【文章內容簡介】 管在胸膜臟層下方形成豐富的淋巴管網，由網發(fā)出淋巴管匯合成胸膜下輸出淋巴管流向肺門；深淋巴管在小葉間和肺段間結締組織內形成淋巴管網，伴隨支氣管分支和靜脈分支形成淋巴輸出，先回流至段支氣管周圍淋巴結,沿段間回流至葉門,再經葉間回流到肺門，而后至縱隔淋巴結。淺、深淋巴管之間有廣泛的交通，淋巴管具有瓣膜，使淋巴液單向引流[2]。右上葉淋巴液到肺門后主要經氣管旁通路及靜脈間隙通路上行注入右側頸靜脈角,一部分淋巴液回流到隆凸下淋巴結后再沿左右側兩條通路上行。左上葉淋巴液到肺門后主要沿動脈間隙和氣管旁通路向上回流，進入主動脈弓下、弓旁淋巴結，氣管旁淋巴結、頸深淋巴結，最后匯入左頸靜脈角。 一部分先回流至隆凸下淋巴沿左右側兩條通路上行,最后注入左側頸靜脈角,部分舌段的淋巴液可回流到食管旁淋巴結和下肺韌帶淋巴結。右中下葉及左下葉的淋巴液可先回流到食管旁淋巴結和下肺韌帶淋巴結向上注入到隆凸下淋巴結,也可直接回流至隆凸下淋巴結,然后分別沿右側或左側兩條通路上行注入右及左側頸靜脈角。左下葉淋巴液注入隆凸下淋巴結后,有相當一部分沿右側兩條通道上行注入右側頸靜脈角。雙肺下葉的淋巴液還有一部分通過膈肌注入腹腔淋巴結。肺段與縱隔淋巴結之間存在直接的淋巴引流通道,%,%,上肺較下肺多見。下肺肺段有直接的淋巴引流通路到達上葉支氣管淋巴結。一些肺段內的淋巴引流已超出縱隔淋巴結的范圍,直接注入鎖骨下靜脈和胸導管,這可解釋僅出現(xiàn)縱隔淋巴結轉移而無肺內淋巴結轉移及出現(xiàn)全身轉移而無胸內淋巴結轉移的現(xiàn)象。二．肺癌淋巴結轉移特點肺癌的淋巴轉移途徑與淋巴引流方向有關,肺原發(fā)腫瘤的位置在一定程度上可以決定縱隔淋巴結轉移的部位。盡管腫瘤的位置與縱隔淋巴結轉移部位有一定關系,但在病理條件下由于腫瘤的壓迫,瘤栓阻塞淋巴管以及肺內的一些直接淋巴回流通道,肺癌的淋巴結轉移又具有跳躍性、交叉性、多發(fā)性及跨區(qū)域轉移的特點。一般來說,右上葉肺癌主要擴散到右上縱隔淋巴結,下縱隔轉移主要在第7組淋巴結,對側上縱隔淋巴結很少受累。右中、下葉肺癌區(qū)域淋巴結7～9組均可出現(xiàn)轉移, 并可沿同側上縱隔轉移至鎖骨上淋巴結。左上葉肺癌多沿左上縱隔淋巴結轉移,下縱隔轉移多集中在7組,部分舌段的肺癌可出現(xiàn)非區(qū)域的8組或9組轉移。左下葉肺癌區(qū)域性N2轉移后更易沿右上縱隔轉移至右頸部。雙側肺淋巴均可經過隆凸下淋巴結轉移到對側縱隔。不論腫瘤的部位及組織類型,晚期肺癌都可因縱隔內淋巴通路的阻塞而發(fā)生對側上、下縱隔各水平上的淋巴轉移。因此，一些肺癌患者肺內淋巴結未出現(xiàn)明顯轉移，縱隔或其他地方也可出現(xiàn)肺癌淋巴結轉移甚至血行轉移[3]。所以對于一個肺癌患者在治療前需要行全身檢查以明確診斷及腫瘤分期。三．第七版肺癌TNM分期解析國際肺癌研究協(xié)會(IASLC)在2009年7月于美國舊金山舉行的第13屆世界肺癌大會上公布了新修訂的肺癌TNM分期系統(tǒng)。IASLC在完成了全球范圍內大量肺癌病例的數(shù)據(jù)回顧、驗證及統(tǒng)計學分析后，在第六版的基礎上向國際抗癌聯(lián)盟(UICC)和美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)提出修改建議，并被采納應用。1998年以來，IASLC分期委員會在Peter Goldstraw領導下在全世界范圍內(北美、歐洲、亞洲、澳大利亞共19個國家)收集了1990～2000年間 100 869例肺癌患者的資料，其中有明確病理類型、分期、治療及隨訪資料完整的新發(fā)病例81 015例。其中非小細胞肺癌67 725例，小細胞肺癌13 290例。經過科學的統(tǒng)計分析后提出了新的肺癌分期系統(tǒng)[4]，目的是將具有相似預后的患者納入同一分期。原發(fā)腫瘤T分期的改動：通過對資料完整的67 725例非小細胞肺癌原發(fā)腫瘤因素對長期生存的影響的分析，將T分為 T1a (≤2cm)、Tlb(2cm，≤3cm)；將T2分為T2a (3cm， ≤5cm)、T2 b(5cm，≤7cm)；將7cm者定義為T3。原發(fā)腫瘤在同一肺葉內出現(xiàn)衛(wèi)星結節(jié)后其預后與其他T3期腫瘤相近(5年生存率28％)，故將其分期由T4降為T3。將在同側肺不同肺葉有轉移灶的腫瘤分期由M1降為T4，因為可以手術治療且其預后相對M1較好，而相對于T3病變則預后較差。原發(fā)腫瘤（T）分期 定義T0 無原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tx 原發(fā)腫瘤不能被評價，痰或支氣管灌洗液中找到惡性細胞，但影像學和支氣鏡未發(fā)現(xiàn)腫瘤 Tis 原位癌T1 腫瘤最大徑≤3cm，被肺或臟層胸膜包繞，未侵及葉支氣管近端 T1a 腫瘤最大徑≤2cm T1b 腫瘤最大徑2cm但≤3cm T2 腫瘤最大徑3cm但≤7cm，或具有以下任一特征：①侵犯主支氣管，距離隆突≥2cm；②侵犯臟層胸膜；③肺不張或阻塞性肺炎波及至肺門區(qū)域，但未累及一側全肺 T2a 腫瘤最大徑3cm但≤5cm T2b 腫瘤最大徑5cm但≤7cm T3 腫瘤最大徑7cm；或直接侵及胸壁(含肺上溝瘤)、膈肌、膈神經、縱隔胸膜、壁層心包；或腫瘤位于主支氣管內距隆突2cm，但未侵及隆突；或相關肺不張或阻塞性肺炎波及至一側全肺；或分開的腫瘤病灶位于同一肺葉 T4 任何大小的腫瘤侵犯下列結構：縱隔、心臟、大血管、氣管、喉返神經、食管、椎體、隆突；或分開的腫瘤病灶位于原發(fā)腫瘤同側的不同肺葉 區(qū)域淋巴結N分期的定義: 判斷淋巴結轉移情況是肺癌分期的主要內容之一，并影響治療方案的制定。40多年來，世界各地的肺癌研究者根據(jù)最初由日本學者制作的縱隔淋巴結分布圖，根據(jù)胸內淋巴結的解剖部位將肺癌區(qū)域淋巴結分為14組并進行定位，并用不同數(shù)字表示臨床及病理淋巴結轉移情況。然而精確、統(tǒng)一的區(qū)域淋巴結定位及命名，是判斷肺癌TNM分期、選擇治療方案、評價治療效果、在不同醫(yī)療機構間比較、分析、研究的關鍵因素。1967年Naruke制定第l張肺癌區(qū)域淋巴結分布圖[5]，最初被應用于歐美和日本等國家。隨后美國胸科學會(ATS)將Naruke的圖譜進行了修改，并對區(qū)域淋巴結解剖部位進行了精確的描述，形成了ATS淋巴結分布圖，并被廣泛應用于北美地區(qū)[6]。1996年，Mountain和Dresler將Naruke圖譜和ATS圖譜進行整合，制定了一個新型的肺癌區(qū)域淋巴結分布圖 (MDATS分布圖)，并被AJCC和UICC所采用，之后被北美和歐洲地區(qū)廣泛采用[7]。但由于日本肺癌協(xié)會的大力提倡，日本至今仍在廣泛使用Naruke淋巴結分布圖。自1998年開始，IASLC分期委員會著手建立國際肺癌數(shù)據(jù)庫，到2006年在世界范圍內收集了有效肺癌病例100 869例?；趪H肺癌數(shù)據(jù)庫分析結果，IASLC制定了第7版肺癌TNM 分期系統(tǒng)。IASLC提出將14組淋巴結分為6個淋巴結區(qū)，希望以此來解決亞洲地區(qū)常用的Naruke map與北美地區(qū)常用的MDATS(MountainDresler)之間的差別，創(chuàng)立一個普遍接受的淋巴結圖譜，更容易對比不同醫(yī)療機構間的生存數(shù)據(jù)，設計和分析今后的臨床試驗。淋巴結區(qū)域劃分為：①上淋巴結區(qū)：1~4組；②肺動脈淋巴結：6組；③隆突下淋巴結區(qū)：7組；④下淋巴結區(qū)：9組；⑤肺門淋巴結區(qū)：11組；⑥外周淋巴結區(qū)：12～14組。雖然第七版分期沒有對N分期進行修改，但IASLC制定修正了肺癌區(qū)域淋巴結圖譜，將Naruke及MD—ATS圖譜進行整合，為每一組淋巴結規(guī)定了精確的解剖學定義[8]，為今后新N分期的制定奠定了良好的基礎。 通過對IASLC國際肺癌數(shù)據(jù)庫淋巴結分期資料的分析，發(fā)現(xiàn)Naruke分布圖和MDATS分布圖對肺癌區(qū)域淋巴結分類的定義存在一些差異。比較重要的差異包括Naruke分布圖的第1組對應MDATS分布圖的第2組；Naruke分布圖的第4R和4L組對應MDATS分布圖的4R、4L組；具有重要意義的是MDATS分布圖第7組(隆突下淋巴結)對應Naruke分布圖的第10組，導致部分肺癌按MDATS分布圖分期為N2，ⅢA期，而按Naruke分布圖分期則為N1，Ⅱ期。對區(qū)域淋巴結命名的差異導致數(shù)據(jù)分析不一致。因此，IASLC分期委員會修正了肺癌區(qū)域淋巴結圖譜，將MDATS分布圖和Naruke分布圖進行整合，為每一組淋巴結規(guī)定了精確的解剖學定義[9]。從2009年開始，IASLC分期委員會按此標準在全世界范圍內進行肺癌數(shù)據(jù)收集，其中包括5個中國肺癌中心的數(shù)據(jù)，用于第8版肺癌TNM分期標準的制定。相較于MDATS分布圖和Naruke分布圖，IASLC圖譜有一些顯著的改變。對于所有的區(qū)域淋巴結，IASLC圖譜規(guī)定了明確的解剖學界限，尤其對于第1組至第10組淋巴結，均明確規(guī)定了每一組淋巴結的上下邊界以避免重疊?，F(xiàn)在第4組和第10組淋巴結不以胸膜返折作為分界，而是規(guī)定了明確的解剖標志，能更可靠地在影像學、內鏡檢查以及手術中被確定。鎖骨上及胸骨上窩淋巴結之前未被明確分組，并以區(qū)分胸內淋巴結，IASLC圖譜將其規(guī)定為第1組。通過明確的規(guī)定統(tǒng)一了MDATS分布圖和Naruke分布圖二者之間對第2組和第4組命名的差別?？紤]到上縱隔淋巴引流更多出現(xiàn)在氣管右側區(qū)域并且經常跨越氣管中線，IASLC圖譜規(guī)定，右側第4 組與左側第4組的分界線為氣管左側壁，不再沿用MDATS分布圖將氣管中線作為分界標志。取消了Naruke分布圖中第3組(覆蓋在氣管正中表面)淋巴結的定義，因為此部位的淋巴結容易為第2組或第4組淋巴結混淆，并且常常在淋巴結清掃手術中與第4組淋巴結一起切除。保留并進一步明確了血管前(即前縱隔)3a和氣管后淋巴結3p。將隆突下淋巴結群(MDATS分布圖定義為第7組，Naruke分布圖分為第7組和第10組)定義為第7組并且規(guī)定了明確的解剖邊界。同樣，對于以往容易混淆的右側第4組和第10組、左側第5組和第10組以及雙側第10組和第11組淋巴結，規(guī)定了明確的解剖學分界。具體如下：IASLC淋巴結圖譜的解剖學定義： 第1組：上界為環(huán)狀軟骨下緣；下界為雙側鎖骨，正中為胸骨切跡上緣，氣管中線將此區(qū)域淋巴結分為1R和1 L。 第2組：2R上界為右肺尖和胸膜頂，中間為胸骨切跡上緣，下界為無名靜脈與氣管交叉處下緣，內界為氣管左側緣；2L上界為左肺尖和胸膜頂，中間為胸骨切跡上緣，下界為主動脈弓上緣。 第3組：右側上界為胸膜頂，下界為隆突水平，前界為胸骨后，后界為上腔靜脈前緣；左側上界為胸膜頂，下界為隆突水平，前界為胸骨后，后界為左頸總動脈；3p上界為胸膜頂，下界為隆突水平。 第4組：4R包括右側氣管旁和氣管前淋巴結，上界為無名靜脈與氣管交叉處下緣，下界為奇靜脈下緣；4L氣管左側緣和動脈韌帶之間，上界為主動脈弓上緣，下界為左肺動脈干上緣。 第5組：動脈韌帶外側淋巴結，上界為主動脈弓下緣，下界為左肺動脈干上緣。 第6組：升主動脈和主動脈弓前外側淋巴結，上界為主動脈弓上緣切線，下界為主動脈弓下緣。 第7組：上界為氣管隆突，左側下界為下葉支氣管上緣，右側下界為中間干支氣管下緣。 第8組：位于食管表面，除外隆突下淋巴結，上界左側為下葉支氣管上緣，右側為中間干支氣管下緣，下界為膈肌。 第9組：肺韌帶內淋巴結，上界為下肺靜脈，下界為膈肌。 第10組：緊鄰主支氣管和肺門血管(包括肺靜脈和肺動脈干遠端)，上界為右側奇靜脈下緣，左側為肺動脈上緣，下界為雙側葉間區(qū)域。 第11組：葉支氣管開口之間，11 S位于右側上葉和中間干支氣管之間，11i位于右側中葉和下葉支氣管之間。 第12組：緊鄰葉支氣管淋巴結。 第13組：段支氣管周圍淋巴結。 第14組：緊鄰亞段支氣管淋巴結。 既往的文獻中對不同區(qū)域淋巴結轉移與總體生存率之間關系的分析引發(fā)了將特定幾組淋巴結合并成為“淋巴結區(qū)”的概念。值得注意的是，淋巴結區(qū)的概念不適用于現(xiàn)在的標準命名法，主要是為了將來進行病例統(tǒng)計分析，并且可能對腫瘤內科和放療科醫(yī)生對于增大或融合的跨組轉移淋巴結進行分析時提供幫助[10]。區(qū)域淋巴結（N）分期 定義Nx 區(qū)域淋巴結不能被評價 N0 無區(qū)域淋巴結轉移 N1 同側支氣管周圍和／或肺門及肺內淋巴結轉移，包括直接侵犯 N2 同側縱隔和(或)隆突下淋巴結轉移 N3 對側縱隔、對側肺門、同側或對側斜角肌或鎖骨上淋巴結轉移 遠處轉移M定義 統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，惡性胸腔積液與對側肺內轉移結節(jié)患者的5年生存率相同，僅為2％，新的分期系統(tǒng)將惡性胸腔積液和對側肺內轉移結節(jié)定義為M1a， 其他肺外遠處轉移定義為M1b 。遠處轉移（M）分期 定義M0 無遠處轉移 Ml 遠處轉移 M1a 分開的腫瘤病灶位于對側肺葉內伴有胸膜結節(jié)或出現(xiàn)惡性胸膜或心包積液 Mlb 其他遠處轉移 第七版肺癌TNM分期[4]未確定癌 Tx N0 M00期 Tis N0 M0ⅠA T1a,b N0 M0ⅠB T2a N0 M0ⅡA T2b N0 M0 T1a,b；T2a N1 M0ⅡB T2b N1 M0 T3 N0 M0ⅢA T1a,b；T2a,b N2 M0