【導(dǎo)讀】5肺結(jié)核初染肺結(jié)核血行播散性肺結(jié)核再染肺結(jié)核特殊類型的肺結(jié)核肺結(jié)核的擴(kuò)散、分度和愈合的表現(xiàn)非結(jié)核性分支桿菌病。7肺部其它感染支原體肺炎Ｑ熱肺炎肺鉤端螺旋體病間質(zhì)性肺炎吸入性肺炎藥物引起的肺部疾病機(jī)化性肺炎機(jī)遇性肺炎。13免疫性疾病胸部免疫反應(yīng)類型細(xì)胞免疫缺陷病體液免疫缺陷病復(fù)合性免疫缺陷病獲得性免疫缺陷綜合征——艾滋病嗜酸性粒細(xì)胞增多癥。14原因不明肺疾病結(jié)節(jié)病特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化肺泡微石癥特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥肺惡性網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增多癥支氣管肺淀粉樣變性肺泡蛋白沉著癥ＡＲＤＳ。為單發(fā)或多發(fā)．囊腫可位于縱隔或肺內(nèi)，囊壁薄而均勻，內(nèi)層為上皮層，有支氣管壁結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)可為澄清液或血液．。狀為蜂窩者，稱為蜂窩肺或囊性肺；對(duì)診斷有很大幫助；3．多發(fā)薄壁囊狀透光影，其內(nèi)可見液平面，診斷可明確；，可見斑點(diǎn)狀或片狀模糊陰影；

　　

【正文】 4．含氣或液氣囊腫 （ 1）空洞形態(tài)很規(guī)則，一般為圓形； （ 2）空洞壁甚薄，厚薄一致； （ 3）空洞內(nèi)外緣光整； （ 4）感染時(shí)空洞內(nèi)常有液體； （ 5）洞周無衛(wèi)星病灶，遠(yuǎn)處無播散病灶． 5．肺大泡（見肺囊腫）。 （六）慢性纖維空洞型肺結(jié)核 慢性纖維空洞型肺結(jié)核是各型肺結(jié)核經(jīng)久不愈，反復(fù)惡化的結(jié)果．其病變?yōu)橐粋€(gè)或數(shù)個(gè)纖維厚壁空洞及周圍肺組織大量纖維增生，同時(shí)有支氣管擴(kuò)張、胸膜增厚、支氣管播散、肺氣腫等繼發(fā)改變． 主要癥狀為慢性咳嗽、咳痰、咯血和呼吸功能不全，痰結(jié)核菌陽(yáng)性． 【Ｘ線】 1．病變主要發(fā)生于一側(cè)或兩側(cè)上肺； 2．每側(cè)有一個(gè)或數(shù)個(gè)纖維厚壁空洞； 3．空洞周圍有明顯的纖維增生，致使肺組織顯著收縮， 4．鄰近胸膜顯著增厚并常與空洞壁外緣相連； 5．一側(cè)肺或兩肺有新老不一的播散病灶； 6．可見肺門提高，肺紋呈垂柳狀，肋間變窄，縱隔移位等肺收縮改變； 7．體層片及支氣管造影片均可發(fā)現(xiàn)支氣管擴(kuò)張， ８．常見肺氣腫、肺心病的表 現(xiàn)． 【返回】 四、特殊類型的肺結(jié)核 （－）肺底結(jié)核 肺底結(jié)核系指發(fā)生于一側(cè)或兩側(cè)下葉基底段的肺結(jié)核．但亦有不少學(xué)者認(rèn)為系指包括下葉背段的整個(gè)下葉結(jié)核．病變與發(fā)生于上肺的結(jié)核基本相同，但空洞和支氣管內(nèi)膜結(jié)核的發(fā)生率遠(yuǎn)較上肺結(jié)核為高。 大多數(shù)病例起病急劇，有畏寒、發(fā)熱、盜汗等急性中毒癥狀，同時(shí)有咳嗽、咯痰、咯血等癥狀，故常易誤診為急性肺炎．痰結(jié)核菌多陽(yáng)性． 【Ｘ線】 １．病變發(fā)生于一側(cè)或兩側(cè)下肺葉，以肺內(nèi)帶后部為多； 2．基本形態(tài)為沿支氣管分布的小葉實(shí)變，邊 緣多模糊，可融合成云絮狀或大片浸潤(rùn)狀； 3．片狀陰影間?？梢娦〗Y(jié)節(jié)性增殖病灶和纖維灶； 4．大多數(shù)病例有空洞存在，空洞發(fā)生于下葉背段最多，由于常與肺門縱隔及實(shí)變病灶重疊，故應(yīng)仔細(xì)尋找； 5．由于支氣管內(nèi)膜結(jié)核發(fā)生率高，故不少空洞呈張力性改變； 6．有時(shí)其他肺葉有播散病灶； 7．可有肺不張和胸腔積液存在． 仔細(xì)尋找空洞和纖維增殖性灶及小纖維干酪性病灶為Ｘ線診斷本病的要點(diǎn)。 （二）支氣管內(nèi)膜結(jié)核 本病常為肺結(jié)核的并發(fā)癥，但亦可單獨(dú)存在。其病理變化為支氣管粘膜充血、水腫、肉芽組織增生和潰瘍形成、疤痕增生、支氣管狹 窄和擴(kuò)張． 主要癥狀有頑固性刺激性咳嗽、聲嘶、氣急、哮喘、咳粘痰或咯血，也有低熱等中毒癥狀．痰結(jié)核菌大多陽(yáng)性． 【Ｘ線】 平片診斷本病有一定困難，有下列表現(xiàn)者需懷疑本病的存在，應(yīng)進(jìn)一步查痰或纖維支氣管鏡證實(shí)： １．肺部無明顯病變而痰結(jié)核菌陽(yáng)性， 2．一側(cè)肺或兩肺突然出現(xiàn)較廣泛的支氣管播散病灶； 3．突然出現(xiàn)肺不張、局限性肺氣腫，或突然消失； 4．張力性空洞及空洞內(nèi)有液平面； 5．空洞突然出現(xiàn)或突然消失，空洞消失或縮小后又突然出現(xiàn)或擴(kuò)大； 反復(fù)出現(xiàn)支氣管播散 （三）成人初染肺結(jié)核 兒童時(shí)期未感染過結(jié)核，到 成年后感染并發(fā)病者為成人初染或原發(fā)肺結(jié)核。可分為原發(fā)征群和支氣管淋巴結(jié)核二型。其病理變化與兒童初染肺結(jié)核基本相同。 患者多見于因參軍，招工或上學(xué)初次進(jìn)城的偏僻山村青年．臨床表現(xiàn)與兒童原發(fā)肺結(jié)核基本相似． 【Ｘ線】 1．基本Ｘ經(jīng)表現(xiàn)與兒童初染肺結(jié)核相同； 2．極少因支氣管受壓引起肺不張和阻塞性肺炎； 3．肺內(nèi)支氣管及血行播散病灶很少見； 4．與兒童比較，原發(fā)病灶和淋巴管炎看到的機(jī)會(huì)較多，肺門淋巴結(jié)核腫大程度較輕； 5．合并胸腔積液者多． 【鑒別診斷】 1．結(jié)節(jié)病 （ 1）典型表現(xiàn)為兩側(cè)肺門淋巴結(jié)對(duì)稱性增大伴右上 氣管旁淋巴結(jié)增大，少數(shù)可雙側(cè)縱隔淋巴結(jié)增大，單側(cè)肺門淋巴結(jié)增大極少見．而原發(fā)結(jié)核則多為單側(cè)肺門或伴有單側(cè)縱隔淋巴結(jié)增大，雙側(cè)少見； （ 2）肺部病變多為廣泛性；而結(jié)核的原發(fā)病灶多為單發(fā)或較局限； （ 3）極少見支氣管受壓而引起肺不張； （ 4）發(fā)病年齡大于原發(fā)結(jié)核，但仍以中青年女性居多； （ 5）肺部病灶和肺門淋巴結(jié)?？勺孕形湛s小． （ 1）以縱隔淋巴結(jié)增大為主，肺門為次； （ 2）大多為雙側(cè)廣泛性淋巴結(jié)腫大，單個(gè)或單側(cè)淋巴結(jié)腫大少見； （ 3）肺部改變以間質(zhì)浸潤(rùn)為主； （ 4）常伴有周身淋巴結(jié)增大； （ 5） 對(duì)放射治療敏感． 3．肺癌淋巴轉(zhuǎn)移 （ 1）開始侵犯一側(cè)肺門淋巴結(jié)，以后可能轉(zhuǎn)移至一側(cè)或雙側(cè)縱隔； （ 2）肺部病變呈結(jié)節(jié)或腫塊狀； （ 3）壓迫膈神經(jīng)或喉返神經(jīng)而引起麻痹，這在結(jié)核極少見； （ 4）多見于老年人． （四）結(jié)核性支氣管擴(kuò)張 本病常繼發(fā)于支氣管內(nèi)膜結(jié)核或?yàn)榉谓Y(jié)核的后遺癥．主要癥狀為反復(fù)咯血． 【Ｘ線】 平片： 不能確立本病診斷。但肺部病變靜止穩(wěn)定而有咯血者應(yīng)疑及本病，并作支氣管造影檢查． 支氣管造影： １．好發(fā)于一側(cè)或兩側(cè)上肺，該肺區(qū)有較廣泛的新老結(jié)核病灶存在； 2．病變發(fā)生于較大的支氣管，尤以 2～ 3 級(jí)支氣管常見； 3．?dāng)U張的支氣管呈柱狀，遠(yuǎn)瑞變窄呈尖角狀； 4．病變支氣管聚攏，扭曲成雞爪狀． 【鑒別診斷】 非結(jié)核性支氣管擴(kuò)張（ 1）好發(fā)于下肺；（ 2）病變多發(fā)于 3 級(jí)以下的小支氣管；（ 3）擴(kuò)張的支氣管呈囊狀或囊柱狀混合型；（ 4）擴(kuò)張的支氣管可并攏，但不扭曲． 【返回】 五、肺結(jié)核的擴(kuò)散、分度和愈合的表現(xiàn) （一）肺結(jié)核的擴(kuò)散 １．直接侵蝕結(jié)核病灶直接向鄰近肺組織侵蝕而擴(kuò)大范圍； 2．淋巴擴(kuò)散病灶經(jīng)附近的淋巴擴(kuò)散； 3．血行播散結(jié)核菌直接進(jìn)入血循環(huán)向全身播散， 根據(jù)細(xì)菌量及進(jìn)入循環(huán)的時(shí)期區(qū)分為急性、亞急性、慢性血行播散； 4．支氣管播散干酪物質(zhì)經(jīng)支氣管在余肺野造成新病灶． （二）肺結(jié)核的分度有二種表達(dá)方法 分?jǐn)?shù)法按病變部位及其范圍寫成分?jǐn)?shù)。分子為右側(cè)，分母為左側(cè)，以上、中、下表示病變?cè)诜我暗姆秶?，以“Ｏ”表示空洞所在的位置．如右上、中肺野有病變，上肺野有空洞，左上肺野亦有病變，則寫為上 O+中 /上。 、中、重度法 輕度：無空洞，病變可散在一側(cè)肺或兩側(cè)肺，但將各病變加在一起其總量不過右側(cè)上肺野。 中度：病變密度較低者，其總量不超過一側(cè)肺；若病變密度較高而且較 密集者，不超過一側(cè)肺的三分之一．空洞總直徑不超過 4cm。 重度：病變超過中度者． （三）肺結(jié)核的愈合 可以吸收，纖維化，或鈣化。滲出性者可以完全吸收，其他病變則多遺留纖維疤痕，干酪性病變可鈣化。 【返回】 六、非結(jié)核性分支桿菌病 系指結(jié)核分支桿菌以外的分支桿菌感染，在形態(tài)學(xué)上與結(jié)核桿菌不易區(qū)別，對(duì)對(duì)氨柳酸有耐藥性是其特征，對(duì)異煙肼及鏈霉素也常有耐藥性，但對(duì)環(huán)絲氨酸較敏感，病理變化與結(jié)核病基本相同，但支氣管內(nèi)膜炎的發(fā)生率較高，而干酪化較少。 臨床表現(xiàn)與肺結(jié)核 十分相似。多發(fā)生于中老年，尤其易發(fā)生于慢性肺部疾病的基礎(chǔ)上． 【Ｘ線】 １．較多發(fā)生于上葉的尖前段； 2．病變形態(tài)多樣化，多呈小結(jié)節(jié)狀，索條狀和腫塊狀； 3．空洞發(fā)生率高，常為薄壁空洞，多發(fā)者常見； 4．空洞周圍多無滲出性炎癥反應(yīng)，空洞內(nèi)緣常不規(guī)則或有結(jié)節(jié)狀凸出： 5．支氣管播散和肺外感染少見； 肺部的纖維化及收縮現(xiàn)象較少， 7．胸膜反應(yīng)較少； ８．抗癆藥物療效不佳． 【返回】 第六節(jié) 腺病毒感染 一、流感病毒肺炎 依病情輕重不同及有無合并癥，臨床癥 狀差異很大，一股在流感癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)呼吸困難、紫紺等表現(xiàn)． 【Ｘ線】 1．局限肺炎型病變主要發(fā)生于一側(cè)或兩側(cè)肺下葉； 2．病變主要為斑片狀均勻模糊陰影。呈支氣管肺炎狀．但常迅速融合呈云絮狀； 3．部分病例病變是肺段甚至大葉實(shí)變； 4．廣泛型者表現(xiàn)為一肺或兩肺彌漫的片狀模糊陰影，常迅速融合為均勻一致的肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)，很象肺水腫； 5．胸腔滲液少見； 6．合并細(xì)菌感染者，呈現(xiàn)各種細(xì)菌性肺炎的Ｘ線表現(xiàn)． 【返回】 二、麻疹肺炎 麻疹病毒引起的肺炎，以間質(zhì)性炎癥為主 ，包括支氣管周圍以及小葉間隔和肺泡間隔的炎癥，導(dǎo)致支氣管壁和肺泡壁增厚，肺泡內(nèi)滲出較輕；并發(fā)細(xì)菌感染后，則為在間質(zhì)性炎癥的基礎(chǔ)上合并肺實(shí)質(zhì)炎癥，肺組織有出血、水腫、甚至小膿腫形成． 麻疹病毒肺炎一般發(fā)生于疹前期和出疹期，麻疹合并肺炎多發(fā)生于退疹期，可有高熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀． 【Ｘ線】 1．麻疹病毒肺炎 （ 1）肺紋增多、增粗、模糊，并有廣泛的網(wǎng)狀陰影； （ 2）在肺紋增粗及網(wǎng)狀陰影的基礎(chǔ)上，有廣泛分布的小點(diǎn)狀陰影，以中下肺野的內(nèi)中帶為多； （ 3）兩中下肺淡薄均勻的片狀或云霧狀陰影； （ 4）肺門陰影增大，模 糊； （ 5）可有肺氣腫． 2．麻疹合并肺炎 （ 1）小葉性支氣管肺炎：病灶呈小片狀，邊緣模糊，以兩中下肺內(nèi)帶為多； （ 2）融合性支氣管肺炎：小葉性病灶融合成大片，呈云絮狀； （ 3）少數(shù)病人可呈肺段甚至大葉實(shí)變，但密度不均勻； （ 4）以上變化多伴有間質(zhì)性肺炎改變． 三、水痘肺炎 水痘病毒在肺內(nèi)主要引起肺泡間隔細(xì)胞腫脹、增生、脫落和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)充滿纖維性滲出液，有時(shí)形成透明膜或局灶性出血，最后導(dǎo)致彌漫性肺炎．氣管和大支氣管可象皮膚一樣出現(xiàn)丘疹、膿皰和水痘． 水痘肺炎 90%以上發(fā)生于成人，以往有網(wǎng) 狀內(nèi)皮系統(tǒng)疾病，經(jīng)激素或廣譜抗菌素治療的患者及孕婦最易發(fā)病。急性肺炎癥狀在出疹后幾天發(fā)生，有咳嗽、咯血、呼吸困難、紫紺和胸痛，高燒可達(dá) 40 度，病情有時(shí)很嚴(yán)重。 【Ｘ線】 １．肺部病要在皮疹發(fā)生后 2～ 3 天出現(xiàn)，一般是兩肺彌漫分布； 2．開始兩肺出現(xiàn)斑點(diǎn)狀陰影，密度較低，邊緣模糊； 3．很快出現(xiàn)水痘肺炎的典型表現(xiàn)，即兩肺廣泛分布的腺泡結(jié)節(jié)，邊緣多較清楚，肺外圍分布較稀疏，肺門區(qū)及下肺較密集且可融合，有時(shí)某一肺區(qū)病變消退而另一肺區(qū)可出現(xiàn)新病變； 4．有時(shí)腺泡結(jié)書可迅速融合，呈均勻一致的浸潤(rùn)表現(xiàn)，其中可見支氣管充氣 征； 5．肺門陰影可增大，但較模糊； 6．胸水少見； 7．大多數(shù)病例病變?cè)趦芍軆?nèi)吸收，但少數(shù)可形成纖維結(jié)節(jié)持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年不變； ８．成人感染水痘多年后兩肺出現(xiàn)廣泛的微小鈣化灶，而肺門淋巴結(jié)不鈣化，此更為水痘肺炎的特征表現(xiàn)，但不多見． 【返回】 四、腺病毒肺炎（見小兒科） 【返回】 五、合胞病毒肺炎 發(fā)生于新生兒和嬰兒的臺(tái)胞病毒肺炎請(qǐng)參見小兒科。本病成年患者的癥狀有進(jìn)行性呼吸困難、紫紺、陣發(fā)性咳嗽和咯血． 【Ｘ線】 １．兩肺廣泛彌漫的小結(jié)節(jié)狀陰影，大于 2ｍｍ左右。也可為較大的腺泡結(jié)節(jié)狀陰影； 2．兩肺廣泛的網(wǎng)織結(jié)節(jié)狀陰影，即肺實(shí)質(zhì)間質(zhì)反病變同時(shí)存在； 3．小結(jié)節(jié)狀陰影以分布在肺外帶為主； 4．小結(jié)節(jié)狀陰影吸收后，間質(zhì)病變可仍然存在； 胸膜改變少見． 【鑒別診斷】 卡氏肺囊蟲感染 １．本病與巨細(xì)胞病毒肺炎單靠Ｘ線表現(xiàn)鑒別有困難，而且兩者可同時(shí)存在； 2．肺囊蟲感染以肺門周圍浸潤(rùn)最明顯； 3．病變?nèi)诤馅厔?shì)較顯著。 【返回】 六、飼鳥病毒肺炎 本病為吸入含有 鸚鵡衣原體的鳥類排泄物引起的肺部感染．病理變化與其他病毒肺炎相似，但在較嚴(yán)重的病例有出血性實(shí)變． 本病癥狀輕重差異很大，輕者可無癥狀，重者與急性細(xì)菌性肺炎癥狀相同，更重者與傷寒相似．常見癥狀有咳嗽、發(fā)熱、咳粘痰，少數(shù)人有咯血． 【Ｘ線】 １．兩肺有網(wǎng)織結(jié)節(jié)狀陰影，從肺門向外呈放射狀； 2．兩肺均勻的毛玻璃狀陰影，有時(shí)其中見有小透光區(qū)； ； 4．肺門淋巴結(jié)常腫大； 5．病變吸收緩慢，平均需 6 周甚至長(zhǎng)達(dá) 5 個(gè)月才能吸收． 【返回】 七、流行性出血熱 病變?yōu)槊?xì)血管擴(kuò)張充血，通透性增加和血漿滲出。肺實(shí)質(zhì)有出血和水腫． 主要表現(xiàn)有高熱、皮膚粘膜出血點(diǎn)、蛋白尿，患者呈醉酒樣．臨床上可分為發(fā)熱、低血壓、少尿、多尿、恢復(fù)五期． 【Ｘ線】 1．肺充血肺門陰影增大，肺紋增強(qiáng)； 2．肺水腫既可呈肺泡性水腫，也可是間質(zhì)性肺水腫，單憑Ｘ線表現(xiàn)與其他原因所致的肺水腫不易區(qū)別； 3．胸膜改變一側(cè)或雙側(cè)少量或中等量的胸腔積波以及胸膜增厚與粘連； 4．心影增大； 5．病灶變化快，一般在 2～８天內(nèi)吸收消散． 【返回 】 第七節(jié) 肺部其他感染 一、支原體肺炎 病變以肺間質(zhì)性炎癥為主，伴有肺泡性炎癥，好發(fā)于青壯年．多數(shù)病例癥狀輕微，不發(fā)熱或僅有低熱。但絕大多數(shù)病例有陣發(fā)性干咳，有時(shí)痰中帶血，體征少．少數(shù)病人可有高燒、寒戰(zhàn)等癥狀，與細(xì)菌性肺炎相似；白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，但血清冷凝集實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，一般在發(fā)病后 2周才出現(xiàn)陽(yáng)性， 4 周達(dá)高峰． 【ｘ線】 １．本病 70%局限于下肺野，局限于中下肺野者占 91%，并以雙側(cè)居多； 2．間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)，肺紋增粗、模糊，并可見網(wǎng)狀陰影，以肺內(nèi)中帶尤以肺門周圍及下肺顯著，約１／ 4～ 1／ 3 的病例呈此種表現(xiàn) ； 3．約 40％的病例為間質(zhì)性炎癥伴有實(shí)質(zhì)性炎癥表現(xiàn)，即在上述肺紋增粗、模糊的基礎(chǔ)上見有斑點(diǎn)或片狀密度較低而模糊的軟性陰影，此種類型幾乎全部分布在下肺，少數(shù)涉及中肺。 、片絮狀、云霧狀或肺段性實(shí)變陰影，發(fā)生于上肺者，可能與肺結(jié)核相混； 少數(shù)病例有胸膜反應(yīng)或少量胸腔積液，但都局限于肋膈角部，并可在短期內(nèi)吸收不留痕跡； 6．多數(shù)病例在 2～ 3 周內(nèi)全部吸收消散、不留痕跡，但少數(shù)病例需 1～ 2 月才能全部吸收． 【鑒別診斷】 １．過敏性肺炎 （ 1）病變出現(xiàn)于上肺較多；