保險學案例分析(有題有答案)(編輯修改稿)
2025-07-25 09:51 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 保險法》第30條規(guī)定，“對于保險合同的條款，保險人與投保人、被保險人或者受益人有爭議時，人民法院或者仲裁機關(guān)應(yīng)當作有利于被保險人和受益人的解釋。”保險法的這條規(guī)定，體現(xiàn)了解釋民商事合同條款的一項重要原則――反立約人規(guī)則，即在解釋標準條款或者標準合同時，如果合同條款的解釋可能有利于立約人，也可能不利于立約人，則應(yīng)按對立約人不利的意義解釋。 當然，《保險法》第30條的適用并不是絕對的，適用該條對合同條款解釋的結(jié)果不能違反法律、法規(guī)和社會公序良俗，也不應(yīng)否認保險所特有的基本原則和專業(yè)技術(shù)。 二、從本案來看，保險條款中第20項規(guī)定的“中指、無名指、小指殘缺”與第21項的“中指、無名指、小指之指骨部分殘缺”的給付比例是不同的，但是保險條款并沒有具體說明它們之間的區(qū)別。從一般意義上理解，“指骨部分殘缺”也屬于“殘缺”的一種，張先生的傷殘情況符合第21項的規(guī)定，也符合第20項的規(guī)定，在這種情況下，法院選擇有利于被保險人給付比例的解釋是正確的。1被保險人A，1988年單位為其投保了一年期的“團體人身意外傷害保險”，保險金額5000元。1988年12月3日，A下樓時不慎摔倒，致使右上臂肌肉破裂。后由于傷口感染，導(dǎo)致右肩關(guān)節(jié)結(jié)核擴散至顱內(nèi)及腎，送醫(yī)院治療二個月無效死亡。事后保險人經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，被保險人A有結(jié)核病史，且動過手術(shù)，體內(nèi)存有結(jié)核桿菌。受益人認為，被保險人是因意外摔傷，傷口感染后，才導(dǎo)致病源擴散，直至死亡，其死亡后果與摔傷有因果關(guān)系，是意外死亡，保險人應(yīng)承擔責任。而保險人認為被保險人的死亡是其體內(nèi)存留的結(jié)核桿菌感染傷口，擴散至顱及腎而死的，是病死，疾病死亡不屬于“意外保險”的保險范圍，所以保險人不承擔保險責任；雙方各執(zhí)己見，產(chǎn)生爭議，訴諸法院。１．被保險人是因意外摔傷，傷口感染后，才導(dǎo)致病擴散，直至死亡。其死亡后果與摔傷有因果關(guān)系，是意外死亡，保險人應(yīng)承擔保險責任。２．被保險人死亡后果與意外摔傷并無直接必然的因果聯(lián)系，是病死，是其體內(nèi)存留的結(jié)核桿菌感染傷口，擴散至顱及腎而死亡的。疾病死亡不屬于“意外保險”的保險范圍，所以保險人不承擔保險責任。任何損失都是由一定的風險事故造成的，但保險人承擔賠償責任的損失，必然為保險人承保范圍內(nèi)的風險事故所引起。如果除外風險的發(fā)生是承保風險的后果，即使它是損失發(fā)生的最直接原因，保險人仍應(yīng)負賠償責任，否則，保險人就不負賠償責任。本案被保險人成明死亡主要的、直接的、必然的原因是其體內(nèi)存在的結(jié)核桿菌，而摔傷僅是其死亡的間接的、偶然的原因或遠因。因此，保險人對本案被保險人可不負保險責任。1A是某縣農(nóng)民，于1998年4月23日向某保險公司辦理人身意外傷害保險。同年10月16日，A伙同B（已被執(zhí)行死刑）等人偷雞，銷贓后未分贓給B。10月19日，伙同上次合伙作案的另外兩人再次偷雞回來，剛好被B碰上，B在向他們索要贓款時，將A傷害致死。事發(fā)后，A父親多次要求保險公司理賠，保險公司則以保險條款中規(guī)定“被保險人系違法犯罪行為致死免責”為由拒絕賠償，雙方引發(fā)爭議，A父遂向法院起訴。（附《保險法》規(guī)定：被保險人故意犯罪導(dǎo)致其自身傷殘或者死亡的，保險人不承擔給付保險金的責任。）《保險法》第六十六條規(guī)定：“被保險人故意犯罪導(dǎo)致其自身傷殘或者死亡的，保險人不承擔給付保險金的責任?！痹摋l款表明：只有當被保險人的違法行為構(gòu)成犯罪時，保險公司才有權(quán)拒絕賠付?！ ≡嬷訁请m參與偷竊，但情節(jié)顯著輕微，未構(gòu)成犯罪，只是違法行為，因此保險公司的免責條款與《保險法》相抵觸，拒賠理由不成立。被保險人違法行為導(dǎo)致自身的傷殘或者身亡，從道德上講，被保險人應(yīng)該對自己的違法行為負責，而保險公司能夠拒絕賠付。但這樣的處理不符合條款和《保險法》的意思，也就是說沒有按合同辦事。上述的案例告訴保險雙方，保險合同是法律合同，與道德有區(qū)別。只有按合同辦事，被保險人和保險公司才能維護自身的完全利益。第二章 保險的基本原則突發(fā)先天性疾病是否為不實告知1996年9月1日新學期開始，13歲的B上初中了，學校讓新生每人交納了保險費25元，其中學生平安保險10元，加疾病險15元。9月8日凌晨，B腹部劇烈疼痛，后經(jīng)醫(yī)院確診為左腎輸尿管狹窄，左腎重度積水，屬于先天性疾病。B在1996年12月至次年的9月，共動了三次手術(shù)。1997年B父兩次向投保的A公司提出報銷醫(yī)藥費的請求。但A公司認為B是帶病投保，對先天性疾病，保險公司有明文規(guī)定 (《學生和幼兒園兒童疾病住院醫(yī)療保險試行辦法》)，不免責賠償。B的父親對保險公司的處理方法不服，訴至法院，法院經(jīng)過認真調(diào)查分析，最后判決:被告A保險公司于判決生效后10日內(nèi)。駁回原告其他訴訟請求。分析與結(jié)論《保險法》第十條規(guī)定，保險合同中規(guī)定關(guān)于保險人責任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應(yīng)向被保險人明確說明，末說明的該條款不產(chǎn)生效力。而事實是保險公司在委托學生B所在中學辦理 學生平安附加疾病保險業(yè)務(wù)時，沒有按保險法的規(guī)定出據(jù)委托書，與投保人簽訂保險合同，學校只有投保學生的名冊，沒有任何投保手續(xù)。A公司負責人則認為，學生家長沒有履行如實告知義務(wù)，隱瞞了病情。但是在學生平安保險的實際操作中，業(yè)務(wù)員是直接按學生B所在學校講的，有的老師可能宣傳不到位，多數(shù)情況是投保人在不知保單條款的情況下，保險公司就收了保費，簽了保單。顯然，A保險公司的說法站不住腳，B應(yīng)該得到賠償。某農(nóng)場與某保險公司簽定了一份汽車保險合同，期限為一年。農(nóng)場共有60輛汽車，一次投全保，保險費為92600元。合同規(guī)定：保險方有權(quán)對農(nóng)場的汽車進行安全檢查。并且規(guī)定了安全檢查的時間和程序。保險合同訂立后，保險公司多次會同交通管理部門對農(nóng)場的車輛進行安全檢查，農(nóng)場拒絕檢查。保險公司僅從外觀發(fā)現(xiàn)農(nóng)場的車輛保養(yǎng)狀況普遍不好，不安全因素較多。就書面建議農(nóng)場對8輛超過大修期帶病行駛的8噸卡車進行停產(chǎn)大修，故提起訴訟。但農(nóng)場不予理會。一個月后，先后有2輛這種8噸卡車肇事，車輛損失12萬元。農(nóng)場依據(jù)保險合同的規(guī)定向保險公司索賠。保險公司經(jīng)過調(diào)查認為，肇事的2輛車均是保險公司曾書面建議農(nóng)場停產(chǎn)大修的車輛，農(nóng)場不聽建議造成了保險事故的損失，保險方對此不負賠償責任。農(nóng)場認為大修與否是農(nóng)場自己決定，保險公司不應(yīng)干涉其經(jīng)營自主權(quán)?，F(xiàn)在車輛全損，按
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