【文章內(nèi)容簡介】 前三個并發(fā)癥的護理都與輸液護理有密切的聯(lián)系，在一定的程度上都需要輸液護理。燒傷在臨床治療上非常棘手，創(chuàng)面感染，長期不愈合。近年來，應(yīng)用MEBT/MEBO治療大面積燒傷病人，取得了顯著的效果。 MEBT／MEBO是將中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論相結(jié)合而提出的一種新的燒傷治療方法，簡稱燒傷濕潤暴露療法（MEBT），它是在專門制做的濕潤燒傷膏（MEBO）的配合下而實現(xiàn)其治療作用的。燒傷創(chuàng)面不使用任何消毒劑、殺菌劑，不清創(chuàng)，僅用清水清洗后，干紗布蘸干，直接涂用MEBO，厚度約1mm，每8～12小時換藥1次。治療期間不給予任何口服及注射抗生素、鎮(zhèn)痛藥。MEBT/MEBO作為液化排除燒傷壞死組織、救活殘存皮膚組織并使之自然性再生修復(fù)燒傷創(chuàng)面的過程 ，即人體皮膚由自然狀態(tài)的破壞到自然狀態(tài)的恢復(fù)過程，是一個不斷的由量變到質(zhì)變的過程。MEBT借助MEBO的作用，使燒傷創(chuàng)面由表入里地在壞死組織與正?；蛴猩鷻C的組織發(fā)生排斥反應(yīng)之時，液化排除壞死皮膚層。燒傷的發(fā)病過程可用以下程式表達，即燒傷→壞死→壞死組織脫落→殘存組織再生→修復(fù)。MEBT的最佳療效在于大面積燒傷深I(lǐng)I度與深I(lǐng)IIII度相間的混合度方面。其主要判斷標(biāo)準(zhǔn)為疤痕增生程度的減輕，或基本不留疤痕。近年來在治療燒傷的臨床上得到廣泛應(yīng)用，并取得了良好的療效。大面積燒傷后，皮膚血管通透性發(fā)生改變，傷后短期內(nèi)大量液體滲出易導(dǎo)致休克。有效靜脈通道的建立與維持，對于液體復(fù)蘇和預(yù)防后期的并發(fā)癥有著重要的意義。大面積燒傷病人早期治療的最主要內(nèi)容為液體復(fù)蘇。輸液治療是防治燒傷休克和減輕組織器官缺血缺氧損害最有效的措施之一。成人輸液量可達2000～3000 ml／h，以爭取在短時間內(nèi)滿足組織灌注，盡快恢復(fù)細胞內(nèi)用氧代謝。休克期度過是否平穩(wěn)是大面積燒傷病人搶救的關(guān)鍵，與隨后并發(fā)癥的發(fā)生率有著密切的關(guān)系。但是與此同時，我們在臨床實習(xí)中發(fā)現(xiàn)，為維持大面積燒傷病人的體液平衡、藥物治療及靜脈營養(yǎng)而建立的靜脈輸液通道，屢次發(fā)生輸液滲漏致?lián)p傷，導(dǎo)致局部組織腫脹或局部組織壞死，給患者的康復(fù)帶來了很大的阻力，同時又給患者造成了一些不必要的損傷。1 臨床資料6例大面積燒傷病人中，男4例，女2例。面積：90%以上1例；80%～90%2例；60%～75%3例。造成局部紅腫，肢體腫脹4例；造成局部組織壞死2例，經(jīng)切除壞死組織外敷MEBO每8小時換藥，7～10天愈合。2 輸液對大面積燒傷病人的作用對大面積燒傷病人，不僅休克期需要輸液，在抗感染期，糾正貧血，維持病人的營養(yǎng)，輸入大量抗菌素，都要通過靜脈輸液．由于健康皮膚損傷，給護理工作帶來一定的困難，因此要愛護病人的沒一條血管．大面積燒傷病人需快速補液以恢復(fù)有效循環(huán)量，改善組織血流灌注和缺氧糾正功能性細胞外液不足，預(yù)防休克發(fā)生，輸液是防止燒傷休克的主要措施．凡是成人燒傷面積超過20%或Ⅲ度超過10%，小兒面積超過10%或Ⅲ度超過5%均可發(fā)生休克，應(yīng)立即建立靜脈通道輸入晶體和膠體，如病員已休克、煩躁不安、靜脈充盈不佳，穿刺有困難，或大面積燒傷需快速補液，需十分注意靜脈插管護理。3 輸液滲漏引起機體損傷的分析 損傷 血管損傷大面積燒傷病人早期，由于大量組織液的滲出，毛細血管通透性增加，穿刺血管不易選擇。重復(fù)穿刺損傷血管，使血管狀況進一步惡化，造成管壁增厚、變硬、管腔縮小或堵塞。 局部組織損傷局部腫脹，輕者引起酸、麻、脹、痛等刺激癥狀；重者由于炎癥介質(zhì)的作用，造成局部組織壞死。 引起輸液滲漏的原因 藥物因素主要與藥物的酸堿度、濃度、滲透壓，藥物本身的滲透作用及Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。最新的動物實驗顯示，靜脈推注20%甘露醇4～8次后，血管壁增厚，內(nèi)皮細胞破壞，血管內(nèi)瘀血，周圍組織炎癥及水腫。而大面積燒傷病人，在休克期快速加壓輸液及靜脈推注經(jīng)常使用。如滴入多巴胺后，靜脈壁的營養(yǎng)血管易發(fā)生痙攣，靜脈壁可因缺血缺氧而通透性進一步增加，導(dǎo)致藥物滲漏。 物理因素環(huán)境溫度、溶液中不溶性微粒的危害、輸液量、藥液溫度、速度、時間、壓力與靜脈管徑粗細及舒縮狀態(tài)是否符合。不銹鋼針頭對血管的刺激，撥針不當(dāng)對管壁的損傷等。 血管因素局部血管的舒縮狀態(tài)、營養(yǎng)狀況。大面積燒傷病人早期時，組織有效循環(huán)灌注不足，血管通透性增加，而燒傷輸液常多用高滲，高晶體及高營養(yǎng)液等，對血管刺激很大，可使通透性進一步增加，導(dǎo)致藥液滲漏。另一方面，燒傷面積越大，表淺靜脈及主要干支靜脈被燒毀的越多，則不得不選取一些表淺小靜脈行輸液治療，從而不可避免地致使藥液流速減慢，循環(huán)回路不暢，局部血管中藥物濃度持續(xù)偏高，增加了對血管壁的刺激，從而形成血管損傷?！? 感染因素微生物侵襲引起的靜脈炎，可使血管通透性增加，造成滲漏。 預(yù)防 充分稀釋藥物，降低藥物的濃度與粘稠度，以減小藥物對血管的刺激，降低對血管的損傷程度。 正確選擇穿刺靜脈。休克期行靜脈輸液時，應(yīng)盡量選擇皮膚完好，管徑較粗的血管，力爭一次穿刺成功，減少對血管損傷。應(yīng)用深靜脈穿刺可在短時間內(nèi)建立有效靜脈通路，有利于大面積燒傷的搶救。但是應(yīng)避免在同一部位、長時間的輸液?！? 調(diào)節(jié)室溫及輸液速度。穿刺部位近心端用熱水袋溫敷，使血管擴張，促進血液循環(huán)，或減慢輸液速度。當(dāng)需要快速、大量補液時，可建立第二或第三通道，減少短時間內(nèi)對單一血管的刺激?！? 對不得已選用的表淺小靜脈，只能一次性使用，禁止利用其長期維持輸液。輸液結(jié)束后用溫毛巾溫敷局部，促進局部血液循環(huán)，加快藥物的吸收?！? 提倡大面積燒傷病人早期使用靜脈留置針。從應(yīng)用留置針的效果來看，對病人來說確實收到了良好的效果。它對血管刺激小，易固定，減少靜脈穿刺次數(shù)，減輕了對病人靜脈的破壞，減少局部的滲漏和靜脈炎發(fā)生。 提倡無痛拔針：先拔出針頭，再迅速用干棉簽按壓穿刺點數(shù)分鐘。使針頭在無壓力狀況下退出管腔，減輕了針刃對血管造成的機械性切割損傷。 加強基礎(chǔ)護理：每日對病人正常皮膚徹底清洗一次。避免在燒傷創(chuàng)面及感染部位行靜脈穿刺，以減少細菌侵襲的機會。必要時給予鼻飼要素飲食，減少從靜脈給予營養(yǎng)支持的輸液量。 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。密切觀察病人輸液情況，加強巡視。每隔半小時巡視一次，及時調(diào)節(jié)輸液速度，對輸液滲漏力爭早發(fā)現(xiàn)、早處理、早治療。 治療 熱敷促進液體的吸收。滲漏損傷發(fā)生早且范圍小者，可行局部熱敷，使之自行吸收消退，對已出現(xiàn)紅腫且伴有肢體腫脹者，可抬高患肢，局部用50%硫酸鎂濕熱敷，每日一次。 冷敷對由藥物刺激造成的滲漏，可使血管收縮、減少滲漏。早期局部非炎性水腫首選冷敷