中國社會保障信息化建設的現(xiàn)狀評估及對策研究(編輯修改稿)
2024-07-25 02:38 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 合 為醫(yī)保信息化監(jiān)管工作的需要而建立的常見違規(guī)藥品用法用量庫和藥品價格庫，初步實現(xiàn)了使用計算機對參保人員、醫(yī)院和醫(yī)生超量用藥，超標準收費的數(shù)據(jù)篩查，極大地提高了醫(yī)保監(jiān)督審核效率。但目前這兩個庫與市醫(yī)保事務中心動態(tài)維護的藥品庫相分離，不利于及時更新，同時也存在一定的重復勞動?！ ?五)監(jiān)控工作人力不足 隨著網(wǎng)上監(jiān)控工作的深入開展，每天發(fā)現(xiàn)的違規(guī)嫌疑目標日益增多，后續(xù)跟蹤和查處更需人手，市醫(yī)保監(jiān)督所監(jiān)控人員數(shù)量明顯不足，區(qū)縣的人手更是捉襟見肘。目前，考慮到區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構的人員力量薄弱，監(jiān)控工作仍由監(jiān)督所單獨承擔，但在網(wǎng)上監(jiān)控工作全面鋪開后，對違規(guī)嫌疑人的跟蹤、查處勢必受到影響?！ ¤b于上述問題，作者提出以下建議 (一)完善醫(yī)保信息采集，提高及時性，擴充內(nèi)容 一是升級實時交易接口，在硬件上實現(xiàn)醫(yī)療費用明細項目實時上傳。同時，在保證醫(yī)療費用交易數(shù)據(jù)安全有效的情況下，實現(xiàn)當天數(shù)據(jù)當天即時提供，真正做到實時預警、實時監(jiān)控?！ 《菙U充信息采集內(nèi)容。為更有效地判別醫(yī)療服務行為的合理性，以及多維度篩選違法違規(guī)信息，建議從醫(yī)院直接采集或與相關部門建立協(xié)同合作關系，從全市健康網(wǎng)項目間接采集參保人健康特征信息以及診療檔案資料(包括門診診斷、檢查檢驗報告、手術報告、病案首頁等)，為醫(yī)保監(jiān)督審核提供有效依據(jù)?！ ∪菍崟r上傳醫(yī)療費用結算明細。針對定點醫(yī)療機構結算明細項目上傳滯后的問題，建議制定約束力更強的管理規(guī)范，確保定點醫(yī)療機構及時上傳?！ ?二)建立統(tǒng)一的醫(yī)生工作站嵌入式提醒功能 作為事前監(jiān)管的一個有效手段，需相應地在醫(yī)生工作站建立統(tǒng)一的醫(yī)保違規(guī)預警提醒功能，提示的內(nèi)容包括醫(yī)保規(guī)則、就診參保人的健康特征、近期重復配藥、重復檢查化驗以及醫(yī)保重點監(jiān)控對象等情況。同時，醫(yī)生工作站與醫(yī)保預警監(jiān)控系統(tǒng)相連接，參保人員的違規(guī)就診行為和醫(yī)生的違規(guī)診療行為全部納入醫(yī)保網(wǎng)上監(jiān)控?！ ?三)完善醫(yī)保藥品使用管理及價格信息 為方便篩查定點醫(yī)療機構、醫(yī)生以及參保人超量配藥情況，建議以藥品庫為唯一平臺，統(tǒng)一設置各種藥品的用法用量。建立健全藥品、一次性材料價格動態(tài)維護機制，及時更新價格，滿足監(jiān)管篩查需要?！ ?四)建立定點醫(yī)療機構、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、參保人員信用檔案 借助網(wǎng)上監(jiān)控平臺，綜合定點醫(yī)療機構、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、參保人員的監(jiān)管信息，建立信用檔案，根據(jù)其違規(guī)違法行為進行分類管理，使之成為規(guī)范就醫(yī)和診療行為的一種動力。 (五)加強市、區(qū)兩級網(wǎng)上監(jiān)控力量 根據(jù)網(wǎng)上監(jiān)控工作設想，建立市、區(qū)兩級監(jiān)控機制，市醫(yī)保監(jiān)督所主要負責網(wǎng)上篩查、鎖定嫌疑目標，查處重大欺詐騙保案件以及定點醫(yī)療機構和醫(yī)生的嚴重違法違規(guī)行為。各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構負責對被鎖定嫌疑對象進行日常查處。為此，建議在增強市醫(yī)保監(jiān)督所網(wǎng)上監(jiān)控人員力量的同時，增加各區(qū)縣的監(jiān)控查處人員編制,組建專門的網(wǎng)上監(jiān)控隊伍。聊城市醫(yī)療保險處高度重視計算機網(wǎng)絡信息化建設，圍繞醫(yī)療保險中心業(yè)務，先后投入大量人力、物力和財力，對醫(yī)療保險計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)進行軟硬件升級改造，覆蓋了全市所有醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店，為開展參保人跨縣醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)即時結算、定崗醫(yī)師管理、門診慢性病管理和業(yè)務網(wǎng)上辦理等難點、重點工作提供了現(xiàn)代化技術支撐，顯著提高了管理服務水平和工作效率，為廣大參保人員就醫(yī)購藥提供了優(yōu)質(zhì)高效的服務?！ 崿F(xiàn)市內(nèi)異地就醫(yī)的全面聯(lián)網(wǎng)與即時結算。去年以來，聊城市各級 醫(yī)保管理部門認真貫徹落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，高度重視異地就醫(yī)醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)結算工作，從首先解決市內(nèi)異地就醫(yī)的聯(lián)網(wǎng)結算入手，配合城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的實施，對計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)進行全面升級改造，實現(xiàn)了市直、八縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構與全市 80余家定點醫(yī)院的聯(lián)網(wǎng)。參保職工和參保居民在市轄區(qū)范圍內(nèi)所有醫(yī)療保險定點醫(yī)院住院，可憑職工醫(yī)療保險證或居民醫(yī)療保險卡辦理醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)住院手續(xù)，醫(yī)療費在出院時通過
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