【文章內(nèi)容簡介】 功能得以修復。另外建議在再次造影前檢測腎功能。4．藥物對于CIN藥物預防和治療，尚無證據(jù)表明N乙酰半胱氨酸（NAC）、抗氧化劑（抗壞血酸）、他汀、前列腺素E腺苷受體抑制劑（茶堿）等藥物有效果38。另外建議應在對比劑使用前至少48小時停用雙胍類、非甾體類抗炎藥等藥物，盡量不用利尿劑?？傊壳吧袩o一種理想的CIN預防藥物，重視對比劑使用前對患者腎功能的評價，充分水化，選擇適合的對比劑類型，并嚴格限制對比劑劑量是預防CIN的有效手段。對已經(jīng)發(fā)生的CIN也沒有特效治療藥物，故足量有效的水化療法仍是預防和治療CIN的主要措施54。碘對比劑不良反應的處理一、碘對比劑不良反應的識別對比劑不良反應發(fā)生的時間：在對比劑注入的全部過程中均可能發(fā)生不良反應，但絕大多數(shù)在注射后30分鐘內(nèi)，有資料顯示90%的嚴重和致死性不良反應發(fā)生在注入對比劑的20分鐘內(nèi)，60%以上發(fā)生在最初的5分鐘內(nèi)。因此，對病人的最初30分鐘觀察、監(jiān)控尤為重要2。 患者的任何輕微的癥狀、體征都可能是許多嚴重威脅生命的不良反應的開始。因此，只要病人有不適主訴，就應嚴密監(jiān)視，尤其是生命體征，直至癥狀減輕或消失2。二、碘對比劑不良反應的處理當患者發(fā)生碘對比劑不良反應時，影像科及相關臨床科室醫(yī)護人員需要做到正確對待并及時、有效地處理各種不良反應，以確?；颊呓】导吧踩?，這不僅僅依賴于“處理”這一單一環(huán)節(jié)的妥善操作，更需要具有完善的規(guī)章制度及操作流程，并且醫(yī)護人員在日常工作中均能夠嚴格遵守各相關制度及流程，同時也需要各科室協(xié)同作業(yè)。（一）突發(fā)事件應急預案1．建立碘對比劑不良反應搶救應急預案影像科搶救應急預案隨著影像科各種項目（如增強CT、介入和造影檢查）逐漸增多，患者有可能會出現(xiàn)藥物不良反應等需要搶救的緊急情況，為確保醫(yī)療安全，提高搶救效率，制定如下應急預案。1．到影像科進行檢查的患者，如出現(xiàn)突發(fā)的緊急醫(yī)療情況，在急診科或ICU醫(yī)師到達現(xiàn)場前應由影像科負責現(xiàn)場搶救工作，應由高年資醫(yī)師或值班醫(yī)師組織現(xiàn)場搶救并啟動應急預案。2．本科室人員進行常規(guī)搶救（吸氧、開放靜脈通道、對癥注射搶救藥品等）的同時，呼叫ICU醫(yī)院總值班電話、急診科電話。3．醫(yī)院總值班組織現(xiàn)場搶救，并與急診搶救室聯(lián)系，待急診科或ICU醫(yī)護人員到現(xiàn)場后，負責相應救治工作。4．如患者需要轉(zhuǎn)入搶救室進行治療。影像科緊急搶救流程如需要，轉(zhuǎn)入急診科進行搶救急診科或ICU醫(yī)護人員實施現(xiàn)場救治組織現(xiàn)場人員實施搶救，同時呼叫ICU、急診科和醫(yī)院總值班電話影像科在場高年資醫(yī)師或值班醫(yī)師啟動應急預案建議影像科建立搶救應急預案，建立與急診室或其他臨床相關科室針對碘對比劑不良反應搶救的應急快速增援機制及應急通道（示例：見圖3），以確保不良反應發(fā)生后，在需要的情況下，臨床醫(yī)師能夠及時到達搶救現(xiàn)場進行救治。圖3 搶救應急預案及緊急搶救流程2．影像科預防突發(fā)事件預案及管理條例示例如下：1）根據(jù)中華人民共和國國務院令第449號文件《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》，加強放射事故管理，及時有效處理放射事故，以減輕事故造成的后果。2）對放射線裝置的安全和防護狀況請相關部門進行年度評估，發(fā)現(xiàn)安全隱患的應立即進行整改，通過達標后再使用射線裝置。3）一旦發(fā)生事故等意外情況，立即上報科室負責人、醫(yī)務處、院放射委員會、保衛(wèi)部門，不得隱瞞不報或延報。（二）碘對比劑不良反應的處理流程及基本原則1．碘對比劑不良反應的處理流程 嚴密觀察患者情況，及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的不良反應立即停止對比劑的注射，迅速通知值班責任醫(yī)生、科主任值班醫(yī)生判斷患者情況，進行現(xiàn)場常規(guī)救治（技師、護士協(xié)助），必要時啟動搶救應急預案無需ICU或急診科醫(yī)生參與：輕度不良反應，影像科進行常規(guī)一般處理需要ICU或急診科醫(yī)生參與：中、重度不良反應，影像科進行搶救同時，呼叫ICU或急診科，由急診科或ICU實施現(xiàn)場救治，如需要則轉(zhuǎn)入急診進行搶救完成對患者的一般救治和搶救工作后，根據(jù)“碘對比劑不良反應的上報流程”（見圖5）完成不良反應的上報圖4 碘對比劑不良反應的處理流程影像科常規(guī)救治和搶救的具體措施參見附錄二及表4。2．處理基本原則關于對比劑全身不良反應的臨床分級參見表2。（1）對于輕度不良反應：停止給予對比劑，一般無需處理，可以自行緩解，或是根據(jù)情況給與對癥治療，并密切觀察病情變化。（2）對于中度不良反應：應該積極治療，且對于需要使用藥物治療的不良反應，要及時呼叫臨床醫(yī)師參與處理。（3）對于重度不良反應：必須緊急搶救，行心、肺、腦復蘇，行抗過敏抗休克治療，并立即通知ICU、急診科和麻醉科醫(yī)師等共同參與搶救治療。（三）碘對比劑不良反應的具體處理措施具體處理措施參見表4。1．碘對比劑全身不良反應的具體處理措施(1)　一旦確定發(fā)生不良反應，應立即停止注射對比劑。(2)　影像科值班醫(yī)師、技術員、護士迅速進入掃描室，技術員將患者移出掃描架，護士解除對比劑注射的連接；并打電話通知急診科和影像科主任。(3)　對于中、重度不良反應患者，影像科醫(yī)護人員需要及時為患者吸氧、測血壓，建立靜脈通道；吸氧時根據(jù)有無肺部疾病，給予不同氧流量；必要時，可靜脈注入苯海拉明，肌注地塞米松、腎上腺素等。(4)　臨床急診和麻醉醫(yī)師到現(xiàn)場前，影像科醫(yī)護人員應判斷患者的意識、心搏和呼吸狀況，并保證患者呼吸道通暢。如果患者呼吸/心跳停止，應迅速進行心肺復蘇55（具體見附錄二）。(5)　臨床ICU、急診和麻醉醫(yī)師到達現(xiàn)場后，迅速判斷患者不良反應情況和嚴重程度，實施進一步救治，必要時將患者轉(zhuǎn)至急診室。(6)　急診科醫(yī)生檢查患者呼吸、脈搏，必要情況下，進行環(huán)甲膜穿刺或氣管插管、心肺復蘇及除顫等搶救措施。2．碘對比劑血管外滲的具體處理措施15，22(1)　輕度外滲：多數(shù)外滲輕微，無需處理。但要叮囑患者注意觀察，如外滲加重，應及時就診。對個別疼痛明顯者，局部給予普通冷濕敷。(2)　中、重度外滲：可造成外滲局部組織腫脹、皮膚潰瘍、軟組織壞死和間隔綜合征。對于中、重度外滲患者的處理：1）抬高患肢，促進血液回流。2）早期使用50%硫酸鎂保濕冷敷，24小時后改硫酸鎂保濕熱敷；或者用黏多糖軟膏等外敷；%的地塞米松局部濕敷。3）對比劑外滲嚴重者，在外用藥物基礎上口服地塞米松5 mg/次，3次/天，連用3天。4）必要時，咨詢臨床醫(yī)師用藥。3．其他不良反應的處理關于碘源性甲亢及對比劑腎病的處理措施見表4。碘對比劑血管外應用的不良反應處理：輕微癥狀可以在數(shù)天內(nèi)自動消失，可不予以處理。反應嚴重者，處理措施同血管內(nèi)用藥1?；颊邔δ撤N對比劑既往注射時耐受性良好，并不能確保當前本次對比劑注射的安全性。所有影像科醫(yī)務人員均應做好準備識別各種可能發(fā)生的不良反應，監(jiān)控患者情況，并采取正確方法應對。表4對比劑不良反應的一線治療方案推薦24急性不良反應（＜1小時）惡心/嘔吐中度、一過性：支持療法嚴重、持續(xù)性：應考慮適當應用止吐藥（如昂丹司瓊、茶苯海明等）蕁麻疹散發(fā)、一過性：支持療法及觀察散發(fā)、持續(xù)性：應考慮適當肌注或靜脈應用組胺H1受體阻滯劑（如氯馬斯汀）。可能會發(fā)生嗜睡和/或低血壓。大范圍發(fā)生：考慮應用1：1,000腎上腺素，～ ml（～ mg）肌注； mg/kg肌注（ mg）。必要時重復應用。支氣管痙攣1．氧氣面罩給氧（6～10 L/分鐘）2．β2受體激動劑計量吸入器給藥，深吸2～3次（如舒喘靈）3．根據(jù)血壓情況肌注腎上腺素血壓正常1：1,000腎上腺素，～ ml（～ mg）（冠心病或老年患者適當減小劑量） mg/kg； mg。血壓偏低1：1,000腎上腺素， ml（ mg） mg/kg； mg。4．如需進一步的治療：請急診科醫(yī)生完成喉頭水腫1．氧氣面罩給氧（6～10 L/分鐘）2．肌注腎上腺素（1：1,000）， ml（ mg），必要時重復應用。3．請急診科、麻醉科醫(yī)生進行氣管插管低血壓單純性低血壓1．抬高患者下肢2．氧氣面罩給氧（6～10 L/分鐘）3．靜脈輸入液體：快速輸入生理鹽水或乳酸林格氏液4．如果上述治療無反應：肌注腎上腺素（1：1,000）， ml（ mg），必要時重復應用。迷走神經(jīng)興奮性反應（低血壓和心動過緩）1．抬高患者下肢2．氧氣面罩給氧（6～10 L/分鐘）3．～ mg，必要時可在3～5分鐘后重復應用，成人最大劑量為3 mg（ mg/kg）； mg/kg（ mg），必要時可重復應用，最大劑量為總計2 mg4．靜脈輸入液體：快速輸入生理鹽水或乳酸林格氏液低血壓和心動過速1．抬高患者下肢2．靜脈輸入液體：快速輸入生理鹽水或乳酸林格氏液3．氧氣面罩給氧（6～10 L/分鐘）過敏樣反應1．請急診科醫(yī)生會診2．必要時進行氣道吸痰3．如果出現(xiàn)低血壓則抬高患者下肢4．氧氣面罩給氧（6～10 L/分鐘）5．肌注1：1,000腎上腺素， ml（ mg），必要時重復應用。 mg/kg； mg。6．靜脈快速輸入液體（如生理鹽水、乳酸林格氏液）7．給予組胺H1受體阻滯劑（如苯海拉明25～50 mg靜脈給藥）癲癇發(fā)作，驚厥地西泮5～10 mg經(jīng)直腸（或靜脈）給藥遲發(fā)性不良反應（1小時～7天）外滲1．多數(shù)情況下僅需進行保守治療抬高肢體使用冰袋冷敷密切觀察2．如果懷疑發(fā)生嚴重損傷，請外科醫(yī)師會診碘致甲狀腺功能亢進1．通常發(fā)生時間很晚（數(shù)天或數(shù)周后）2．請內(nèi)分泌科醫(yī)師會診對比劑腎病1．對癥處理2．密切觀察，如其他原因引起的腎功能降低，可請腎病科醫(yī)師會診一般認為透析對于對比劑腎病無明顯療效乳酸酸中毒1．監(jiān)控腎功能（血清肌酐水平）、血清乳酸水平和血pH值變化2．及時發(fā)現(xiàn)乳酸酸中毒癥狀（嘔吐、嗜睡、惡心、上腹部疼痛、食欲減退、呼吸過度、倦怠、腹瀉、口渴等）。血液檢查結果顯示乳酸酸中毒：pH＜＞5 mmol三、碘對比劑不良反應的上報醫(yī)護人員對已發(fā)生的碘對比劑不良反應，在及時進行處理、搶救和治療后，需要進一步完成碘對比劑不良反應的上報流程（見圖5）：1．負責醫(yī)生及時通知醫(yī)院相關負責人員以及碘對比劑生產(chǎn)企業(yè)人員。2．碘對比劑生產(chǎn)企業(yè)銷售人員或相關負責人員獲知后24 小時內(nèi)向企業(yè)藥物安全專員報告此事，并向負責醫(yī)生提供《藥物不良事件報告表》（示例：見表5）。3．負責醫(yī)生完成《藥物不良事件報告表》，反饋至碘對比劑生產(chǎn)企業(yè)。4．碘對比劑生產(chǎn)企業(yè)藥物安全專員根據(jù)負責醫(yī)生提供的《藥物不良事件報告表》，分析不良反應與藥物的相關性，并將信息反饋給負責醫(yī)生，以盡可能地避免類似不良反應的發(fā)生。5．碘對比劑生產(chǎn)企業(yè)根據(jù)《藥品不良反應監(jiān)測和管理辦法》要求將相關病例上報至國家藥物不良反應監(jiān)測中心。圖5碘對比劑不良反應的上報流程表5 藥品不良反應/事件報告表首次報告□ 跟蹤報告□ 編碼： 報告類型：新的□ 嚴重□ 一般□ 報告單位類別：醫(yī)療機構□ 經(jīng)營企業(yè)□ 生產(chǎn)企業(yè)□ 個人□ 其他□ 患者姓名：性別：男□女□出生日期： 年　月　日或年齡： 民族：體重（kg）：聯(lián)系方式：原患疾?。横t(yī)院名稱： 病歷號/門診號：既往藥品不良反應/事件：有□ 無□ 不詳□家族藥品不良反應/事件：有□ 無□ 不詳□相關重要信息： 吸煙史□ 飲酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 腎病史□ 過敏史□ 其他□ 藥品批準文號商品名稱通用名稱（含劑型）生產(chǎn)廠家生產(chǎn)批號用法用量（次劑量、途徑、日次數(shù)）用藥起止時間用藥原因懷疑藥品并用藥品不良反應/事件名稱：不良反應/事件發(fā)生時間：　　年　 月　 日不良反應/事件過程描述（包括癥狀、體征、臨床檢驗等）及處理情況（可附