【文章內(nèi)容簡介】 ．氣體及液體常以肺葉切除部位較多，常需正側(cè)位胸片才能清楚顯示； （ 3）術(shù)后縱隔多輕度向術(shù)側(cè)移位，橫隔輕度升高，若縱隔顯著向術(shù)側(cè)移位，橫膈明顯抬高，則提示術(shù)側(cè)余肺有肺不張發(fā)生。 （ 4）引流管附近常有胸膜反應(yīng)，拔去引流管?？梢娋植糠e氣、積液或液氣胸，但常能自行吸收； （ 5）手術(shù)創(chuàng)傷完全愈合后，由于肺葉重新排列，葉間裂將改變位置。余肺代償膨脹，因而術(shù)側(cè)較對(duì)側(cè)透光度高。肺紋分散．常留下一定的胸膜增厚，但也可不留明顯胸膜反應(yīng)痕跡．肋間隙常輕度變窄； （ 6）若余肺有粘連，可影響其充分?jǐn)U張而留下殘腔，如 殘腔較大，常需手術(shù)再處理； （ 7）肺段切除表現(xiàn)基本與肺葉切除相同．但術(shù)后漏氣較常見，局部出血也較多見．而鄰近結(jié)構(gòu)移位不明顯． 食管手術(shù)： （ 1）食管胃吻合術(shù)，如吻合口在主動(dòng)脈弓以上，則在胸腔內(nèi)近左側(cè)縱隔處見胃泡影或氣液面．并常見一側(cè)胃壁，不可誤認(rèn)為氣胸或液氣胸；若吻合口在隔上不遠(yuǎn)處，則可見心后有氣液面或密度增高影． （ 2）術(shù)后常有胸腔滲液發(fā)生，吸收后可留下輕度胸膜增厚． 心臟手術(shù)： （ 1）所有心臟手術(shù)后早期都有少量縱隔積氣或積液，使縱隔影增寬； （ 2）經(jīng)一側(cè)胸腔或橫行切口進(jìn)入兩側(cè)胸腔者。術(shù)后可有少量胸水和氣 胸．劈開胸骨手術(shù)者，也可能傷及胸膜而致氣胸； （ 3）切開心包者，術(shù)后可有心包積氣、積液而使心影增大； （ 4）間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、來閉動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎等手術(shù)后，可見肺充血改善，以室缺修補(bǔ)后最明顯； （ 5）若縱隔明顯增寬，心影明顯增大而血壓不穩(wěn)，提示縱隔或心包積血可能， （ 6）有雙側(cè)胸水，心影增大或出現(xiàn)肺淤血者，提示術(shù)后心衰可能． （二）術(shù)后并發(fā)癥 1．肺不張 （ 1）多為粘稠痰液阻塞支氣管引起， （ 2）不張的肺葉密度增高，其他肺葉代償性肺氣腫， （ 3）術(shù)側(cè)余肺不張常伴有縱隔明顯向術(shù)側(cè)移位和橫膈抬高．同時(shí)合并積液者術(shù)側(cè)密 度均勻增高，而縱隔移位不明顯； （ 4）全肺切除而對(duì)側(cè)肺不張者，縱隔移向非術(shù)側(cè)。 2．支氣管胸膜疾 （ 1）術(shù)后初期支氣管胸膜瘺可因縫合不當(dāng)所致，少見，延遲的支氣管胸膜瘺多由支氣管殘端感染或腫瘤復(fù)發(fā)引起； （ 2）雖有正確的引流，仍有持續(xù)或進(jìn)行性氣胸或突然發(fā)生氣胸； （ 3）進(jìn)行性縱隔氣腫或皮下氣腫； （ 4）胸腔持續(xù)較多量積液，縱隔向?qū)?cè)移位； （ 5）支氣管碘水造影，造影劑可進(jìn)人胸膜腔或殘腔．將美藍(lán)注入胸腔可從支氣管咳出． 3．胸腔出血 （ 1）主要為胸壁或縱隔滲血，亦可為較大血管出血； （ 2）主要表現(xiàn)為胸水增長快； （ 3）平臥的病人，血液可沉積于脊柱旁溝，凝集成血塊，立位或坐位照片可見后胸壁有塊狀陰影突出． 4．膿胸 （ 1）胸腔感染常在術(shù)后一周內(nèi)發(fā)生，但亦可延遲發(fā)生，有持續(xù)高熱等感染癥狀； （ 2）術(shù)側(cè)胸腔很快充滿液體，縱隔移向?qū)?cè)； （ 3）若持續(xù)出現(xiàn)氣液面。提示支氣管胸膜瘺或產(chǎn)氣菌感染可能。 5．食管吻合口瘺 （ 1）術(shù)后胸腔積液增加，抽液后又重新積液或有濃氣胸； （ 2）口服造影劑可見造影劑經(jīng)吻合口進(jìn)人胸腔積液中，食管內(nèi)造影劑排空后，積液中造影劑依然存在． 【返回】 第四節(jié) 肺細(xì)菌感染 一、肺炎 實(shí)質(zhì)性肺炎為肺泡內(nèi)充滿炎性滲出液和炎性細(xì)胞，將肺泡內(nèi)的空氣排出而取而代之；間質(zhì)性肺炎為肺間質(zhì)內(nèi)的炎性水腫或滲出物擠壓肺泡和小支氣管使其中氣體減少．進(jìn)行Ｘ線檢查時(shí)，由于肺內(nèi)氣體減少而透光度減低，由于滲出液的存在而密度增高。 肺炎的Ｘ線表現(xiàn)一般分為大葉肺炎、支氣管肺炎和肺的急性炎變，是指病變的分布范圍而言．前者按肺葉或肺段分布；次之接肺小葉分布，后者的分布是在肺葉的范圍內(nèi)不受肺段或小葉的限制． 【返回】 二、肺炎球菌肺炎 系肺炎 鏈球菌或肺炎雙球菌引起的急性實(shí)質(zhì)性肺炎，由于有時(shí)病變呈大葉分布，習(xí)慣上稱之為大葉性肺炎．由于本病擴(kuò)散的特點(diǎn)是帶細(xì)菌的滲出液通過肺泡孔從肺泡到肺泡，腺泡到腺泡．故實(shí)際上相當(dāng)多的病例并不呈大葉或肺段分布。 病程與分期： （ 1）充血期：肺泡間隔毛細(xì)血管充血，肺泡中有少量滲出液但仍含有空氣，約 12～ 24 小時(shí)后轉(zhuǎn)入實(shí)變期。 （ 2）實(shí)變期：包括紅色肝祥變期，肺泡內(nèi)充滿纖維素性滲出液及大量紅細(xì)胞和灰色肝樣變期，肺泡內(nèi)充滿滲出液及大量白細(xì)胞； （ 3）消散期：肺泡內(nèi)滲出液開始吸收，重新充氣． 臨床上多見于青壯年，起病突然，典 型癥狀為高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛，少數(shù)人咳鐵銹色痰．病變區(qū)語顫增強(qiáng)，叩診濁音，血中白細(xì)胞增多． 【Ｘ線】 1．充血期。 （１）肺野無異常所見， （ 2）病區(qū)肺紋增多，增粗，肺野透亮度輕度下降， （ 3）病側(cè)橫膈可略升高，運(yùn)動(dòng)受限； 2．實(shí)變期（包括紅與灰色肝樣變期） （ 1）實(shí)變范圍多與大葉或肺段一致； （ 2）實(shí)變區(qū)密度均勻一致增高，肺紋消失，但可見支氣管充氣征， （ 3）病變區(qū)體積與正常肺基本一致，無明顯增大或縮?。? （ 4）由于炎癥起始于肺的邊緣處，故突變區(qū)的遠(yuǎn)側(cè)總是靠近胸膜或葉間裂，仍亦有例外； （ 5）如治療適當(dāng) ，病變?cè)?1～ 2 周內(nèi)吸收消散． 3．消散期 （ 1）病灶部分吸收時(shí)可表現(xiàn)為不規(guī)則的斑片狀陰影，有時(shí)可與肺結(jié)核相混。但一般在幾天內(nèi)全部吸收消散； （ 2）病變吸收常不留痕跡，但也可遺留少許纖維索條陰影． 【鑒別診斷】 1．大葉性干酪肺炎 （ 1）病人情況一般較衰竭，痰結(jié)核菌陽性， （ 2）實(shí)變區(qū)密度不均勻，?？梢姺涓C樣空洞， （ｓ）病變肺葉體積一般有縮小， （ 4）其它肺野有播散病灶。 （ 5）短期復(fù)查病變不吸收． （ 1）臨床無急性感染癥狀： （ 2）肺葉體積明顯縮小，但均勻。 （ 3）鄰近組織結(jié)構(gòu)向病變區(qū)移位． 【返回】 三、化膿性鏈球菌肺炎 急性支氣管肺炎常由化膿性鏈球菌引起；基本病理變化是呈肺段分布的小葉炎性實(shí)變，肺泡內(nèi)充以血性水腫液． 主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、咯膿痰，嚴(yán)重者有呼吸困難和紫紺．好發(fā)于小兒、老人和其他抵抗力低的人，如小兒麻疹后． 【Ｘ線】 1．病變一般沿支氣管分布，以兩下肺心影后，脊柱旁最多，但并不局限于某一肺段； 2．病變形態(tài)以小葉實(shí)變?yōu)橹鳎憩F(xiàn)為小片狀或斑點(diǎn)狀陰影，但可融合成大片狀： 3．病灶中心密度較高，邊緣較低，分界模糊， 4．若有支氣管粘 液阻塞，則可發(fā)生多發(fā)小葉肺不張， 5．若發(fā)生于嬰幼兒，病變可很小，呈淺而小的斑點(diǎn)或粟粒狀陰影，或僅見局限性肺氣腫。 【返回】 四、葡萄球菌肺炎 葡萄球菌肺炎的致病菌主要為溶血性金黃色葡萄球菌．病理特點(diǎn)為化膿傾向和肺氣囊形成，病變廣泛，變化迅速，常在支氣管細(xì)支氣管周圍肺組織發(fā)生化膿性壞死，形成多發(fā)性膿腫。小支氣管內(nèi)常充滿膿性分泌物，引起活瓣性阻塞，導(dǎo)致肺大泡、肺氣囊或局限性肺氣腫．可并發(fā)濃胸、膿氣胸． 支氣管源性感染者，臨床主要表現(xiàn)為急性呼吸道感染癥狀，如高 燒、咳嗽、胸痛、咯膿痰等，但比一般肺炎癥狀嚴(yán)重．血源感染者，癥狀更為嚴(yán)重。為在膿毒血癥的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肺部感染癥狀． 【Ｘ線】 1．支氣管源性葡萄球菌肺炎 （ 1）病變一般呈雙側(cè)廣泛分布，但以下葉為多，多數(shù)按肺段分布，呈支氣管肺炎狀，部分病例尤其是兒童，可迅速發(fā)展呈大葉或肺段實(shí)變； （ 2）大多數(shù)病例在病程中出現(xiàn)肺氣囊，其中多數(shù)在起病后 1～ 2 天發(fā)生，壁薄，臌脹成圓形，少數(shù)可有淺液面， 1～ 2 周或數(shù)月后自行消失．少數(shù)病例肺氣囊可為唯一表現(xiàn)，稱肺氣囊型，肺氣囊形成為本病的重要特點(diǎn)； （ 3）可伴發(fā)肺膿腫，其壁較厚，內(nèi)壁不規(guī) 則，內(nèi)有液平面； （ 4）實(shí)變病灶中一般不能見到支氣管充氣征； （ 5）病變發(fā)展極為迅速，可在數(shù)小時(shí)或 1～ 2 天之內(nèi)由少數(shù)病灶發(fā)展到全肺； （ 6）可在早期并發(fā)膿胸或膿氣胸。 2．血源性葡萄球菌肺炎 （ 1）病變呈兩側(cè)廣泛分布，尤以肺外帶為多， （ 2）病變可呈斑點(diǎn)扶，片狀和圓形結(jié)書狀， （ 3）?？梢姺螝饽液头文撃[， （ 4）可并發(fā)膿胸和膿氣胸． 【返回】 五、肺膿腫 肺膿腫主要是球菌和厭氧菌等引起的肺實(shí)質(zhì)化膿性炎癥、壞死和液化．可分為急性吸入性、慢性和血源性肺膿腫． （－）急性肺膿腫 常為一個(gè)肺段或亞肺段的急性炎癥壞死，開始為實(shí)體性，但迅速液化并與支氣有溝通，排出膿液形成Ｘ線可見的空洞．早期有高熱，寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛，白細(xì)胞增高等急性炎癥癥狀．膿腔與支氣管溝通后，咯出大量膿臭痰，隨后體溫下降，癥狀減輕。 【Ｘ線】 1．早期表現(xiàn)為大片炎性實(shí)變陰影，邊緣模糊，密度均勻增高， 在加深曝光或體層片上有時(shí)可見一個(gè)或數(shù)個(gè)小的密度減低區(qū)。 2．排膿以后，主要表現(xiàn)為一個(gè)厚壁空洞，空洞外緣有較廣泛的炎性浸潤而模糊不清，空洞內(nèi)緣毛糙不整，呈蟲蝕狀。但也可光整，洞內(nèi)常有寬大的液平面； 3．病變 常靠近肺邊緣，相鄰的胸膜增厚或伴有胸腔積液； 4．有時(shí)病變可穿過葉間裂，蔓延到鄰近肺葉； 5．若引流不暢可形成張力空洞，洞形變圓，臌脹，洞壁變??； 6．空洞周圍及其他肺野一般沒有播散病灶； 7．一般看不到引流支氣管； ８．抗菌治療后，空洞周圍炎癥可迅速吸收，空洞縮小以至消失，也可殘留少量纖維病灶． 【鑒別診斷】 1．肺結(jié)核空洞 （ 1）無明顯急性炎癥癥狀； （ 2）多數(shù)空洞壁較薄，內(nèi)外緣較清楚； （ 3）空洞內(nèi)一般無液體，或僅有淺小的液平面； （ 4）空洞周圍多有小結(jié)節(jié)或斑點(diǎn)狀衛(wèi)星病灶，其他肺野可有播散病灶； （ 6）空洞與肺門之間常可見軌道樣引流支氣管． （ 6）短期治療觀察無變化； 2．癌性空洞合并感染 （ 1）肺癌空洞合并感染后，空洞內(nèi)可有積液，洞周可有炎性浸潤，臨床有急性感染癥狀，故易誤為肺膿腫； （ 2）常可見部分邊緣比較清楚，并顯示出分葉、毛刺等癌腫征象； （ 3）空洞壁厚薄不均，洞內(nèi)緣凹凸不平，有結(jié)節(jié)狀凸出； （ 4）體層攝影有時(shí)可見支氣管呈漏斗狀或鼠尾樣狹窄； （ 5）肺門及縱隔有時(shí)可見腫大的淋巴結(jié)； （ 6）短期抗炎治療后，炎癥消退可顯示出癌性空洞原貌． （二）慢性肺膿腫 慢性肺膿腫多由急性肺膿腫治療不當(dāng)轉(zhuǎn)化而來， 空洞壁及周圍肺組織大量纖維化．由于纖維組織牽拉，支氣管扭曲，擴(kuò)張，引流不暢，膿液向鄰近肺組織蔓延，形成許多竇道和新的膿腔．空洞因牽拉而變成不規(guī)則，并常與多支支氣管相連．現(xiàn)因急性肺膿腫多得到有效治療，慢性肺膿腫已不多見。 患者呈慢性中毒及消耗表現(xiàn)，有慢性咳嗽、咯膿痰和咯血癥狀，并可反復(fù)急性發(fā)作． ［Ｘ線］ １．空洞形態(tài)多不規(guī)則，因而部分空洞壁可顯示不清，但有的空洞可呈現(xiàn)則的圓形；多發(fā)空洞者，有的規(guī)則，有的不規(guī)則； ，有時(shí)呈蜂窩狀； 3，空洞壁多較薄，內(nèi)外緣多清楚，急性炎癥發(fā)作時(shí)，可因炎 性浸潤而模糊； 4．空洞周圍肺組織常有纖維條索影，大量纖維化者可成致密的片塊狀，此時(shí)肺葉體積收縮變小，有播散者，可出現(xiàn)斑片狀模糊陰影； 5 病變可直接穿過葉間裂跨葉蔓延， 6．空洞內(nèi)可有或無液平； 7．鄰近胸膜常有明顯的胸膜增厚； ８、支氣管造影或體層攝影可顯示病變多葉蔓延，多腔相連、多支引流及支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)． 【鑒別診斷】 1．肺結(jié)核空洞 （ 1）除少數(shù)纖維空洞外，一般結(jié)核空洞形態(tài)規(guī)則； （ 2）空洞分房分隔罕見： （ 3）衛(wèi)星或（和）播散病灶雖可為浸潤病變，但其中常可見邊緣清楚的小結(jié)節(jié)狀病灶，或僅為纖維增殖病灶 ， （ 4）常可見引流支氣管， （ 5）病變不直接穿過葉間裂向鄰葉蔓延． （三）血源性肺膿腫 血源性肺膿腫是膿毒敗血癥的肺部表現(xiàn)．細(xì)菌栓子引起肺小動(dòng)脈栓塞，導(dǎo)致腐敗性梗死、化膿而成為肺膿腫． 主要癥狀為高熱、寒戰(zhàn)、皮疹等敗血癥表現(xiàn)，及咳嗽、胸痛、咯膿痰。 【Ｘ線】 １．兩肺多發(fā)圓形病灶，邊緣較清楚，其中可液化形成空洞； 2．兩肺廣泛邊緣模糊的片狀陰影； 3．少數(shù)病例表現(xiàn)為粟粒陰影， 4．病變中常出現(xiàn)肺氣囊和膿腫空洞； 5．病變變化快，或一部分病灶吸收，另一部分又出現(xiàn)新的病灶； 6．可并發(fā)膿胸。膿氣胸． 【返回】 六、綠膿桿菌肺炎 主要病理變化為肺實(shí)質(zhì)肺泡壁壞死和多發(fā)小膿腫形成，血行感染者則主要為多發(fā)性壞死性血管炎和肺梗死，并伴有特征性皮膚壞疽性深膿庖形成。 好發(fā)于有慢性疾病如心力衰竭、糖尿病、腎病的病人，尤其見于經(jīng)多種抗菌素、激素治療和氣管切開者等住院病人．起病急，有高熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、咳嗽和咯大量黃色或綠色膿痰．體溫曲線反常，早上高，下午低，幾乎都伴有心動(dòng)過緩． 【Ｘ線】 好發(fā)于兩側(cè)下葉，Ｘ線形態(tài)可大致分為以下三種類型： １．兩肺廣泛性肺實(shí)質(zhì)實(shí)變．開始為兩肺 斑點(diǎn)狀均勻模糊陰影，雖經(jīng)強(qiáng)有力抗菌素治療。病變?nèi)匝杆侔l(fā)展為兩肺大部分的均勻?qū)嵶儯? 2．肺實(shí)質(zhì)斑片狀實(shí)變伴空洞形成； 3．兩肺彌漫分布的斑點(diǎn)和結(jié)節(jié)狀陰影（血源性），實(shí)變區(qū)內(nèi)可見無數(shù)微小透光區(qū)． 雖然在病理上常可見少量血性或膿性胸水，但Ｘ線上很少見到胸腔積液的表現(xiàn)． 【返回】 七、嗜血性流感桿菌肺炎 本病由嗜血性流感桿菌所致，基本病理變化為支氣管細(xì)支氣管肺炎，最好發(fā)于 2 個(gè)月到 3 歲的嬰幼兒，成人發(fā)病率有升高趨勢．常見于有慢性呼吸道疾病、酒中毒、糖尿病或有某些免疫 缺陷的病人．起病急。有高熱、呼吸困難、紫紺等癥狀．白血球計(jì)數(shù)正常或中度升高．最后診斷依賴于痰、血和胸水培養(yǎng)出病原菌． 【Ｘ線】 1．病變多位于下肺； 2．肺紋增粗、