【正文】 但絕大多數(shù)病例有陣發(fā)性干咳，有時(shí)痰中帶血，體征少．少數(shù)病人可有高燒、寒戰(zhàn)等癥狀，與細(xì)菌性肺炎相似；白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，但血清冷凝集實(shí)驗(yàn)陽性，一般在發(fā)病后 2周才出現(xiàn)陽性， 4 周達(dá)高峰． 【ｘ線】 １．本病 70%局限于下肺野，局限于中下肺野者占 91%，并以雙側(cè)居多； 2．間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)，肺紋增粗、模糊，并可見網(wǎng)狀陰影，以肺內(nèi)中帶尤以肺門周圍及下肺顯著，約１／ 4～ 1／ 3 的病例呈此種表現(xiàn) ； 3．約 40％的病例為間質(zhì)性炎癥伴有實(shí)質(zhì)性炎癥表現(xiàn)，即在上述肺紋增粗、模糊的基礎(chǔ)上見有斑點(diǎn)或片狀密度較低而模糊的軟性陰影，此種類型幾乎全部分布在下肺，少數(shù)涉及中肺。 【返回】 六、飼鳥病毒肺炎 本病為吸入含有 鸚鵡衣原體的鳥類排泄物引起的肺部感染．病理變化與其他病毒肺炎相似，但在較嚴(yán)重的病例有出血性實(shí)變． 本病癥狀輕重差異很大，輕者可無癥狀，重者與急性細(xì)菌性肺炎癥狀相同，更重者與傷寒相似．常見癥狀有咳嗽、發(fā)熱、咳粘痰，少數(shù)人有咯血． 【Ｘ線】 １．兩肺有網(wǎng)織結(jié)節(jié)狀陰影，從肺門向外呈放射狀； 2．兩肺均勻的毛玻璃狀陰影，有時(shí)其中見有小透光區(qū)； ； 4．肺門淋巴結(jié)常腫大； 5．病變吸收緩慢，平均需 6 周甚至長達(dá) 5 個(gè)月才能吸收． 【返回】 七、流行性出血熱 病變?yōu)槊?xì)血管擴(kuò)張充血，通透性增加和血漿滲出。本病成年患者的癥狀有進(jìn)行性呼吸困難、紫紺、陣發(fā)性咳嗽和咯血． 【Ｘ線】 １．兩肺廣泛彌漫的小結(jié)節(jié)狀陰影，大于 2ｍｍ左右。急性肺炎癥狀在出疹后幾天發(fā)生，有咳嗽、咯血、呼吸困難、紫紺和胸痛，高燒可達(dá) 40 度，病情有時(shí)很嚴(yán)重。多發(fā)生于中老年，尤其易發(fā)生于慢性肺部疾病的基礎(chǔ)上． 【Ｘ線】 １．較多發(fā)生于上葉的尖前段； 2．病變形態(tài)多樣化，多呈小結(jié)節(jié)狀，索條狀和腫塊狀； 3．空洞發(fā)生率高，常為薄壁空洞，多發(fā)者常見； 4．空洞周圍多無滲出性炎癥反應(yīng)，空洞內(nèi)緣常不規(guī)則或有結(jié)節(jié)狀凸出： 5．支氣管播散和肺外感染少見； 肺部的纖維化及收縮現(xiàn)象較少， 7．胸膜反應(yīng)較少； ８．抗癆藥物療效不佳． 【返回】 第六節(jié) 腺病毒感染 一、流感病毒肺炎 依病情輕重不同及有無合并癥，臨床癥 狀差異很大，一股在流感癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)呼吸困難、紫紺等表現(xiàn)． 【Ｘ線】 1．局限肺炎型病變主要發(fā)生于一側(cè)或兩側(cè)肺下葉； 2．病變主要為斑片狀均勻模糊陰影。 【返回】 六、非結(jié)核性分支桿菌病 系指結(jié)核分支桿菌以外的分支桿菌感染，在形態(tài)學(xué)上與結(jié)核桿菌不易區(qū)別，對(duì)對(duì)氨柳酸有耐藥性是其特征，對(duì)異煙肼及鏈霉素也常有耐藥性，但對(duì)環(huán)絲氨酸較敏感，病理變化與結(jié)核病基本相同，但支氣管內(nèi)膜炎的發(fā)生率較高，而干酪化較少。 重度：病變超過中度者． （三）肺結(jié)核的愈合 可以吸收，纖維化，或鈣化。 、中、重度法 輕度：無空洞，病變可散在一側(cè)肺或兩側(cè)肺，但將各病變加在一起其總量不過右側(cè)上肺野。但肺部病變靜止穩(wěn)定而有咯血者應(yīng)疑及本病，并作支氣管造影檢查． 支氣管造影： １．好發(fā)于一側(cè)或兩側(cè)上肺，該肺區(qū)有較廣泛的新老結(jié)核病灶存在； 2．病變發(fā)生于較大的支氣管，尤以 2～ 3 級(jí)支氣管常見； 3．?dāng)U張的支氣管呈柱狀，遠(yuǎn)瑞變窄呈尖角狀； 4．病變支氣管聚攏，扭曲成雞爪狀． 【鑒別診斷】 非結(jié)核性支氣管擴(kuò)張（ 1）好發(fā)于下肺；（ 2）病變多發(fā)于 3 級(jí)以下的小支氣管；（ 3）擴(kuò)張的支氣管呈囊狀或囊柱狀混合型；（ 4）擴(kuò)張的支氣管可并攏，但不扭曲． 【返回】 五、肺結(jié)核的擴(kuò)散、分度和愈合的表現(xiàn) （一）肺結(jié)核的擴(kuò)散 １．直接侵蝕結(jié)核病灶直接向鄰近肺組織侵蝕而擴(kuò)大范圍； 2．淋巴擴(kuò)散病灶經(jīng)附近的淋巴擴(kuò)散； 3．血行播散結(jié)核菌直接進(jìn)入血循環(huán)向全身播散， 根據(jù)細(xì)菌量及進(jìn)入循環(huán)的時(shí)期區(qū)分為急性、亞急性、慢性血行播散； 4．支氣管播散干酪物質(zhì)經(jīng)支氣管在余肺野造成新病灶． （二）肺結(jié)核的分度有二種表達(dá)方法 分?jǐn)?shù)法按病變部位及其范圍寫成分?jǐn)?shù)。其病理變化與兒童初染肺結(jié)核基本相同。其病理變化為支氣管粘膜充血、水腫、肉芽組織增生和潰瘍形成、疤痕增生、支氣管狹 窄和擴(kuò)張． 主要癥狀有頑固性刺激性咳嗽、聲嘶、氣急、哮喘、咳粘痰或咯血，也有低熱等中毒癥狀．痰結(jié)核菌大多陽性． 【Ｘ線】 平片診斷本病有一定困難，有下列表現(xiàn)者需懷疑本病的存在，應(yīng)進(jìn)一步查痰或纖維支氣管鏡證實(shí)： １．肺部無明顯病變而痰結(jié)核菌陽性， 2．一側(cè)肺或兩肺突然出現(xiàn)較廣泛的支氣管播散病灶； 3．突然出現(xiàn)肺不張、局限性肺氣腫，或突然消失； 4．張力性空洞及空洞內(nèi)有液平面； 5．空洞突然出現(xiàn)或突然消失，空洞消失或縮小后又突然出現(xiàn)或擴(kuò)大； 反復(fù)出現(xiàn)支氣管播散 （三）成人初染肺結(jié)核 兒童時(shí)期未感染過結(jié)核，到 成年后感染并發(fā)病者為成人初染或原發(fā)肺結(jié)核。 大多數(shù)病例起病急劇，有畏寒、發(fā)熱、盜汗等急性中毒癥狀，同時(shí)有咳嗽、咯痰、咯血等癥狀，故常易誤診為急性肺炎．痰結(jié)核菌多陽性． 【Ｘ線】 １．病變發(fā)生于一側(cè)或兩側(cè)下肺葉，以肺內(nèi)帶后部為多； 2．基本形態(tài)為沿支氣管分布的小葉實(shí)變，邊 緣多模糊，可融合成云絮狀或大片浸潤狀； 3．片狀陰影間?？梢娦〗Y(jié)節(jié)性增殖病灶和纖維灶； 4．大多數(shù)病例有空洞存在，空洞發(fā)生于下葉背段最多，由于常與肺門縱隔及實(shí)變病灶重疊，故應(yīng)仔細(xì)尋找； 5．由于支氣管內(nèi)膜結(jié)核發(fā)生率高，故不少空洞呈張力性改變； 6．有時(shí)其他肺葉有播散病灶； 7．可有肺不張和胸腔積液存在． 仔細(xì)尋找空洞和纖維增殖性灶及小纖維干酪性病灶為Ｘ線診斷本病的要點(diǎn)。 【Ｘ線】 1．好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段，但也可見于兩肺的任何部位； 2．空洞內(nèi)一般無液平，或僅有少量液體； 3．空洞周圍有衛(wèi)星病灶； 4．?？梢娨髦夤埽? 5．短期觀察可無明顯變化； 6．不同類型空洞的Ｘ線形態(tài)特點(diǎn)：見表 1－１． 【鑒別診斷】 1．肺癌空洞 （ 1）無一定好發(fā)部位； （ 2）一般為厚壁空洞且厚薄不一致，少數(shù)可為薄壁空洞； （ 3）空洞外緣可有肺癌的特點(diǎn)，如分葉，毛刺現(xiàn)象等； （ 4）空洞內(nèi)緣凹凸不平，有結(jié)書狀陰影向腔內(nèi)凸出； （ 5）周圍無衛(wèi)星病灶，其他肺野無播散病灶； （ 6）鄰近胸膜正?；蛴行啬ぐ枷莠F(xiàn)象． 2．急性肺膿腫空洞 （ 1）空洞壁厚且較均勻； （ 2）空洞外緣模糊，有較廣泛的炎性浸潤； （ 3）空洞內(nèi)緣毛糙不整或光整； （ 4）空洞內(nèi)常有寬厚的液平面； （ 5）周圍無衛(wèi)星病灶； （ 6）抗炎治療后，可在短期內(nèi)吸收縮?。? 3．慢性肺膿腫空洞 （ 1）空洞常呈多房或有分隔； （ 2）空洞形態(tài)不整，有時(shí)部分邊緣顯示不清； （ 3）空洞常為薄壁，但部分可因炎性浸潤而模糊， （ 4）病變可跨過葉間裂； （ 5）周圍一般無衛(wèi)星病灶． 4．含氣或液氣囊腫 （ 1）空洞形態(tài)很規(guī)則，一般為圓形； （ 2）空洞壁甚薄，厚薄一致； （ 3）空洞內(nèi)外緣光整； （ 4）感染時(shí)空洞內(nèi)常有液體； （ 5）洞周無衛(wèi)星病灶，遠(yuǎn)處無播散病灶． 5．肺大泡（見肺囊腫）。如以纖維組織為主，則為纖維薄壁空洞．干酪厚壁空洞的洞壁主要由干酪物質(zhì)構(gòu)成，纖維和肉芽組織較少．纖維厚壁空洞的洞壁在 3ｍｍ以上 ，主要為纖維組織構(gòu)成。其內(nèi)主要為干酪物質(zhì)，亦可為結(jié)核性肉芽組織；常有鈣化．及液化溶解區(qū)，包膜常完整，但亦可不完整． 結(jié)核球常無明顯臨床癥狀． 【Ｘ線】 １．好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段；亦可發(fā)生于任何肺段； 2．以單發(fā)多見，但也可多發(fā)，呈圓形或卵圓形； 3．邊緣光清整齊； 4．?？梢姲唿c(diǎn)、砂粒狀鈣化，如有環(huán)形、弧形；成層狀或米花糖樣鈣化，有重要診斷意義．其中也可有大小不一的透光區(qū)，但部分結(jié)核球密度可均勻一致； 5．周圍常有斑點(diǎn)或結(jié) 節(jié)狀衛(wèi)星病灶； 6．可見到引流支氣管； 7．可長期穩(wěn)定不變，亦可能溶解排空而形成空洞． [鑒別診斷 ] 1．周圍型肺癌 （ 1）無一定好發(fā)部位； （ 2）一般為單發(fā)，多發(fā)極為罕見； （ 3）圓形或卵圓形，一般呈分葉狀： （ 4）邊緣清楚而不光整，?？梢姸碳?xì)的毛刷狀或毛糙表現(xiàn)： （ 5）較小的肺癌密度不均勻，可見細(xì)小的空泡征，較大者一般均勻一致，鈣化罕見； （ 6）周圍無衛(wèi)星病灶，但遠(yuǎn)側(cè)有時(shí)可有小的肺不張和肺炎， （ 7）附近胸膜正?；蛴行啬ぐ枷菡?； （８）繼續(xù)觀察病變可逐漸擴(kuò)大． 2．炎性假瘤 （ 1）無一定好發(fā)部位； （ 2）邊緣更為光滑銳利； （ 3）密度均勻一致，無鈣化與空洞； （ 4）周圍無衛(wèi)星病灶． （五）空洞性結(jié)核 結(jié)核空洞為干酪壞死液化排空而成，空洞壁主要由三層病理結(jié)構(gòu)組成，內(nèi)層為干酪物質(zhì)，中層為結(jié)核性肉芽組織，外層為纖維組織．各種類型的空洞其三層結(jié)構(gòu)多少不一．無壁或蟲蝕樣空洞主要見于急性干酪性肺炎，空洞壁主要由干酪物質(zhì)構(gòu)成．薄壁空洞的洞壁厚度小于 3ｍｍ，主要由纖維和肉芽組織構(gòu)成。 （ 6）短期觀察天變化． 【鑒別診斷】 １．大葉性肺炎球菌肺炎（見肺炎球菌肺炎）． 2．機(jī)化性肺炎 （ 1）病變形態(tài)極不規(guī)則； （ 2）腫塊邊緣常有多數(shù)粗大的長毛刺向肺野伸展，并?？梢姴糠诌吘壞：磺澹? （ 3）周圍肺野沒有播散病灶； （ 4）所在肺葉常因纖維化而收縮， （ 5）附近胸膜常有明顯的增厚． （四）結(jié)核球 被纖維組織包圍的結(jié)核性干酪病變直徑大干 2ｃｍ者稱為結(jié)核球。 3．團(tuán)塊樣干酪結(jié)核 （ 1）為大小不一的團(tuán)塊狀實(shí)變，可位于任何部位，以上葉尖后段及下葉背段多見； （ 2）腫塊形態(tài)成不規(guī)則的圓形或卵圓形； （ 3）腫塊邊緣清楚。肺組織的大塊干酪壞死而無明顯纖維包膜，形成不規(guī)則的團(tuán)塊性干酪壞死．干酪病灶被纖維組織包圍或?yàn)榭斩醋枞撃龝r(shí)，其直徑小 2ｃｍ者，為纖維干酪病灶，大于 2cm 者則稱結(jié)核球。 臨床 上基本與滲出性肺結(jié)核相似，但癥狀更輕微． 【Ｘ線】 １．病變最多見于上肺，特別是肺尖和鎖骨下區(qū)； 2 多為 3～ 5ｍｍ大的梅花瓣形或圓形小結(jié)節(jié)病灶； 3．病變密度較高，分界清楚，無融合趨勢(shì)； 4．結(jié)節(jié)病灶之間常有索條狀陰影存在； 5．經(jīng)較長時(shí)間觀察可無明顯變化． （三）干酪性肺結(jié)核 干酪壞死是結(jié)核病特有的病理變化，大量結(jié)核菌進(jìn)入或（和）機(jī)體抵抗力降低時(shí)，發(fā)展成為大葉性干酪肺炎，整個(gè)大葉或肺段呈急性結(jié)核性滲出和干酪壞死，其中有大小不等的無壁空洞。重者可有咳嗽、咯血及低熱。 2．病灶大小不一致，小如粟粒，大至綠豆或更大。各病灶密度基本一致．因分布、大小、密度都較均勻，故有稱‘三均勻”者． 病灶邊緣可清楚，也可較模糊，一般無融合． 6．?？梢姺伍T或縱隔淋巴結(jié)腫大，或有原發(fā)綜合征的殘存征象； 7．經(jīng)積極抗癆治療 2～ 3 個(gè)月后，病灶可有明顯吸 收或全部吸收，亦有遺留粟粒樣鈣化者． 【鑒別診斷】 血行播散性轉(zhuǎn)移性腫瘤 （ 1）全身任何器官的惡性腫瘤均可由血行轉(zhuǎn)移到肺部，表現(xiàn)為多數(shù)大小不一的結(jié)節(jié)，但也有表現(xiàn)為彌漫性粟粒樣變化者； （ 2）病灶的分布以下肺多，上肺少，一般肺尖無病灶分布： （ 3）病灶一般較粟粒結(jié)核為大，大小常不一致； （ 4）多發(fā)生于老年人，臨床無急性炎性癥狀； （ 5）病灶只會(huì)增多。部分支氣管內(nèi)膜結(jié)核病例，胸部Ｘ線片可無異常發(fā)現(xiàn)．較小的肺門淋巴結(jié)結(jié)核亦常常不易識(shí)別．少數(shù)肺結(jié)核的Ｘ線表現(xiàn)缺乏特征性，不易與其他肺部炎癥甚至腫瘤相區(qū)別．因此，僅憑一次Ｘ線檢查不要隨便肯定或肯定肺結(jié)核的診斷，也不要輕易肯定肺結(jié)核是否有活動(dòng)性，對(duì)于沒有把握 肯定診斷的病例，應(yīng)建議隨訪觀察． 一、 初染肺結(jié)核（見小兒科） 【返回】 二、血行播散性肺結(jié)核 （－）急性血行播散性肺結(jié)核 本病為大量結(jié)核桿菌在極短時(shí)間內(nèi)一次進(jìn)入血液循環(huán)所致，亦稱為粟粒型肺結(jié)核，是全身粟粒型結(jié)核的肺部表現(xiàn)．初染和再染均可發(fā)生，以初染多見．病變?yōu)閮煞螐浡植紵o數(shù)針尖至粟米大的結(jié)節(jié)病灶，可以為滲出性、增殖性或干酪性病變． 臨床起病急劇，癥狀嚴(yán)重，持續(xù)高燒、寒戰(zhàn)、咳嗽、呼吸困難、紫紺甚至昏迷． ［Ｘ線］ １．透視不能發(fā)現(xiàn)粟粒病變，癥狀發(fā)生后平均三周左 右病變才能在胸片上顯示．因此，懷疑本病而Ｘ線檢查陰性者，需在上述時(shí)間內(nèi)重復(fù)檢查． 2．病灶分布彌漫均勻，即從肺尖到肺底，從肺內(nèi)帶到外帶．單位體積內(nèi)的病灶數(shù)目大致相同． 3．病灶大小一般為 1～ 2mm，也可很小或更大一些，但同一病例病灶大小比較一致． 4．病灶密度均勻．或中心密度稍高。臨床及Ｘ線表現(xiàn)均十分復(fù)雜，Ｘ線檢查主要依靠透視，平片或體層攝影．機(jī)體初次接觸結(jié)核桿菌，產(chǎn)生一系列變態(tài)反應(yīng)，如除肺部病灶外的淋巴管炎和淋巴結(jié)炎．再次接觸結(jié)核菌時(shí)雖無此現(xiàn)象，但肺部發(fā)生多種性 質(zhì)的病理變化，如滲出、增殖、干酪、空洞、纖維性變和鈣化等。病理變化與肺炎球菌肺炎相似，但肺實(shí)質(zhì)充滿大量帶菌的水腫液和滲出液，常伴有肺組織壞死，并易累及胸膜形成膿胸． 本病好發(fā)于老年男性，尤以酗酒者、糖尿病人及其他體弱者多見，發(fā)病突然，常有虛脫或休克．主要癥狀有高熱、胸痛．呼吸困難、紫紺、咯黃綠色膿痰，有時(shí)痰帶血．病變區(qū)有實(shí)變體征，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高． 【Ｘ線】 １．本病常表現(xiàn)為大葉或小葉肺實(shí)質(zhì)實(shí)變，其中可見支氣管充氣征。 肺實(shí)質(zhì)實(shí)變陰影，常為廣泛的斑片狀模糊陰影，呈小葉分布，以肺門區(qū)及下肺多見；有時(shí)也可為粟