臨床助理醫(yī)師知識(shí)點(diǎn)——發(fā)熱(編輯修改稿)
2024-07-21 22:11 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 壓痛及膽囊區(qū)叩擊痛見于慢性膽囊炎；腹壁柔韌感伴壓痛及反跳痛見于結(jié)核性腹膜炎；輸尿管點(diǎn)壓痛、肋脊點(diǎn)壓痛及腎區(qū)叩擊痛見于慢性尿路感染。3．實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查（1）必須要做的檢查1）血液檢查：白細(xì)胞輕度升高伴中性粒細(xì)胞增多，提示細(xì)菌性感染；白細(xì)胞總數(shù)正?；蚱吞崾緸椴《靖腥?、結(jié)核病或非感染性低熱，如甲狀腺功能亢進(jìn)、間腦綜合征、功能性低熱等；血紅蛋白降低的貧血患者可伴有低熱；二系或全血細(xì)胞增高見于骨髓增生性疾病，如骨髓纖維化、慢性粒細(xì)胞性白血病、真性紅細(xì)胞增多癥等，由于代謝增加可伴有低熱。2）尿液檢查：尿中自細(xì)胞增多有助于慢性尿路感染的診斷。3）X線檢查：胸片及胃腸鋇餐攝片有助于肺結(jié)核及消化道結(jié)核的診斷。（2）應(yīng)選擇做的檢查1）疑為尿路感染而尿常規(guī)檢查陰性者，應(yīng)反復(fù)做清潔中段尿培養(yǎng)及l(fā)小時(shí)尿細(xì)胞排泄率測定。2）疑為結(jié)核感染，一般X線檢查陰性，應(yīng)做PPD試驗(yàn)，必要時(shí)可做痰液、尿液、腦脊液等結(jié)核桿菌培養(yǎng)。3）疑為慢性肝炎、慢性膽囊炎的發(fā)熱，應(yīng)做肝功能、肝炎病毒標(biāo)志物及肝膽8型超聲波檢查；十二指腸引流液檢查有助于慢性膽囊炎的病原學(xué)診斷。4）疑為結(jié)締組織病應(yīng)進(jìn)行免疫學(xué)檢查（詳見“高熱”一節(jié)）。5）疑為內(nèi)分泌病，可查三碘甲狀腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH），對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)有確定診斷價(jià)值；24小時(shí)尿香草扁桃酸（VMA）測定有助于嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷。（6）疑為癌性低熱可查腫瘤標(biāo)志物，如甲胎蛋白（AFP）、前列腺特異性抗原（PSA）、癌胚抗原（CEA）、可溶性糖鏈抗原CAl9一9和癌抗原CAl25等。（二）思維程序第一步 是否為感染性低熱，為何部位感染?外周血白細(xì)胞總數(shù)輕度升高，提示為細(xì)菌性感染。常見感染灶有慢性中耳炎、慢性乳突炎、慢性鼻竇炎、慢性牙周炎、慢性扁桃體炎、慢性膽囊炎、慢性腎盂。腎炎、慢性前列腺鐘乏。白細(xì)胞總數(shù)正?？赡転槁愿窝?、結(jié)核病等。PPD試驗(yàn)常作為結(jié)核病的篩選試驗(yàn)。 確定感染部位：結(jié)合臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷。如低熱伴右上腹隱痛不適、食欲減退、乏力，應(yīng)考慮為慢性肝炎或慢性膽囊炎；低熱伴口臭、牙齦出血，可能為牙周病、牙齦膿腫；低熱伴鼻塞、流膿涕及頭痛等，可能為慢性鼻竇炎；低熱伴外耳道溢液可能為慢性中耳炎；午后低熱伴食欲減退、消瘦、乏力、咳嗽，可能為結(jié)核??；女性不孕癥、月經(jīng)量少、下腹痛可能為盆腔結(jié)核或生殖器結(jié)核；老年男性低熱伴排尿不適或排尿困難，可能為前列腺炎；女性低熱應(yīng)想到慢性尿路感染，應(yīng)注意部分患者可無尿路刺激癥狀，甚至尿常規(guī)檢查也無異常。第二步 是否為結(jié)締組織病?女性低熱伴關(guān)節(jié)痛、心動(dòng)過速等癥狀可能為不典型風(fēng)濕病，應(yīng)檢查血沉、黏蛋白、血清抗鏈球菌溶血素O，如懷疑為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、SLE則應(yīng)做相應(yīng)免疫學(xué)檢查（見“高熱”一節(jié)）。第三步 是否為內(nèi)分泌疾病?持續(xù)低熱為甲狀腺功能亢進(jìn)的常見癥狀，可進(jìn)行甲狀腺功能測定；疑為嗜鉻細(xì)胞瘤，可進(jìn)行腎上腺B超、CT等檢查，尿中VMA檢測有重要診斷意義。第四步 是否為功能性低熱?作此診斷應(yīng)十分謹(jǐn)慎，必須經(jīng)過詳細(xì)病史詢問、全面體格檢查及所有器質(zhì)性疾病的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查均無異常發(fā)現(xiàn)，并經(jīng)過相當(dāng)長時(shí)間的隨訪觀察后方可確定。功能性低熱包括神經(jīng)功能性低熱和感染后低熱兩類，患者常伴有自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，病程可長達(dá)數(shù)月、數(shù)年，但患者一般情況良好。此類患者在內(nèi)科門診中較為常見，有人統(tǒng)計(jì)占長期低熱患者總數(shù)的1／3左右。第五步 診斷性治療問題。長期低熱以結(jié)核和局部感染較多見，有時(shí)確診困難。若高度懷疑為結(jié)核，可試行一個(gè)療程的抗結(jié)核治療。第六步 如何處理?一般不宜盲目應(yīng)用抗生素和退熱劑，查出病因后給予相應(yīng)處理。功能性低熱通常無須治療。三、常見引起發(fā)熱的疾病的特點(diǎn)（一）上呼吸道感染 ①急性起??；②早期有咽部不適、干燥或咽痛，繼之出現(xiàn)噴嚏、流涕、鼻塞、咳嗽；③可伴有頭痛、發(fā)熱、聲音嘶啞、乏力、肢體酸痛、食欲減退；④鼻、咽、喉明顯充血、水腫，頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛。（二）發(fā)疹性傳染病1．麻疹 常有接觸史。潛伏期2周左右。大多在發(fā)熱第4d出現(xiàn)紅色或紫紅色片狀斑丘疹，分布于面部，尤其前額與耳旁周圍，1～2d后延伸至軀干與四肢。皮疹一般在數(shù)日后消退，留下暫時(shí)性色素沉著與輕度脫屑。發(fā)熱第2～3d，在皮疹出現(xiàn)前，口腔黏膜出現(xiàn)小的白色黏膜（柯氏斑），具有早期診斷價(jià)值。此外尚有流涕、結(jié)膜充血等其他癥狀。我國推行麻疹疫苗預(yù)防注射后，本病在兒童中幅度減少，但近年來成人麻疹并不少見。2．風(fēng)疹 臨床癥狀較麻疹為輕。發(fā)熱僅1～2d，起病后即有皮疹出現(xiàn)。皮疹為玫瑰色斑丘疹，分布于顏面部，迅速延及軀干部，、可融合成片，與麻疹有相似之處，但最重要的體征是有耳后、枕部、甚至全身淋巴結(jié)腫大。3．猩紅熱 近年來較少見，且以輕型為多?；颊咭院畱?zhàn)、高熱起病，于第2d出現(xiàn)彌漫充血基礎(chǔ)上的點(diǎn)狀（針尖大?。┬杉t色斑疹，自顏面部起遍及全身，嚴(yán)重者皮疹可呈出血性。皮疹消退后有大片脫皮現(xiàn)象，如見于病程后期亦有診斷價(jià)值。此外，患者有咽痛、楊梅舌等?；謴?fù)期中少數(shù)病例可并發(fā)腎炎與中毒性神經(jīng)炎等。4．天花 在病程第3～4d出現(xiàn)皮疹、丘疹、皰疹與膿皰疹次序出現(xiàn)。斑疹僅持續(xù)數(shù)小時(shí)，繼而發(fā)展為堅(jiān)實(shí)丘疹。病程第6天變?yōu)榘捳?，?天形成膿皰疹，中央凹陷呈臍狀。膿皰疹破裂后愈合結(jié)痂，遺留瘢痕。皮疹分布對(duì)診斷有重要價(jià)值，最初出現(xiàn)于顏面部、腕與手，可波及全身，但位于軀干者較少，呈離心性分布。皮疹進(jìn)度呈一致性，此可與水痘相區(qū)別?；颊哂谄ふ畛霈F(xiàn)后體溫下降，皮疹成熟轉(zhuǎn)為膿皰疹后又發(fā)熱。全身中毒癥狀嚴(yán)重。假如患者曾接受牛痘預(yù)防接種有部分免疫者，其臨床表現(xiàn)和皮疹則可不典型。5．水痘 起病第一天出現(xiàn)丘疹，數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)為皰疹，中央不凹陷。36～48h后變成膿皰疹，第4d結(jié)痂。皮疹分批出現(xiàn)，故上述多形性皮疹常同時(shí)存在。皮疹呈向心性分布，散在分布于軀干，而四肢較少。此外，與天花的主要鑒別是本病發(fā)熱不高，中毒癥狀也較輕。6．斑疹傷寒 包括流行性、地方性斑
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