【文章內(nèi)容簡介】 管在胸膜臟層下方形成豐富的淋巴管網(wǎng)，由網(wǎng)發(fā)出淋巴管匯合成胸膜下輸出淋巴管流向肺門；深淋巴管在小葉間和肺段間結(jié)締組織內(nèi)形成淋巴管網(wǎng)，伴隨支氣管分支和靜脈分支形成淋巴輸出，先回流至段支氣管周圍淋巴結(jié),沿段間回流至葉門,再經(jīng)葉間回流到肺門，而后至縱隔淋巴結(jié)。淺、深淋巴管之間有廣泛的交通，淋巴管具有瓣膜，使淋巴液單向引流[2]。右上葉淋巴液到肺門后主要經(jīng)氣管旁通路及靜脈間隙通路上行注入右側(cè)頸靜脈角,一部分淋巴液回流到隆凸下淋巴結(jié)后再沿左右側(cè)兩條通路上行。左上葉淋巴液到肺門后主要沿動(dòng)脈間隙和氣管旁通路向上回流，進(jìn)入主動(dòng)脈弓下、弓旁淋巴結(jié)，氣管旁淋巴結(jié)、頸深淋巴結(jié)，最后匯入左頸靜脈角。 一部分先回流至隆凸下淋巴沿左右側(cè)兩條通路上行,最后注入左側(cè)頸靜脈角,部分舌段的淋巴液可回流到食管旁淋巴結(jié)和下肺韌帶淋巴結(jié)。右中下葉及左下葉的淋巴液可先回流到食管旁淋巴結(jié)和下肺韌帶淋巴結(jié)向上注入到隆凸下淋巴結(jié),也可直接回流至隆凸下淋巴結(jié),然后分別沿右側(cè)或左側(cè)兩條通路上行注入右及左側(cè)頸靜脈角。左下葉淋巴液注入隆凸下淋巴結(jié)后,有相當(dāng)一部分沿右側(cè)兩條通道上行注入右側(cè)頸靜脈角。雙肺下葉的淋巴液還有一部分通過膈肌注入腹腔淋巴結(jié)。肺段與縱隔淋巴結(jié)之間存在直接的淋巴引流通道,%,%,上肺較下肺多見。下肺肺段有直接的淋巴引流通路到達(dá)上葉支氣管淋巴結(jié)。一些肺段內(nèi)的淋巴引流已超出縱隔淋巴結(jié)的范圍,直接注入鎖骨下靜脈和胸導(dǎo)管,這可解釋僅出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而無肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及出現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移而無胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象。二．肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)肺癌的淋巴轉(zhuǎn)移途徑與淋巴引流方向有關(guān),肺原發(fā)腫瘤的位置在一定程度上可以決定縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位。盡管腫瘤的位置與縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位有一定關(guān)系,但在病理?xiàng)l件下由于腫瘤的壓迫,瘤栓阻塞淋巴管以及肺內(nèi)的一些直接淋巴回流通道,肺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移又具有跳躍性、交叉性、多發(fā)性及跨區(qū)域轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)。一般來說,右上葉肺癌主要擴(kuò)散到右上縱隔淋巴結(jié),下縱隔轉(zhuǎn)移主要在第7組淋巴結(jié),對(duì)側(cè)上縱隔淋巴結(jié)很少受累。右中、下葉肺癌區(qū)域淋巴結(jié)7～9組均可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移, 并可沿同側(cè)上縱隔轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)。左上葉肺癌多沿左上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,下縱隔轉(zhuǎn)移多集中在7組,部分舌段的肺癌可出現(xiàn)非區(qū)域的8組或9組轉(zhuǎn)移。左下葉肺癌區(qū)域性N2轉(zhuǎn)移后更易沿右上縱隔轉(zhuǎn)移至右頸部。雙側(cè)肺淋巴均可經(jīng)過隆凸下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移到對(duì)側(cè)縱隔。不論腫瘤的部位及組織類型,晚期肺癌都可因縱隔內(nèi)淋巴通路的阻塞而發(fā)生對(duì)側(cè)上、下縱隔各水平上的淋巴轉(zhuǎn)移。因此，一些肺癌患者肺內(nèi)淋巴結(jié)未出現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)移，縱隔或其他地方也可出現(xiàn)肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至血行轉(zhuǎn)移[3]。所以對(duì)于一個(gè)肺癌患者在治療前需要行全身檢查以明確診斷及腫瘤分期。三．第七版肺癌TNM分期解析國際肺癌研究協(xié)會(huì)(IASLC)在2009年7月于美國舊金山舉行的第13屆世界肺癌大會(huì)上公布了新修訂的肺癌TNM分期系統(tǒng)。IASLC在完成了全球范圍內(nèi)大量肺癌病例的數(shù)據(jù)回顧、驗(yàn)證及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后，在第六版的基礎(chǔ)上向國際抗癌聯(lián)盟(UICC)和美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)提出修改建議，并被采納應(yīng)用。1998年以來，IASLC分期委員會(huì)在Peter Goldstraw領(lǐng)導(dǎo)下在全世界范圍內(nèi)(北美、歐洲、亞洲、澳大利亞共19個(gè)國家)收集了1990～2000年間 100 869例肺癌患者的資料，其中有明確病理類型、分期、治療及隨訪資料完整的新發(fā)病例81 015例。其中非小細(xì)胞肺癌67 725例，小細(xì)胞肺癌13 290例。經(jīng)過科學(xué)的統(tǒng)計(jì)分析后提出了新的肺癌分期系統(tǒng)[4]，目的是將具有相似預(yù)后的患者納入同一分期。原發(fā)腫瘤T分期的改動(dòng)：通過對(duì)資料完整的67 725例非小細(xì)胞肺癌原發(fā)腫瘤因素對(duì)長期生存的影響的分析，將T分為 T1a (≤2cm)、Tlb(2cm，≤3cm)；將T2分為T2a (3cm， ≤5cm)、T2 b(5cm，≤7cm)；將7cm者定義為T3。原發(fā)腫瘤在同一肺葉內(nèi)出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)后其預(yù)后與其他T3期腫瘤相近(5年生存率28％)，故將其分期由T4降為T3。將在同側(cè)肺不同肺葉有轉(zhuǎn)移灶的腫瘤分期由M1降為T4，因?yàn)榭梢允中g(shù)治療且其預(yù)后相對(duì)M1較好，而相對(duì)于T3病變則預(yù)后較差。原發(fā)腫瘤（T）分期 定義T0 無原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tx 原發(fā)腫瘤不能被評(píng)價(jià)，痰或支氣管灌洗液中找到惡性細(xì)胞，但影像學(xué)和支氣鏡未發(fā)現(xiàn)腫瘤 Tis 原位癌T1 腫瘤最大徑≤3cm，被肺或臟層胸膜包繞，未侵及葉支氣管近端 T1a 腫瘤最大徑≤2cm T1b 腫瘤最大徑2cm但≤3cm T2 腫瘤最大徑3cm但≤7cm，或具有以下任一特征：①侵犯主支氣管，距離隆突≥2cm；②侵犯臟層胸膜；③肺不張或阻塞性肺炎波及至肺門區(qū)域，但未累及一側(cè)全肺 T2a 腫瘤最大徑3cm但≤5cm T2b 腫瘤最大徑5cm但≤7cm T3 腫瘤最大徑7cm；或直接侵及胸壁(含肺上溝瘤)、膈肌、膈神經(jīng)、縱隔胸膜、壁層心包；或腫瘤位于主支氣管內(nèi)距隆突2cm，但未侵及隆突；或相關(guān)肺不張或阻塞性肺炎波及至一側(cè)全肺；或分開的腫瘤病灶位于同一肺葉 T4 任何大小的腫瘤侵犯下列結(jié)構(gòu)：縱隔、心臟、大血管、氣管、喉返神經(jīng)、食管、椎體、隆突；或分開的腫瘤病灶位于原發(fā)腫瘤同側(cè)的不同肺葉 區(qū)域淋巴結(jié)N分期的定義: 判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況是肺癌分期的主要內(nèi)容之一，并影響治療方案的制定。40多年來，世界各地的肺癌研究者根據(jù)最初由日本學(xué)者制作的縱隔淋巴結(jié)分布圖，根據(jù)胸內(nèi)淋巴結(jié)的解剖部位將肺癌區(qū)域淋巴結(jié)分為14組并進(jìn)行定位，并用不同數(shù)字表示臨床及病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。然而精確、統(tǒng)一的區(qū)域淋巴結(jié)定位及命名，是判斷肺癌TNM分期、選擇治療方案、評(píng)價(jià)治療效果、在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間比較、分析、研究的關(guān)鍵因素。1967年Naruke制定第l張肺癌區(qū)域淋巴結(jié)分布圖[5]，最初被應(yīng)用于歐美和日本等國家。隨后美國胸科學(xué)會(huì)(ATS)將Naruke的圖譜進(jìn)行了修改，并對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)解剖部位進(jìn)行了精確的描述，形成了ATS淋巴結(jié)分布圖，并被廣泛應(yīng)用于北美地區(qū)[6]。1996年，Mountain和Dresler將Naruke圖譜和ATS圖譜進(jìn)行整合，制定了一個(gè)新型的肺癌區(qū)域淋巴結(jié)分布圖 (MDATS分布圖)，并被AJCC和UICC所采用，之后被北美和歐洲地區(qū)廣泛采用[7]。但由于日本肺癌協(xié)會(huì)的大力提倡，日本至今仍在廣泛使用Naruke淋巴結(jié)分布圖。自1998年開始，IASLC分期委員會(huì)著手建立國際肺癌數(shù)據(jù)庫，到2006年在世界范圍內(nèi)收集了有效肺癌病例100 869例?；趪H肺癌數(shù)據(jù)庫分析結(jié)果，IASLC制定了第7版肺癌TNM 分期系統(tǒng)。IASLC提出將14組淋巴結(jié)分為6個(gè)淋巴結(jié)區(qū)，希望以此來解決亞洲地區(qū)常用的Naruke map與北美地區(qū)常用的MDATS(MountainDresler)之間的差別，創(chuàng)立一個(gè)普遍接受的淋巴結(jié)圖譜，更容易對(duì)比不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的生存數(shù)據(jù)，設(shè)計(jì)和分析今后的臨床試驗(yàn)。淋巴結(jié)區(qū)域劃分為：①上淋巴結(jié)區(qū)：1~4組；②肺動(dòng)脈淋巴結(jié)：6組；③隆突下淋巴結(jié)區(qū)：7組；④下淋巴結(jié)區(qū)：9組；⑤肺門淋巴結(jié)區(qū)：11組；⑥外周淋巴結(jié)區(qū)：12～14組。雖然第七版分期沒有對(duì)N分期進(jìn)行修改，但I(xiàn)ASLC制定修正了肺癌區(qū)域淋巴結(jié)圖譜，將Naruke及MD—ATS圖譜進(jìn)行整合，為每一組淋巴結(jié)規(guī)定了精確的解剖學(xué)定義[8]，為今后新N分期的制定奠定了良好的基礎(chǔ)。 通過對(duì)IASLC國際肺癌數(shù)據(jù)庫淋巴結(jié)分期資料的分析，發(fā)現(xiàn)Naruke分布圖和MDATS分布圖對(duì)肺癌區(qū)域淋巴結(jié)分類的定義存在一些差異。比較重要的差異包括Naruke分布圖的第1組對(duì)應(yīng)MDATS分布圖的第2組；Naruke分布圖的第4R和4L組對(duì)應(yīng)MDATS分布圖的4R、4L組；具有重要意義的是MDATS分布圖第7組(隆突下淋巴結(jié))對(duì)應(yīng)Naruke分布圖的第10組，導(dǎo)致部分肺癌按MDATS分布圖分期為N2，ⅢA期，而按Naruke分布圖分期則為N1，Ⅱ期。對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)命名的差異導(dǎo)致數(shù)據(jù)分析不一致。因此，IASLC分期委員會(huì)修正了肺癌區(qū)域淋巴結(jié)圖譜，將MDATS分布圖和Naruke分布圖進(jìn)行整合，為每一組淋巴結(jié)規(guī)定了精確的解剖學(xué)定義[9]。從2009年開始，IASLC分期委員會(huì)按此標(biāo)準(zhǔn)在全世界范圍內(nèi)進(jìn)行肺癌數(shù)據(jù)收集，其中包括5個(gè)中國肺癌中心的數(shù)據(jù)，用于第8版肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)的制定。相較于MDATS分布圖和Naruke分布圖，IASLC圖譜有一些顯著的改變。對(duì)于所有的區(qū)域淋巴結(jié)，IASLC圖譜規(guī)定了明確的解剖學(xué)界限，尤其對(duì)于第1組至第10組淋巴結(jié)，均明確規(guī)定了每一組淋巴結(jié)的上下邊界以避免重疊?，F(xiàn)在第4組和第10組淋巴結(jié)不以胸膜返折作為分界，而是規(guī)定了明確的解剖標(biāo)志，能更可靠地在影像學(xué)、內(nèi)鏡檢查以及手術(shù)中被確定。鎖骨上及胸骨上窩淋巴結(jié)之前未被明確分組，并以區(qū)分胸內(nèi)淋巴結(jié)，IASLC圖譜將其規(guī)定為第1組。通過明確的規(guī)定統(tǒng)一了MDATS分布圖和Naruke分布圖二者之間對(duì)第2組和第4組命名的差別?？紤]到上縱隔淋巴引流更多出現(xiàn)在氣管右側(cè)區(qū)域并且經(jīng)?？缭綒夤苤芯€，IASLC圖譜規(guī)定，右側(cè)第4 組與左側(cè)第4組的分界線為氣管左側(cè)壁，不再沿用MDATS分布圖將氣管中線作為分界標(biāo)志。取消了Naruke分布圖中第3組(覆蓋在氣管正中表面)淋巴結(jié)的定義，因?yàn)榇瞬课坏牧馨徒Y(jié)容易為第2組或第4組淋巴結(jié)混淆，并且常常在淋巴結(jié)清掃手術(shù)中與第4組淋巴結(jié)一起切除。保留并進(jìn)一步明確了血管前(即前縱隔)3a和氣管后淋巴結(jié)3p。將隆突下淋巴結(jié)群(MDATS分布圖定義為第7組，Naruke分布圖分為第7組和第10組)定義為第7組并且規(guī)定了明確的解剖邊界。同樣，對(duì)于以往容易混淆的右側(cè)第4組和第10組、左側(cè)第5組和第10組以及雙側(cè)第10組和第11組淋巴結(jié)，規(guī)定了明確的解剖學(xué)分界。具體如下：IASLC淋巴結(jié)圖譜的解剖學(xué)定義： 第1組：上界為環(huán)狀軟骨下緣；下界為雙側(cè)鎖骨，正中為胸骨切跡上緣，氣管中線將此區(qū)域淋巴結(jié)分為1R和1 L。 第2組：2R上界為右肺尖和胸膜頂，中間為胸骨切跡上緣，下界為無名靜脈與氣管交叉處下緣，內(nèi)界為氣管左側(cè)緣；2L上界為左肺尖和胸膜頂，中間為胸骨切跡上緣，下界為主動(dòng)脈弓上緣。 第3組：右側(cè)上界為胸膜頂，下界為隆突水平，前界為胸骨后，后界為上腔靜脈前緣；左側(cè)上界為胸膜頂，下界為隆突水平，前界為胸骨后，后界為左頸總動(dòng)脈；3p上界為胸膜頂，下界為隆突水平。 第4組：4R包括右側(cè)氣管旁和氣管前淋巴結(jié)，上界為無名靜脈與氣管交叉處下緣，下界為奇靜脈下緣；4L氣管左側(cè)緣和動(dòng)脈韌帶之間，上界為主動(dòng)脈弓上緣，下界為左肺動(dòng)脈干上緣。 第5組：動(dòng)脈韌帶外側(cè)淋巴結(jié)，上界為主動(dòng)脈弓下緣，下界為左肺動(dòng)脈干上緣。 第6組：升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓前外側(cè)淋巴結(jié)，上界為主動(dòng)脈弓上緣切線，下界為主動(dòng)脈弓下緣。 第7組：上界為氣管隆突，左側(cè)下界為下葉支氣管上緣，右側(cè)下界為中間干支氣管下緣。 第8組：位于食管表面，除外隆突下淋巴結(jié)，上界左側(cè)為下葉支氣管上緣，右側(cè)為中間干支氣管下緣，下界為膈肌。 第9組：肺韌帶內(nèi)淋巴結(jié)，上界為下肺靜脈，下界為膈肌。 第10組：緊鄰主支氣管和肺門血管(包括肺靜脈和肺動(dòng)脈干遠(yuǎn)端)，上界為右側(cè)奇靜脈下緣，左側(cè)為肺動(dòng)脈上緣，下界為雙側(cè)葉間區(qū)域。 第11組：葉支氣管開口之間，11 S位于右側(cè)上葉和中間干支氣管之間，11i位于右側(cè)中葉和下葉支氣管之間。 第12組：緊鄰葉支氣管淋巴結(jié)。 第13組：段支氣管周圍淋巴結(jié)。 第14組：緊鄰亞段支氣管淋巴結(jié)。 既往的文獻(xiàn)中對(duì)不同區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與總體生存率之間關(guān)系的分析引發(fā)了將特定幾組淋巴結(jié)合并成為“淋巴結(jié)區(qū)”的概念。值得注意的是，淋巴結(jié)區(qū)的概念不適用于現(xiàn)在的標(biāo)準(zhǔn)命名法，主要是為了將來進(jìn)行病例統(tǒng)計(jì)分析，并且可能對(duì)腫瘤內(nèi)科和放療科醫(yī)生對(duì)于增大或融合的跨組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進(jìn)行分析時(shí)提供幫助[10]。區(qū)域淋巴結(jié)（N）分期 定義Nx 區(qū)域淋巴結(jié)不能被評(píng)價(jià) N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 同側(cè)支氣管周圍和／或肺門及肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括直接侵犯 N2 同側(cè)縱隔和(或)隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3 對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M定義 統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，惡性胸腔積液與對(duì)側(cè)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)患者的5年生存率相同，僅為2％，新的分期系統(tǒng)將惡性胸腔積液和對(duì)側(cè)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)定義為M1a， 其他肺外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移定義為M1b 。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期 定義M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 Ml 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1a 分開的腫瘤病灶位于對(duì)側(cè)肺葉內(nèi)伴有胸膜結(jié)節(jié)或出現(xiàn)惡性胸膜或心包積液 Mlb 其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 第七版肺癌TNM分期[4]未確定癌 Tx N0 M00期 Tis N0 M0ⅠA T1a,b N0 M0ⅠB T2a N0 M0ⅡA T2b N0 M0 T1a,b；T2a N1 M0ⅡB T2b N1 M0 T3 N0 M0ⅢA T1a,b；T2a,b N2 M0