【正文】 粒狀陰影。有高熱、呼吸困難、紫紺等癥狀．白血球計(jì)數(shù)正?；蛑卸壬撸詈笤\斷依賴于痰、血和胸水培養(yǎng)出病原菌． 【Ｘ線】 1．病變多位于下肺； 2．肺紋增粗、模糊； 3．病變形態(tài)以小葉實(shí)變?yōu)橹?，呈斑片狀模糊陰影，多呈肺段分布? 4．常并發(fā)膿胸． 【返回】 八、百日咳肺炎 百日咳是百日咳嗜血桿菌引起的急性呼吸道感染，常合并其他細(xì)菌與病毒感染。 好發(fā)于有慢性疾病如心力衰竭、糖尿病、腎病的病人，尤其見(jiàn)于經(jīng)多種抗菌素、激素治療和氣管切開(kāi)者等住院病人．起病急，有高熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、咳嗽和咯大量黃色或綠色膿痰．體溫曲線反常，早上高，下午低，幾乎都伴有心動(dòng)過(guò)緩． 【Ｘ線】 好發(fā)于兩側(cè)下葉，Ｘ線形態(tài)可大致分為以下三種類型： １．兩肺廣泛性肺實(shí)質(zhì)實(shí)變．開(kāi)始為兩肺 斑點(diǎn)狀均勻模糊陰影，雖經(jīng)強(qiáng)有力抗菌素治療。 【Ｘ線】 １．兩肺多發(fā)圓形病灶，邊緣較清楚，其中可液化形成空洞； 2．兩肺廣泛邊緣模糊的片狀陰影； 3．少數(shù)病例表現(xiàn)為粟粒陰影， 4．病變中常出現(xiàn)肺氣囊和膿腫空洞； 5．病變變化快，或一部分病灶吸收，另一部分又出現(xiàn)新的病灶； 6．可并發(fā)膿胸。但也可光整，洞內(nèi)常有寬大的液平面； 3．病變 ?？拷芜吘?，相鄰的胸膜增厚或伴有胸腔積液； 4．有時(shí)病變可穿過(guò)葉間裂，蔓延到鄰近肺葉； 5．若引流不暢可形成張力空洞，洞形變圓，臌脹，洞壁變?。? 6．空洞周圍及其他肺野一般沒(méi)有播散病灶； 7．一般看不到引流支氣管； ８．抗菌治療后，空洞周圍炎癥可迅速吸收，空洞縮小以至消失，也可殘留少量纖維病灶． 【鑒別診斷】 1．肺結(jié)核空洞 （ 1）無(wú)明顯急性炎癥癥狀； （ 2）多數(shù)空洞壁較薄，內(nèi)外緣較清楚； （ 3）空洞內(nèi)一般無(wú)液體，或僅有淺小的液平面； （ 4）空洞周圍多有小結(jié)節(jié)或斑點(diǎn)狀衛(wèi)星病灶，其他肺野可有播散病灶； （ 6）空洞與肺門之間?？梢?jiàn)軌道樣引流支氣管． （ 6）短期治療觀察無(wú)變化； 2．癌性空洞合并感染 （ 1）肺癌空洞合并感染后，空洞內(nèi)可有積液，洞周可有炎性浸潤(rùn)，臨床有急性感染癥狀，故易誤為肺膿腫； （ 2）?？梢?jiàn)部分邊緣比較清楚，并顯示出分葉、毛刺等癌腫征象； （ 3）空洞壁厚薄不均，洞內(nèi)緣凹凸不平，有結(jié)節(jié)狀凸出； （ 4）體層攝影有時(shí)可見(jiàn)支氣管呈漏斗狀或鼠尾樣狹窄； （ 5）肺門及縱隔有時(shí)可見(jiàn)腫大的淋巴結(jié)； （ 6）短期抗炎治療后，炎癥消退可顯示出癌性空洞原貌． （二）慢性肺膿腫 慢性肺膿腫多由急性肺膿腫治療不當(dāng)轉(zhuǎn)化而來(lái)， 空洞壁及周圍肺組織大量纖維化．由于纖維組織牽拉，支氣管扭曲，擴(kuò)張，引流不暢，膿液向鄰近肺組織蔓延，形成許多竇道和新的膿腔．空洞因牽拉而變成不規(guī)則，并常與多支支氣管相連．現(xiàn)因急性肺膿腫多得到有效治療，慢性肺膿腫已不多見(jiàn)。 【Ｘ線】 1．早期表現(xiàn)為大片炎性實(shí)變陰影，邊緣模糊，密度均勻增高， 在加深曝光或體層片上有時(shí)可見(jiàn)一個(gè)或數(shù)個(gè)小的密度減低區(qū)。為在膿毒血癥的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肺部感染癥狀． 【Ｘ線】 1．支氣管源性葡萄球菌肺炎 （ 1）病變一般呈雙側(cè)廣泛分布，但以下葉為多，多數(shù)按肺段分布，呈支氣管肺炎狀，部分病例尤其是兒童，可迅速發(fā)展呈大葉或肺段實(shí)變； （ 2）大多數(shù)病例在病程中出現(xiàn)肺氣囊，其中多數(shù)在起病后 1～ 2 天發(fā)生，壁薄，臌脹成圓形，少數(shù)可有淺液面， 1～ 2 周或數(shù)月后自行消失．少數(shù)病例肺氣囊可為唯一表現(xiàn)，稱肺氣囊型，肺氣囊形成為本病的重要特點(diǎn)； （ 3）可伴發(fā)肺膿腫，其壁較厚，內(nèi)壁不規(guī) 則，內(nèi)有液平面； （ 4）實(shí)變病灶中一般不能見(jiàn)到支氣管充氣征； （ 5）病變發(fā)展極為迅速，可在數(shù)小時(shí)或 1～ 2 天之內(nèi)由少數(shù)病灶發(fā)展到全肺； （ 6）可在早期并發(fā)膿胸或膿氣胸。 【返回】 四、葡萄球菌肺炎 葡萄球菌肺炎的致病菌主要為溶血性金黃色葡萄球菌．病理特點(diǎn)為化膿傾向和肺氣囊形成，病變廣泛，變化迅速，常在支氣管細(xì)支氣管周圍肺組織發(fā)生化膿性壞死，形成多發(fā)性膿腫。 （ 5）短期復(fù)查病變不吸收． （ 1）臨床無(wú)急性感染癥狀： （ 2）肺葉體積明顯縮小，但均勻。 （１）肺野無(wú)異常所見(jiàn)， （ 2）病區(qū)肺紋增多，增粗，肺野透亮度輕度下降， （ 3）病側(cè)橫膈可略升高，運(yùn)動(dòng)受限； 2．實(shí)變期（包括紅與灰色肝樣變期） （ 1）實(shí)變范圍多與大葉或肺段一致； （ 2）實(shí)變區(qū)密度均勻一致增高，肺紋消失，但可見(jiàn)支氣管充氣征， （ 3）病變區(qū)體積與正常肺基本一致，無(wú)明顯增大或縮??； （ 4）由于炎癥起始于肺的邊緣處，故突變區(qū)的遠(yuǎn)側(cè)總是靠近胸膜或葉間裂，仍亦有例外； （ 5）如治療適當(dāng) ，病變?cè)?1～ 2 周內(nèi)吸收消散． 3．消散期 （ 1）病灶部分吸收時(shí)可表現(xiàn)為不規(guī)則的斑片狀陰影，有時(shí)可與肺結(jié)核相混。 病程與分期： （ 1）充血期：肺泡間隔毛細(xì)血管充血，肺泡中有少量滲出液但仍含有空氣，約 12～ 24 小時(shí)后轉(zhuǎn)入實(shí)變期。 5．食管吻合口瘺 （ 1）術(shù)后胸腔積液增加，抽液后又重新積液或有濃氣胸； （ 2）口服造影劑可見(jiàn)造影劑經(jīng)吻合口進(jìn)人胸腔積液中，食管內(nèi)造影劑排空后，積液中造影劑依然存在． 【返回】 第四節(jié) 肺細(xì)菌感染 一、肺炎 實(shí)質(zhì)性肺炎為肺泡內(nèi)充滿炎性滲出液和炎性細(xì)胞，將肺泡內(nèi)的空氣排出而取而代之；間質(zhì)性肺炎為肺間質(zhì)內(nèi)的炎性水腫或滲出物擠壓肺泡和小支氣管使其中氣體減少．進(jìn)行Ｘ線檢查時(shí)，由于肺內(nèi)氣體減少而透光度減低，由于滲出液的存在而密度增高。 2．支氣管胸膜疾 （ 1）術(shù)后初期支氣管胸膜瘺可因縫合不當(dāng)所致，少見(jiàn)，延遲的支氣管胸膜瘺多由支氣管殘端感染或腫瘤復(fù)發(fā)引起； （ 2）雖有正確的引流，仍有持續(xù)或進(jìn)行性氣胸或突然發(fā)生氣胸； （ 3）進(jìn)行性縱隔氣腫或皮下氣腫； （ 4）胸腔持續(xù)較多量積液，縱隔向?qū)?cè)移位； （ 5）支氣管碘水造影，造影劑可進(jìn)人胸膜腔或殘腔．將美藍(lán)注入胸腔可從支氣管咳出． 3．胸腔出血 （ 1）主要為胸壁或縱隔滲血，亦可為較大血管出血； （ 2）主要表現(xiàn)為胸水增長(zhǎng)快； （ 3）平臥的病人，血液可沉積于脊柱旁溝，凝集成血塊，立位或坐位照片可見(jiàn)后胸壁有塊狀陰影突出． 4．膿胸 （ 1）胸腔感染常在術(shù)后一周內(nèi)發(fā)生，但亦可延遲發(fā)生，有持續(xù)高熱等感染癥狀； （ 2）術(shù)側(cè)胸腔很快充滿液體，縱隔移向?qū)?cè)； （ 3）若持續(xù)出現(xiàn)氣液面。肺紋分散．常留下一定的胸膜增厚，但也可不留明顯胸膜反應(yīng)痕跡．肋間隙常輕度變窄； （ 6）若余肺有粘連，可影響其充分?jǐn)U張而留下殘腔，如 殘腔較大，常需手術(shù)再處理； （ 7）肺段切除表現(xiàn)基本與肺葉切除相同．但術(shù)后漏氣較常見(jiàn)，局部出血也較多見(jiàn)．而鄰近結(jié)構(gòu)移位不明顯． 食管手術(shù)： （ 1）食管胃吻合術(shù)，如吻合口在主動(dòng)脈弓以上，則在胸腔內(nèi)近左側(cè)縱隔處見(jiàn)胃泡影或氣液面．并常見(jiàn)一側(cè)胃壁，不可誤認(rèn)為氣胸或液氣胸；若吻合口在隔上不遠(yuǎn)處，則可見(jiàn)心后有氣液面或密度增高影． （ 2）術(shù)后常有胸腔滲液發(fā)生，吸收后可留下輕度胸膜增厚． 心臟手術(shù)： （ 1）所有心臟手術(shù)后早期都有少量縱隔積氣或積液，使縱隔影增寬； （ 2）經(jīng)一側(cè)胸腔或橫行切口進(jìn)入兩側(cè)胸腔者?？梢?jiàn)局部積氣、積液或液氣胸，但常能自行吸收； （ 5）手術(shù)創(chuàng)傷完全愈合后，由于肺葉重新排列，葉間裂將改變位置。甚至形成縱隔疝． 肺葉或肺段切除術(shù)： （ 1）肺葉切除后，同側(cè)其余肺葉應(yīng)迅速擴(kuò)張，常在幾天內(nèi)充滿胸腔，此時(shí)夾住或拔去引流管氣體不應(yīng)再增加； （ 2）術(shù)后數(shù)天，若引流適當(dāng)，胸腔內(nèi)僅 有少量氣胸成液氣胸．氣體及液體常以肺葉切除部位較多，常需正側(cè)位胸片才能清楚顯示； （ 3）術(shù)后縱隔多輕度向術(shù)側(cè)移位，橫隔輕度升高，若縱隔顯著向術(shù)側(cè)移位，橫膈明顯抬高，則提示術(shù)側(cè)余肺有肺不張發(fā)生。 １、胸壁手術(shù) （１）手術(shù)后胸壁滲液、水腫或出血使局部軟組織增厚，導(dǎo)致其重疊部位的肺野密度均勻增高，分布與肺葉肺段無(wú)關(guān)，肺紋清晰可見(jiàn)； （ 2）水腫或滲液吸收后，若軟組織缺損過(guò)多如乳腺切除可使局部肺野透亮度增高； （ 3）胸廓骨骼的切除，可見(jiàn)局部骨質(zhì)缺損和骨癡形成及胸廓陷塌． 2．胸腔手術(shù)胸腔手術(shù)的共同表現(xiàn)： （ 1）術(shù)側(cè) 第五或第六肋骨常大段切除，一個(gè)月后開(kāi)始有新骨生成； （ 2）術(shù)后數(shù)天內(nèi)?？梢?jiàn)上胸部或頸部皮下氣腫，有時(shí)可造成縱隔氣腫； （ 3）術(shù)側(cè)胸腔積氣，積液或液氣胸；。 【返回】 五、胸部手術(shù)后改變和并發(fā)癥 診斷術(shù)后并發(fā)癥。 腫瘤惡化：停止放射治療后，腫瘤可能繼續(xù)惡化擴(kuò)大，其特點(diǎn)為進(jìn)行往增大，呈明顯腫塊狀； 放射性損傷范圍與照射野一致，較均勻。一般癥狀較輕． 【Ｘ線】 急性反應(yīng)期 （ 1）病變發(fā)生于放射治療之后， （ 2）病變范圍與放射野一致而不與肺葉、肺段一致，但在多個(gè)肺野或多平面照射后，病變范圍可不與照射野一致； （９）病變區(qū)肺紋增粗、模糊，呈間質(zhì)性肺炎狀，或呈斑片狀似支氣管肺炎，也可呈較均勻的實(shí)變，但其中可見(jiàn)網(wǎng)狀陰影； （ 4）病變不因抗菌素治療而吸收，但停止照射或激素治療后，病情可穩(wěn)定或逐漸吸收。其中可有或無(wú)液平面； 2．肺血腫，表現(xiàn)為邊緣光滑的圓形密度增高影； 3．囊腫、血腫均可單發(fā)或多發(fā)，二 者可單獨(dú)或同時(shí)存在； 4．囊腫消失較快，一般為半月到兩個(gè)月，血腫消失較慢，常需數(shù)月才能縮小或消失，并可留有疤痕． 【返回】 三、刺激性氣體引起的肺損傷 吸入任何有害的刺激性氣體如強(qiáng)酸蒸氣、氯氣、光氣等，均可導(dǎo)致呼吸道的損傷，致支氣管粘膜腫脹、充血、壞死，血管通透性增高，引起肺水腫． 吸入不同的刺激性氣體臨床癥狀可有差異，其共同的基本癥狀為嗆咳、氣急、胸悶、胸痛，較重者有紫紺等癥狀． 【Ｘ線】 1．基本Ｘ線表現(xiàn)為肺水腫征象， 2．肺門影增大模糊，肺紋普遍增多 增粗、模糊，肺野透亮度普遍減低； 3．廣泛的粟粒狀、斑點(diǎn)狀、小片狀或絮狀模糊陰影，多為雙側(cè)，但也可一側(cè)，甚至可局限在某一肺野； 4．兩肺門區(qū)大范圍對(duì)稱性浸潤(rùn)性病變，呈蝶翼狀；病變密度較低，均勻； 5．變化迅速，大多數(shù)在 2～ 3 天全部吸收 如繼發(fā)感染，有時(shí)不易與肺炎相區(qū)別，但病變多位于下肺內(nèi)帶，密度較高，吸收較肺水腫緩慢． 【返回】 四、肺放射性損傷 肺的放射性損傷基本上為胸部惡性腫瘤放射治療后的并發(fā)癥． 主要病理改變是物理刺激引起的非化膿性炎癥，早期為急 性反應(yīng)期，以滲出病變?yōu)橹?，晚期主要為纖維化。 （ 3）一側(cè)肺門區(qū)某一支大肺動(dòng)脈增粗，其遠(yuǎn)端突然變細(xì)或缺如； （ 4）可有急性肺 源性心臟病表現(xiàn)，如右心擴(kuò)大．奇靜脈和上腔靜脈擴(kuò)張． 肺動(dòng)脈造影： （ 1）肺動(dòng)脈或大分支完全阻塞，直截?cái)酄?，杯口狀或向外隆起? （ 2）管腔充盈缺損，常呈分葉狀或蚯蚓狀； （ 3）局部動(dòng)脈淤積，即靜脈顯影期、肺動(dòng)脈仍持續(xù)顯影； （ 4）肺動(dòng)脈粗大，縮短，外圍分支稀少． 2．肺梗死 （ 1）肺便死典型表現(xiàn)為錐形或半圓形實(shí)變，底指向胸膜面，但少見(jiàn)； （ 2）少數(shù)病例可呈片狀模糊影，似炎癥， （ 3）患側(cè)少量積液； （ 4）可有空洞形成； （ 5）可有心影擴(kuò)大現(xiàn)象． 【返回】 第 三節(jié) 肺損傷和手術(shù)后改變 一、肺挫傷和爆震傷 暴力撞擊或擠壓胸部，沖擊力可通過(guò)胸壁傳導(dǎo)至肺，而引起肺組織挫傷，常伴有但也可不伴有胸壁損傷，一般為一側(cè)．爆炸的高壓氣浪也可通過(guò)胸壁或氣道而引起肺組織的震傷，多無(wú)胸壁損傷。肺透明度增高； （ 2）普遍性肺紋減少。見(jiàn)于引起肺靜脈高壓的任何情況，主要為左心衰竭．毛細(xì)血管血漿主要滲出到血管 、支氣管周圍組織及小葉間隔內(nèi)． 臨床癥狀主要有氣急，端坐呼現(xiàn)、咳嗽、痰中帶血，輕者可無(wú)癥狀，常無(wú)明顯體征． [X 線 ] 可見(jiàn)肺靜脈高壓表現(xiàn)，肺門及肺野血管紋邊緣進(jìn)一步模糊． 2．上、下肺血流倒置，即上肺血管紋增粗，下肺血管紋變細(xì)． 3．間隔線出現(xiàn)：Ｂ線主要出現(xiàn)于肋隔角區(qū)，長(zhǎng) 2～ 3ｃｍ，寬 1～ 2ｍｍ，互相平行，常垂直于胸膜面，Ａ線一般長(zhǎng) 5～ 6ｃｍ，寬 1mm 左右，從肺野外圍引向肺門． 4．中下肺野出現(xiàn)網(wǎng)狀陰影，即 C 線． 5．少量胸腔積液，常為雙側(cè)． 6．心臟增大． （二）肺泡性肺水腫 毛細(xì)血管內(nèi)血漿滲入肺泡， 引起肺組織實(shí)變，體積可增大．病因很多，除心臟病外，常見(jiàn)原因有尿毒癥、過(guò)敏、輸液過(guò)量等． 臨床癥狀為氣急、端坐呼吸、咳嗽及大量泡沫痰，可聽(tīng)到水泡樣羅青． 【Ｘ線】 1．兩肺廣泛分布的斑片狀陰影或兩肺播散性粟粒狀陰影，常能融合成大片，密度較淡，邊緣模糊，稱彌漫型肺水腫； ，呈蝶翼狀，肺尖、肺底及肺外帶一般清晰；稱中央型肺水腫； 3．一側(cè)肺或局部的實(shí)變陰影，稱局限性肺水腫， 4．實(shí)變陰影中可見(jiàn)支氣管充氣征， 病變陰影變化迅速。除心臟病變，如二尖瓣狹窄，左心衰竭外，主要變化為靜脈擴(kuò)張。原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓則主要為肌型小動(dòng)脈內(nèi)膜增厚和粥樣硬化。除心臟畸形外，主要病理變化為各級(jí)肺動(dòng)脈分支的擴(kuò)張。 【返回】 二、肺動(dòng)靜脈瘺 主要為先天性，少數(shù)為肺創(chuàng)傷所致． 臨床上主要表現(xiàn)為氣促、紫紺、杵狀指（趾）、紅細(xì)胞增多、皮膚粘膜可有出血點(diǎn)、斑或紫癜也可無(wú)癥狀，局部可聽(tīng)到收縮期或雙期雜音． 【Ｘ線】 平片與體層片：， １．結(jié)節(jié)狀或腫塊狀陰影，邊緣光滑銳利，但常凹凸不平或呈分葉狀， ，少有鈣化； 3．?？梢?jiàn)一支或 數(shù)支粗大扭曲的血管陰影，從腫塊引