【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 功能得以修復(fù)。另外建議在再次造影前檢測(cè)腎功能。4．藥物對(duì)于CIN藥物預(yù)防和治療，尚無證據(jù)表明N乙酰半胱氨酸（NAC）、抗氧化劑（抗壞血酸）、他汀、前列腺素E腺苷受體抑制劑（茶堿）等藥物有效果38。另外建議應(yīng)在對(duì)比劑使用前至少48小時(shí)停用雙胍類、非甾體類抗炎藥等藥物，盡量不用利尿劑。總之，目前尚無一種理想的CIN預(yù)防藥物，重視對(duì)比劑使用前對(duì)患者腎功能的評(píng)價(jià)，充分水化，選擇適合的對(duì)比劑類型，并嚴(yán)格限制對(duì)比劑劑量是預(yù)防CIN的有效手段。對(duì)已經(jīng)發(fā)生的CIN也沒有特效治療藥物，故足量有效的水化療法仍是預(yù)防和治療CIN的主要措施54。碘對(duì)比劑不良反應(yīng)的處理一、碘對(duì)比劑不良反應(yīng)的識(shí)別對(duì)比劑不良反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間：在對(duì)比劑注入的全部過程中均可能發(fā)生不良反應(yīng)，但絕大多數(shù)在注射后30分鐘內(nèi)，有資料顯示90%的嚴(yán)重和致死性不良反應(yīng)發(fā)生在注入對(duì)比劑的20分鐘內(nèi)，60%以上發(fā)生在最初的5分鐘內(nèi)。因此，對(duì)病人的最初30分鐘觀察、監(jiān)控尤為重要2。 患者的任何輕微的癥狀、體征都可能是許多嚴(yán)重威脅生命的不良反應(yīng)的開始。因此，只要病人有不適主訴，就應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)視，尤其是生命體征，直至癥狀減輕或消失2。二、碘對(duì)比劑不良反應(yīng)的處理當(dāng)患者發(fā)生碘對(duì)比劑不良反應(yīng)時(shí)，影像科及相關(guān)臨床科室醫(yī)護(hù)人員需要做到正確對(duì)待并及時(shí)、有效地處理各種不良反應(yīng)，以確?；颊呓】导吧踩?，這不僅僅依賴于“處理”這一單一環(huán)節(jié)的妥善操作，更需要具有完善的規(guī)章制度及操作流程，并且醫(yī)護(hù)人員在日常工作中均能夠嚴(yán)格遵守各相關(guān)制度及流程，同時(shí)也需要各科室協(xié)同作業(yè)。（一）突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案1．建立碘對(duì)比劑不良反應(yīng)搶救應(yīng)急預(yù)案影像科搶救應(yīng)急預(yù)案隨著影像科各種項(xiàng)目（如增強(qiáng)CT、介入和造影檢查）逐漸增多，患者有可能會(huì)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)等需要搶救的緊急情況，為確保醫(yī)療安全，提高搶救效率，制定如下應(yīng)急預(yù)案。1．到影像科進(jìn)行檢查的患者，如出現(xiàn)突發(fā)的緊急醫(yī)療情況，在急診科或ICU醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)前應(yīng)由影像科負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)搶救工作，應(yīng)由高年資醫(yī)師或值班醫(yī)師組織現(xiàn)場(chǎng)搶救并啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。2．本科室人員進(jìn)行常規(guī)搶救（吸氧、開放靜脈通道、對(duì)癥注射搶救藥品等）的同時(shí)，呼叫ICU醫(yī)院總值班電話、急診科電話。3．醫(yī)院總值班組織現(xiàn)場(chǎng)搶救，并與急診搶救室聯(lián)系，待急診科或ICU醫(yī)護(hù)人員到現(xiàn)場(chǎng)后，負(fù)責(zé)相應(yīng)救治工作。4．如患者需要轉(zhuǎn)入搶救室進(jìn)行治療。影像科緊急搶救流程如需要，轉(zhuǎn)入急診科進(jìn)行搶救急診科或ICU醫(yī)護(hù)人員實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)救治組織現(xiàn)場(chǎng)人員實(shí)施搶救，同時(shí)呼叫ICU、急診科和醫(yī)院總值班電話影像科在場(chǎng)高年資醫(yī)師或值班醫(yī)師啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案建議影像科建立搶救應(yīng)急預(yù)案，建立與急診室或其他臨床相關(guān)科室針對(duì)碘對(duì)比劑不良反應(yīng)搶救的應(yīng)急快速增援機(jī)制及應(yīng)急通道（示例：見圖3），以確保不良反應(yīng)發(fā)生后，在需要的情況下，臨床醫(yī)師能夠及時(shí)到達(dá)搶救現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救治。圖3 搶救應(yīng)急預(yù)案及緊急搶救流程2．影像科預(yù)防突發(fā)事件預(yù)案及管理?xiàng)l例示例如下：1）根據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第449號(hào)文件《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》，加強(qiáng)放射事故管理，及時(shí)有效處理放射事故，以減輕事故造成的后果。2）對(duì)放射線裝置的安全和防護(hù)狀況請(qǐng)相關(guān)部門進(jìn)行年度評(píng)估，發(fā)現(xiàn)安全隱患的應(yīng)立即進(jìn)行整改，通過達(dá)標(biāo)后再使用射線裝置。3）一旦發(fā)生事故等意外情況，立即上報(bào)科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)處、院放射委員會(huì)、保衛(wèi)部門，不得隱瞞不報(bào)或延報(bào)。（二）碘對(duì)比劑不良反應(yīng)的處理流程及基本原則1．碘對(duì)比劑不良反應(yīng)的處理流程 嚴(yán)密觀察患者情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)立即停止對(duì)比劑的注射，迅速通知值班責(zé)任醫(yī)生、科主任值班醫(yī)生判斷患者情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)常規(guī)救治（技師、護(hù)士協(xié)助），必要時(shí)啟動(dòng)搶救應(yīng)急預(yù)案無需ICU或急診科醫(yī)生參與：輕度不良反應(yīng)，影像科進(jìn)行常規(guī)一般處理需要ICU或急診科醫(yī)生參與：中、重度不良反應(yīng)，影像科進(jìn)行搶救同時(shí)，呼叫ICU或急診科，由急診科或ICU實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)救治，如需要?jiǎng)t轉(zhuǎn)入急診進(jìn)行搶救完成對(duì)患者的一般救治和搶救工作后，根據(jù)“碘對(duì)比劑不良反應(yīng)的上報(bào)流程”（見圖5）完成不良反應(yīng)的上報(bào)圖4 碘對(duì)比劑不良反應(yīng)的處理流程影像科常規(guī)救治和搶救的具體措施參見附錄二及表4。2．處理基本原則關(guān)于對(duì)比劑全身不良反應(yīng)的臨床分級(jí)參見表2。（1）對(duì)于輕度不良反應(yīng)：停止給予對(duì)比劑，一般無需處理，可以自行緩解，或是根據(jù)情況給與對(duì)癥治療，并密切觀察病情變化。（2）對(duì)于中度不良反應(yīng)：應(yīng)該積極治療，且對(duì)于需要使用藥物治療的不良反應(yīng)，要及時(shí)呼叫臨床醫(yī)師參與處理。（3）對(duì)于重度不良反應(yīng)：必須緊急搶救，行心、肺、腦復(fù)蘇，行抗過敏抗休克治療，并立即通知ICU、急診科和麻醉科醫(yī)師等共同參與搶救治療。（三）碘對(duì)比劑不良反應(yīng)的具體處理措施具體處理措施參見表4。1．碘對(duì)比劑全身不良反應(yīng)的具體處理措施(1)　一旦確定發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止注射對(duì)比劑。(2)　影像科值班醫(yī)師、技術(shù)員、護(hù)士迅速進(jìn)入掃描室，技術(shù)員將患者移出掃描架，護(hù)士解除對(duì)比劑注射的連接；并打電話通知急診科和影像科主任。(3)　對(duì)于中、重度不良反應(yīng)患者，影像科醫(yī)護(hù)人員需要及時(shí)為患者吸氧、測(cè)血壓，建立靜脈通道；吸氧時(shí)根據(jù)有無肺部疾病，給予不同氧流量；必要時(shí)，可靜脈注入苯海拉明，肌注地塞米松、腎上腺素等。(4)　臨床急診和麻醉醫(yī)師到現(xiàn)場(chǎng)前，影像科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)判斷患者的意識(shí)、心搏和呼吸狀況，并保證患者呼吸道通暢。如果患者呼吸/心跳停止，應(yīng)迅速進(jìn)行心肺復(fù)蘇55（具體見附錄二）。(5)　臨床ICU、急診和麻醉醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，迅速判斷患者不良反應(yīng)情況和嚴(yán)重程度，實(shí)施進(jìn)一步救治，必要時(shí)將患者轉(zhuǎn)至急診室。(6)　急診科醫(yī)生檢查患者呼吸、脈搏，必要情況下，進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺或氣管插管、心肺復(fù)蘇及除顫等搶救措施。2．碘對(duì)比劑血管外滲的具體處理措施15，22(1)　輕度外滲：多數(shù)外滲輕微，無需處理。但要叮囑患者注意觀察，如外滲加重，應(yīng)及時(shí)就診。對(duì)個(gè)別疼痛明顯者，局部給予普通冷濕敷。(2)　中、重度外滲：可造成外滲局部組織腫脹、皮膚潰瘍、軟組織壞死和間隔綜合征。對(duì)于中、重度外滲患者的處理：1）抬高患肢，促進(jìn)血液回流。2）早期使用50%硫酸鎂保濕冷敷，24小時(shí)后改硫酸鎂保濕熱敷；或者用黏多糖軟膏等外敷；%的地塞米松局部濕敷。3）對(duì)比劑外滲嚴(yán)重者，在外用藥物基礎(chǔ)上口服地塞米松5 mg/次，3次/天，連用3天。4）必要時(shí)，咨詢臨床醫(yī)師用藥。3．其他不良反應(yīng)的處理關(guān)于碘源性甲亢及對(duì)比劑腎病的處理措施見表4。碘對(duì)比劑血管外應(yīng)用的不良反應(yīng)處理：輕微癥狀可以在數(shù)天內(nèi)自動(dòng)消失，可不予以處理。反應(yīng)嚴(yán)重者，處理措施同血管內(nèi)用藥1?；颊邔?duì)某種對(duì)比劑既往注射時(shí)耐受性良好，并不能確保當(dāng)前本次對(duì)比劑注射的安全性。所有影像科醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)做好準(zhǔn)備識(shí)別各種可能發(fā)生的不良反應(yīng)，監(jiān)控患者情況，并采取正確方法應(yīng)對(duì)。表4對(duì)比劑不良反應(yīng)的一線治療方案推薦24急性不良反應(yīng)（＜1小時(shí)）惡心/嘔吐中度、一過性：支持療法嚴(yán)重、持續(xù)性：應(yīng)考慮適當(dāng)應(yīng)用止吐藥（如昂丹司瓊、茶苯海明等）蕁麻疹散發(fā)、一過性：支持療法及觀察散發(fā)、持續(xù)性：應(yīng)考慮適當(dāng)肌注或靜脈應(yīng)用組胺H1受體阻滯劑（如氯馬斯?。?。可能會(huì)發(fā)生嗜睡和/或低血壓。大范圍發(fā)生：考慮應(yīng)用1：1,000腎上腺素，～ ml（～ mg）肌注； mg/kg肌注（ mg）。必要時(shí)重復(fù)應(yīng)用。支氣管痙攣1．氧氣面罩給氧（6～10 L/分鐘）2．β2受體激動(dòng)劑計(jì)量吸入器給藥，深吸2～3次（如舒喘靈）3．根據(jù)血壓情況肌注腎上腺素血壓正常1：1,000腎上腺素，～ ml（～ mg）（冠心病或老年患者適當(dāng)減小劑量） mg/kg； mg。血壓偏低1：1,000腎上腺素， ml（ mg） mg/kg； mg。4．如需進(jìn)一步的治療：請(qǐng)急診科醫(yī)生完成喉頭水腫1．氧氣面罩給氧（6～10 L/分鐘）2．肌注腎上腺素（1：1,000）， ml（ mg），必要時(shí)重復(fù)應(yīng)用。3．請(qǐng)急診科、麻醉科醫(yī)生進(jìn)行氣管插管低血壓?jiǎn)渭冃缘脱獕?．抬高患者下肢2．氧氣面罩給氧（6～10 L/分鐘）3．靜脈輸入液體：快速輸入生理鹽水或乳酸林格氏液4．如果上述治療無反應(yīng)：肌注腎上腺素（1：1,000）， ml（ mg），必要時(shí)重復(fù)應(yīng)用。迷走神經(jīng)興奮性反應(yīng)（低血壓和心動(dòng)過緩）1．抬高患者下肢2．氧氣面罩給氧（6～10 L/分鐘）3．～ mg，必要時(shí)可在3～5分鐘后重復(fù)應(yīng)用，成人最大劑量為3 mg（ mg/kg）； mg/kg（ mg），必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用，最大劑量為總計(jì)2 mg4．靜脈輸入液體：快速輸入生理鹽水或乳酸林格氏液低血壓和心動(dòng)過速1．抬高患者下肢2．靜脈輸入液體：快速輸入生理鹽水或乳酸林格氏液3．氧氣面罩給氧（6～10 L/分鐘）過敏樣反應(yīng)1．請(qǐng)急診科醫(yī)生會(huì)診2．必要時(shí)進(jìn)行氣道吸痰3．如果出現(xiàn)低血壓則抬高患者下肢4．氧氣面罩給氧（6～10 L/分鐘）5．肌注1：1,000腎上腺素， ml（ mg），必要時(shí)重復(fù)應(yīng)用。 mg/kg； mg。6．靜脈快速輸入液體（如生理鹽水、乳酸林格氏液）7．給予組胺H1受體阻滯劑（如苯海拉明25～50 mg靜脈給藥）癲癇發(fā)作，驚厥地西泮5～10 mg經(jīng)直腸（或靜脈）給藥遲發(fā)性不良反應(yīng)（1小時(shí)～7天）外滲1．多數(shù)情況下僅需進(jìn)行保守治療抬高肢體使用冰袋冷敷密切觀察2．如果懷疑發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷，請(qǐng)外科醫(yī)師會(huì)診碘致甲狀腺功能亢進(jìn)1．通常發(fā)生時(shí)間很晚（數(shù)天或數(shù)周后）2．請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)師會(huì)診對(duì)比劑腎病1．對(duì)癥處理2．密切觀察，如其他原因引起的腎功能降低，可請(qǐng)腎病科醫(yī)師會(huì)診一般認(rèn)為透析對(duì)于對(duì)比劑腎病無明顯療效乳酸酸中毒1．監(jiān)控腎功能（血清肌酐水平）、血清乳酸水平和血pH值變化2．及時(shí)發(fā)現(xiàn)乳酸酸中毒癥狀（嘔吐、嗜睡、惡心、上腹部疼痛、食欲減退、呼吸過度、倦怠、腹瀉、口渴等）。血液檢查結(jié)果顯示乳酸酸中毒：pH＜＞5 mmol三、碘對(duì)比劑不良反應(yīng)的上報(bào)醫(yī)護(hù)人員對(duì)已發(fā)生的碘對(duì)比劑不良反應(yīng)，在及時(shí)進(jìn)行處理、搶救和治療后，需要進(jìn)一步完成碘對(duì)比劑不良反應(yīng)的上報(bào)流程（見圖5）：1．負(fù)責(zé)醫(yī)生及時(shí)通知醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人員以及碘對(duì)比劑生產(chǎn)企業(yè)人員。2．碘對(duì)比劑生產(chǎn)企業(yè)銷售人員或相關(guān)負(fù)責(zé)人員獲知后24 小時(shí)內(nèi)向企業(yè)藥物安全專員報(bào)告此事，并向負(fù)責(zé)醫(yī)生提供《藥物不良事件報(bào)告表》（示例：見表5）。3．負(fù)責(zé)醫(yī)生完成《藥物不良事件報(bào)告表》，反饋至碘對(duì)比劑生產(chǎn)企業(yè)。4．碘對(duì)比劑生產(chǎn)企業(yè)藥物安全專員根據(jù)負(fù)責(zé)醫(yī)生提供的《藥物不良事件報(bào)告表》，分析不良反應(yīng)與藥物的相關(guān)性，并將信息反饋給負(fù)責(zé)醫(yī)生，以盡可能地避免類似不良反應(yīng)的發(fā)生。5．碘對(duì)比劑生產(chǎn)企業(yè)根據(jù)《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和管理辦法》要求將相關(guān)病例上報(bào)至國(guó)家藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心。圖5碘對(duì)比劑不良反應(yīng)的上報(bào)流程表5 藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表首次報(bào)告□ 跟蹤報(bào)告□ 編碼： 報(bào)告類型：新的□ 嚴(yán)重□ 一般□ 報(bào)告單位類別：醫(yī)療機(jī)構(gòu)□ 經(jīng)營(yíng)企業(yè)□ 生產(chǎn)企業(yè)□ 個(gè)人□ 其他□ 患者姓名：性別：男□女□出生日期： 年　月　日或年齡： 民族：體重（kg）：聯(lián)系方式：原患疾?。横t(yī)院名稱： 病歷號(hào)/門診號(hào)：既往藥品不良反應(yīng)/事件：有□ 無□ 不詳□家族藥品不良反應(yīng)/事件：有□ 無□ 不詳□相關(guān)重要信息： 吸煙史□ 飲酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 腎病史□ 過敏史□ 其他□ 藥品批準(zhǔn)文號(hào)商品名稱通用名稱（含劑型）生產(chǎn)廠家生產(chǎn)批號(hào)用法用量（次劑量、途徑、日次數(shù)）用藥起止時(shí)間用藥原因懷疑藥品并用藥品不良反應(yīng)/事件名稱：不良反應(yīng)/事件發(fā)生時(shí)間：　　年　 月　 日不良反應(yīng)/事件過程描述（包括癥狀、體征、臨床檢驗(yàn)等）及處理情況（可附