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正文內(nèi)容

臨床助理醫(yī)師知識點——發(fā)熱(編輯修改稿)

2024-07-21 22:11 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡介】 壓痛及膽囊區(qū)叩擊痛見于慢性膽囊炎;腹壁柔韌感伴壓痛及反跳痛見于結(jié)核性腹膜炎;輸尿管點壓痛、肋脊點壓痛及腎區(qū)叩擊痛見于慢性尿路感染。3.實驗室及輔助檢查(1)必須要做的檢查1)血液檢查:白細(xì)胞輕度升高伴中性粒細(xì)胞增多,提示細(xì)菌性感染;白細(xì)胞總數(shù)正?;蚱吞崾緸椴《靖腥尽⒔Y(jié)核病或非感染性低熱,如甲狀腺功能亢進(jìn)、間腦綜合征、功能性低熱等;血紅蛋白降低的貧血患者可伴有低熱;二系或全血細(xì)胞增高見于骨髓增生性疾病,如骨髓纖維化、慢性粒細(xì)胞性白血病、真性紅細(xì)胞增多癥等,由于代謝增加可伴有低熱。2)尿液檢查:尿中自細(xì)胞增多有助于慢性尿路感染的診斷。3)X線檢查:胸片及胃腸鋇餐攝片有助于肺結(jié)核及消化道結(jié)核的診斷。(2)應(yīng)選擇做的檢查1)疑為尿路感染而尿常規(guī)檢查陰性者,應(yīng)反復(fù)做清潔中段尿培養(yǎng)及l(fā)小時尿細(xì)胞排泄率測定。2)疑為結(jié)核感染,一般X線檢查陰性,應(yīng)做PPD試驗,必要時可做痰液、尿液、腦脊液等結(jié)核桿菌培養(yǎng)。3)疑為慢性肝炎、慢性膽囊炎的發(fā)熱,應(yīng)做肝功能、肝炎病毒標(biāo)志物及肝膽8型超聲波檢查;十二指腸引流液檢查有助于慢性膽囊炎的病原學(xué)診斷。4)疑為結(jié)締組織病應(yīng)進(jìn)行免疫學(xué)檢查(詳見“高熱”一節(jié))。5)疑為內(nèi)分泌病,可查三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH),對甲狀腺功能亢進(jìn)有確定診斷價值;24小時尿香草扁桃酸(VMA)測定有助于嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷。(6)疑為癌性低熱可查腫瘤標(biāo)志物,如甲胎蛋白(AFP)、前列腺特異性抗原(PSA)、癌胚抗原(CEA)、可溶性糖鏈抗原CAl9一9和癌抗原CAl25等。(二)思維程序第一步 是否為感染性低熱,為何部位感染?外周血白細(xì)胞總數(shù)輕度升高,提示為細(xì)菌性感染。常見感染灶有慢性中耳炎、慢性乳突炎、慢性鼻竇炎、慢性牙周炎、慢性扁桃體炎、慢性膽囊炎、慢性腎盂。腎炎、慢性前列腺鐘乏。白細(xì)胞總數(shù)正常可能為慢性肝炎、結(jié)核病等。PPD試驗常作為結(jié)核病的篩選試驗。 確定感染部位:結(jié)合臨床癥狀、體征及實驗室檢查綜合判斷。如低熱伴右上腹隱痛不適、食欲減退、乏力,應(yīng)考慮為慢性肝炎或慢性膽囊炎;低熱伴口臭、牙齦出血,可能為牙周病、牙齦膿腫;低熱伴鼻塞、流膿涕及頭痛等,可能為慢性鼻竇炎;低熱伴外耳道溢液可能為慢性中耳炎;午后低熱伴食欲減退、消瘦、乏力、咳嗽,可能為結(jié)核??;女性不孕癥、月經(jīng)量少、下腹痛可能為盆腔結(jié)核或生殖器結(jié)核;老年男性低熱伴排尿不適或排尿困難,可能為前列腺炎;女性低熱應(yīng)想到慢性尿路感染,應(yīng)注意部分患者可無尿路刺激癥狀,甚至尿常規(guī)檢查也無異常。第二步 是否為結(jié)締組織病?女性低熱伴關(guān)節(jié)痛、心動過速等癥狀可能為不典型風(fēng)濕病,應(yīng)檢查血沉、黏蛋白、血清抗鏈球菌溶血素O,如懷疑為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、SLE則應(yīng)做相應(yīng)免疫學(xué)檢查(見“高熱”一節(jié))。第三步 是否為內(nèi)分泌疾病?持續(xù)低熱為甲狀腺功能亢進(jìn)的常見癥狀,可進(jìn)行甲狀腺功能測定;疑為嗜鉻細(xì)胞瘤,可進(jìn)行腎上腺B超、CT等檢查,尿中VMA檢測有重要診斷意義。第四步 是否為功能性低熱?作此診斷應(yīng)十分謹(jǐn)慎,必須經(jīng)過詳細(xì)病史詢問、全面體格檢查及所有器質(zhì)性疾病的相關(guān)實驗室檢查均無異常發(fā)現(xiàn),并經(jīng)過相當(dāng)長時間的隨訪觀察后方可確定。功能性低熱包括神經(jīng)功能性低熱和感染后低熱兩類,患者常伴有自主神經(jīng)功能紊亂癥狀,病程可長達(dá)數(shù)月、數(shù)年,但患者一般情況良好。此類患者在內(nèi)科門診中較為常見,有人統(tǒng)計占長期低熱患者總數(shù)的1/3左右。第五步 診斷性治療問題。長期低熱以結(jié)核和局部感染較多見,有時確診困難。若高度懷疑為結(jié)核,可試行一個療程的抗結(jié)核治療。第六步 如何處理?一般不宜盲目應(yīng)用抗生素和退熱劑,查出病因后給予相應(yīng)處理。功能性低熱通常無須治療。三、常見引起發(fā)熱的疾病的特點(一)上呼吸道感染 ①急性起?。虎谠缙谟醒什坎贿m、干燥或咽痛,繼之出現(xiàn)噴嚏、流涕、鼻塞、咳嗽;③可伴有頭痛、發(fā)熱、聲音嘶啞、乏力、肢體酸痛、食欲減退;④鼻、咽、喉明顯充血、水腫,頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛。(二)發(fā)疹性傳染病1.麻疹 常有接觸史。潛伏期2周左右。大多在發(fā)熱第4d出現(xiàn)紅色或紫紅色片狀斑丘疹,分布于面部,尤其前額與耳旁周圍,1~2d后延伸至軀干與四肢。皮疹一般在數(shù)日后消退,留下暫時性色素沉著與輕度脫屑。發(fā)熱第2~3d,在皮疹出現(xiàn)前,口腔黏膜出現(xiàn)小的白色黏膜(柯氏斑),具有早期診斷價值。此外尚有流涕、結(jié)膜充血等其他癥狀。我國推行麻疹疫苗預(yù)防注射后,本病在兒童中幅度減少,但近年來成人麻疹并不少見。2.風(fēng)疹 臨床癥狀較麻疹為輕。發(fā)熱僅1~2d,起病后即有皮疹出現(xiàn)。皮疹為玫瑰色斑丘疹,分布于顏面部,迅速延及軀干部,、可融合成片,與麻疹有相似之處,但最重要的體征是有耳后、枕部、甚至全身淋巴結(jié)腫大。3.猩紅熱 近年來較少見,且以輕型為多?;颊咭院畱?zhàn)、高熱起病,于第2d出現(xiàn)彌漫充血基礎(chǔ)上的點狀(針尖大小)猩紅色斑疹,自顏面部起遍及全身,嚴(yán)重者皮疹可呈出血性。皮疹消退后有大片脫皮現(xiàn)象,如見于病程后期亦有診斷價值。此外,患者有咽痛、楊梅舌等。恢復(fù)期中少數(shù)病例可并發(fā)腎炎與中毒性神經(jīng)炎等。4.天花 在病程第3~4d出現(xiàn)皮疹、丘疹、皰疹與膿皰疹次序出現(xiàn)。斑疹僅持續(xù)數(shù)小時,繼而發(fā)展為堅實丘疹。病程第6天變?yōu)榘捳睿?天形成膿皰疹,中央凹陷呈臍狀。膿皰疹破裂后愈合結(jié)痂,遺留瘢痕。皮疹分布對診斷有重要價值,最初出現(xiàn)于顏面部、腕與手,可波及全身,但位于軀干者較少,呈離心性分布。皮疹進(jìn)度呈一致性,此可與水痘相區(qū)別。患者于皮疹出現(xiàn)后體溫下降,皮疹成熟轉(zhuǎn)為膿皰疹后又發(fā)熱。全身中毒癥狀嚴(yán)重。假如患者曾接受牛痘預(yù)防接種有部分免疫者,其臨床表現(xiàn)和皮疹則可不典型。5.水痘 起病第一天出現(xiàn)丘疹,數(shù)小時后轉(zhuǎn)為皰疹,中央不凹陷。36~48h后變成膿皰疹,第4d結(jié)痂。皮疹分批出現(xiàn),故上述多形性皮疹常同時存在。皮疹呈向心性分布,散在分布于軀干,而四肢較少。此外,與天花的主要鑒別是本病發(fā)熱不高,中毒癥狀也較輕。6.斑疹傷寒 包括流行性、地方性斑
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