致感染。2．耐酶青霉素抗菌譜窄。芐星青霉素的血藥濃度極低，只用于預(yù)防感染：預(yù)防引起風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)的溶血性鏈球菌咽喉部感染以及預(yù)防心臟瓣膜 病或瓣膜手術(shù)者因呼吸道、消化道、泌尿道手術(shù)與操作所致的感染性心內(nèi)膜炎。青霉素鈉或鉀鹽的血藥濃度最高，用于較重的感染，如肺炎、心內(nèi)膜炎、白喉、破傷風(fēng)、鉤體病等。雖然對革蘭陽性菌、陰性球菌、嗜血桿菌屬等少數(shù)陰性桿菌及螺旋體均有良好作用，但主要用于不產(chǎn)b內(nèi)酰胺酶的革蘭陽性菌包括葡萄球菌、鏈球菌屬、芽孢桿菌等所致感染。1．青霉素與青霉素Ⅴ但只要認真詢問病者的過敏史,規(guī)范地進行皮膚過敏試驗，設(shè)立陰性對照，嚴格掌握“陽性”判斷標準，并認真觀察藥物不良反應(yīng)，青霉素類仍是臨床上可安全選用的抗生素。5．價廉，藥源充足，屬常用的基本藥物。4．毒性低微。3．組織分布好。分次給藥可使血藥濃度超過致病菌最低抑菌濃度（MIC）的時間延長，增強其殺菌效能。至于對于 耐藥菌株，青霉素類與b內(nèi)酰胺酶抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用又提供了療效滿意的用藥方案，使青霉素類抗生素始終具有很高的實用價值。國外耐青霉素的葡萄球菌、肺炎球菌、淋球菌和嗜血流感桿菌等的比例很高，使青霉素類的適應(yīng)證受到極大限制。 青霉素類抗生素屬于b內(nèi)酰胺類抗生素，藥物通過干擾細菌細胞壁的合成而發(fā)揮抗菌作用，具有獨特的藥理特點。因此，臨床醫(yī)生需了解各品種的藥理特點及抗菌特點，防止濫用。 青霉素類青霉素類是進入臨床應(yīng)用最早的一類抗生素，也是我國生產(chǎn)量最大，使用量最多的抗生素。這些特點著重應(yīng)在抗菌譜特點、藥動學(xué)特點和安全性三方面歸納，而通過不同品種間與不同類別間的相互比較，極快發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)差別，找出藥物特點。 主要抗菌藥物特點，b內(nèi)酰胺酶測定、ESBLS檢測等。美國臨床實驗室標準化委員會（NCCLS）每年新版公布的判斷標準應(yīng) 予實施。對重要病例、特殊病例，臨床醫(yī)生應(yīng)及時與細菌科聯(lián)系，取得共識，決不輕易憑“結(jié)果”發(fā)報告或決定臨床用藥。即耐青霉素、頭孢 菌素等所有b內(nèi)酰胺類，治療首選萬古霉素等糖肽類。治療首選碳青酶烯類、次選b內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑和頭霉素類。又如肺炎克雷伯菌對頭孢他啶和氨曲南均耐藥，常提示為產(chǎn)超廣譜b內(nèi)酰胺酶（ESBLS）菌株，即使藥敏實驗顯示頭孢噻肟、頭孢哌酮或頭孢曲松等其他第三代頭孢菌素具一定的抗菌活性，報告仍應(yīng)定為“耐藥”，即產(chǎn)ESBLS菌 株，對頭孢菌素均耐藥。對無法解釋的藥敏結(jié)果，必須重復(fù)。又如 綠膿桿菌的藥敏應(yīng)包括慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星，哌拉西林、環(huán)丙沙星、亞胺培南、氨曲南、替卡西林克拉維酸、頭孢他定、頭孢哌酮等，但不必選通?？?菌作用較差的羧芐西林、氧氟沙星、優(yōu)力新、頭孢噻肟等。藥敏試驗的結(jié)果直接影響臨床醫(yī)生制定用藥方案，因此，細菌科不應(yīng)輕易發(fā)報告，需事先分析結(jié)果，確定其準確性及其臨床意義后再發(fā)報告。 規(guī)范藥敏試驗臨床醫(yī)生應(yīng)重視不斷提高病原判斷的本領(lǐng)，例如嚴重細菌感染患者出現(xiàn)遷移性膿腫，多考慮由 金葡菌、消化鏈球菌、類桿菌等引起，因為金葡菌產(chǎn)生的透明質(zhì)酸，消化鏈球菌與類桿菌產(chǎn)生的肝素酶有助于細菌擴散入血；如感染部位有氣體產(chǎn)生，組織缺血壞 死，膿液惡臭常示由厭氧菌所致；膿液呈帶熒光的黃綠色示綠膿桿菌感染；感染組織壞死、周緣呈黑色提示為產(chǎn)黑類桿菌感染；慢性竇道、膿液似豆渣常為結(jié)核性病 變；厭氧菌感染伴膿血性黃疸要考慮為產(chǎn)氣莢膜桿菌所產(chǎn)生的α毒素所致。