臨床助理醫(yī)師知識點(diǎn)——發(fā)熱-文庫吧資料
2025-06-30 22:11本頁面
【正文】 病程后期亦有診斷價值。3．猩紅熱 近年來較少見，且以輕型為多。發(fā)熱僅1～2d，起病后即有皮疹出現(xiàn)。我國推行麻疹疫苗預(yù)防注射后，本病在兒童中幅度減少，但近年來成人麻疹并不少見。發(fā)熱第2～3d，在皮疹出現(xiàn)前，口腔黏膜出現(xiàn)小的白色黏膜（柯氏斑），具有早期診斷價值。大多在發(fā)熱第4d出現(xiàn)紅色或紫紅色片狀斑丘疹，分布于面部，尤其前額與耳旁周圍，1～2d后延伸至軀干與四肢。（二）發(fā)疹性傳染病1．麻疹 常有接觸史。功能性低熱通常無須治療。若高度懷疑為結(jié)核，可試行一個療程的抗結(jié)核治療。第五步 診斷性治療問題。功能性低熱包括神經(jīng)功能性低熱和感染后低熱兩類，患者常伴有自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，病程可長達(dá)數(shù)月、數(shù)年，但患者一般情況良好。第三步 是否為內(nèi)分泌疾病?持續(xù)低熱為甲狀腺功能亢進(jìn)的常見癥狀，可進(jìn)行甲狀腺功能測定；疑為嗜鉻細(xì)胞瘤，可進(jìn)行腎上腺B超、CT等檢查，尿中VMA檢測有重要診斷意義。如低熱伴右上腹隱痛不適、食欲減退、乏力，應(yīng)考慮為慢性肝炎或慢性膽囊炎；低熱伴口臭、牙齦出血，可能為牙周病、牙齦膿腫；低熱伴鼻塞、流膿涕及頭痛等，可能為慢性鼻竇炎；低熱伴外耳道溢液可能為慢性中耳炎；午后低熱伴食欲減退、消瘦、乏力、咳嗽，可能為結(jié)核?。慌圆辉邪Y、月經(jīng)量少、下腹痛可能為盆腔結(jié)核或生殖器結(jié)核；老年男性低熱伴排尿不適或排尿困難，可能為前列腺炎；女性低熱應(yīng)想到慢性尿路感染，應(yīng)注意部分患者可無尿路刺激癥狀，甚至尿常規(guī)檢查也無異常。PPD試驗常作為結(jié)核病的篩選試驗。腎炎、慢性前列腺鐘乏。（二）思維程序第一步 是否為感染性低熱，為何部位感染?外周血白細(xì)胞總數(shù)輕度升高，提示為細(xì)菌性感染。5）疑為內(nèi)分泌病，可查三碘甲狀腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH），對甲狀腺功能亢進(jìn)有確定診斷價值；24小時尿香草扁桃酸（VMA）測定有助于嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷。3）疑為慢性肝炎、慢性膽囊炎的發(fā)熱，應(yīng)做肝功能、肝炎病毒標(biāo)志物及肝膽8型超聲波檢查；十二指腸引流液檢查有助于慢性膽囊炎的病原學(xué)診斷。（2）應(yīng)選擇做的檢查1）疑為尿路感染而尿常規(guī)檢查陰性者，應(yīng)反復(fù)做清潔中段尿培養(yǎng)及l(fā)小時尿細(xì)胞排泄率測定。2）尿液檢查：尿中自細(xì)胞增多有助于慢性尿路感染的診斷。（4）腹部檢查 肝臟腫大伴壓痛者見于慢性肝炎；膽囊點(diǎn)壓痛及膽囊區(qū)叩擊痛見于慢性膽囊炎；腹壁柔韌感伴壓痛及反跳痛見于結(jié)核性腹膜炎；輸尿管點(diǎn)壓痛、肋脊點(diǎn)壓痛及腎區(qū)叩擊痛見于慢性尿路感染。（2）關(guān)節(jié)檢查 對稱性指間關(guān)節(jié)梭形腫脹，伴或不伴尺側(cè)傾斜，見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；多個大關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，見于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；單個大關(guān)節(jié)腫痛見于關(guān)節(jié)結(jié)核。（3）有無牧區(qū)逗留史 在牧區(qū)逗留有牲畜接觸史者易罹患布氏菌病，本病可表現(xiàn)為長期低熱。（2）低熱前有無高熱癥狀 有些患者先有急性細(xì)菌性或病毒性感染伴高熱，經(jīng)治療感染控制，高熱消退，但出現(xiàn)曠日持久的低熱，此為感染后低熱。若上午體溫較高，下午較低或正常，見于間腦綜合征患者。從病因分析，其中40％由感染性疾病引起，57％由非感染性疾病引起，3％原因不明。注意對所有高熱患者在未明確診斷之前，不要輕易應(yīng)用抗生素及退熱藥，更不能使用腎上腺皮質(zhì)激素，以免掩蓋病情、貽誤診斷和治療，應(yīng)在查明發(fā)熱原因后對因治療。若患者長期反復(fù)高熱，高熱時伴關(guān)節(jié)痛、一過性皮疹，但全身狀況良好，實驗室檢查除白細(xì)胞升高、血沉增快外無其他異常，對各種抗生素治療無效，而試用皮質(zhì)激素可以退熱，緩解病情，則可診斷為變應(yīng)性亞敗血癥。一般應(yīng)為特異性治療，如抗結(jié)核治療、抗瘧治療、抗阿米巴治療。第七步 關(guān)于診斷性治療。骨髓涂片對白血病有確診價值；淋巴結(jié)活檢對診斷淋巴瘤至關(guān)重要；血液、骨髓或淋巴結(jié)活檢找到異常組織細(xì)胞或巨多核組織細(xì)胞有助于惡性組織細(xì)胞病的診斷；胸、腹部CT掃描是篩檢其他實體瘤的重要手段。疑為SLE者，應(yīng)查ANA、抗ds－DNA抗體、總補(bǔ)體CIIS0、補(bǔ)體c補(bǔ)體C4等；疑為混合性結(jié)締組織病，應(yīng)查抗RNP抗體；疑為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，應(yīng)查RF；疑為風(fēng)濕熱，應(yīng)查血沉（ESR）、抗鏈球菌溶血素0試驗（ASO）等。如發(fā)熱伴咽痛、扁桃體腫大、白細(xì)胞升高為急性化膿性扁桃體炎；發(fā)熱、咳嗽、胸痛可能為肺炎，攝胸片可明確診斷；發(fā)熱伴大量膿臭痰提示為肺膿腫；發(fā)熱伴右上腹痛、黃疸，提示為膽囊炎、膽石癥；發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、尿頻、尿急、尿痛、腰痛，結(jié)合尿液檢查可診斷為急性腎盂腎炎；發(fā)熱伴咽痛及肝、脾、淋巴結(jié)腫大，結(jié)合血涂片中有異常淋巴細(xì)胞，血嗜異性凝集試驗陽性，可診斷為傳染性單核細(xì)胞增多癥；發(fā)熱伴頭痛、惡心、嘔吐、意識改變，提示為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，如腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾；發(fā)熱伴皮疹、關(guān)節(jié)痛、脾腫大及明顯全身毒性癥狀，提示為敗血癥，可行血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)加以確診。第三步 確定感染部位。阿米巴肝膿腫可引起高熱，肝臟8超檢查及肝穿刺引流可明確診斷。一般來說，病毒性感染自然病程通常不超過3周，NAP活性及積分值降低或陰性。但感染性疾病中的結(jié)核、傷寒、副傷寒、病毒感染、瘧疾等白細(xì)胞總數(shù)并不增多，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、體征、熱型和病程等綜合分析，并做選擇性實驗室檢查加以鑒別。（二）思維程序第一步 是否為感染性發(fā)熱?由于感染性發(fā)熱是發(fā)熱中最常見的原因，通常占50％～60％，感染性疾病中又以細(xì)菌感染最多見，因此應(yīng)首先考慮。8）白細(xì)胞總數(shù)明顯增高者，應(yīng)做中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）染色。6）疑為惡性淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病，應(yīng)做淋巴結(jié)穿刺、活檢及印片，必要時加做免疫組化檢查。4）疑為感染性心內(nèi)膜炎，應(yīng)行超聲心動圖檢查。2）疑為結(jié)核病應(yīng)做PPD（purified protein derivative）試驗、痰結(jié)核菌培養(yǎng)及24小時尿濃縮找抗酸菌。3）放射學(xué)檢查：包括X線胸部攝片、胸部或腹部CT掃描，借以明確胸腹部有無病變及病變性質(zhì)，如肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌、胸膜炎、肝膿腫、肝癌、腎癌等，并有助于了解胸腹腔內(nèi)及腹膜后有無淋巴結(jié)腫大。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，提示為細(xì)菌性感染，尤其是化膿
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