【文章內(nèi)容簡介】 3 灌注小腸，觀察腸鈣吸收達到高峰的時間分別為110和8 h,以后者為最快。在活性強度上，1，25（OH）2D3 也比25（OH）D3 大2倍以上。從而人們認為1，25（OH）2D3 與PTH、降鈣素都是維持機體鈣、磷的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（homeostasis）的重要激素。1，25（OH）2D3 的生成、運轉(zhuǎn) 及其在細胞內(nèi)的作用機理與其它類固醇激素相似，所以腎臟也有內(nèi)分泌功能，腸、腎、肌都是1，25（OH）2D3 這種激素作用的靶組織。這一概念的形成是當代醫(yī)學科學的一項重大成就。這方面的進展不僅使人們對維生素D的代謝和生理作用有了更深刻的了解，而且也使維生素D缺乏病病因、發(fā)病機理及防治措施的研究有了新的突破?！?. 發(fā)病情況維生素D缺乏癥在日常生活中十分常見，其發(fā)病人群主要為嬰幼兒、家庭婦女和老年人?！艾F(xiàn)在在一些經(jīng)濟發(fā)達的國家使用維生素D強化食品，雖然已使明顯的營養(yǎng)性維生素D缺乏病有了大幅度的下降，但潛在維生素D缺乏（特別是在老年人中間）仍相當普遍。另一方面，由于強化食品的廣泛使用，維生素D過多癥已經(jīng)成了令人擔心的問題。但就世界大多數(shù)地區(qū)來看，由于經(jīng)濟、技術(shù)、和文化水平的限制，維生素D缺乏病的發(fā)病率還相當高，溫帶地區(qū)國家小兒佝僂病的發(fā)病率在20～80%之間。根據(jù)大面積普查的資料，我國3歲以下兒童佝僂病的發(fā)病率約為20～30%，但某些寒冷地區(qū)也有達到80%左右的。對老年人的維生素D營養(yǎng)狀況現(xiàn)在還缺少大面積的調(diào)查資料，但從老年人的生活習慣、飲食營養(yǎng)、生理功能狀態(tài)及健康情況來看，維生素D缺乏病的存在同樣是不容忽視的?！庇捎诰S生素D缺乏會造成鈣、磷代謝和骨骼生長發(fā)育的障礙發(fā)生的畸形和骨折，所有很容易導致患者造成終身殘廢。并且維生素D缺乏往往是繼發(fā)各種疾病的誘因。老年人骨折與維生素D缺乏有很大的關(guān)系?！敖陙碛腥藞蟮?，股骨與頸骨骨折主要是由于維生素D缺乏；骨折的患者血漿25（OH）D3 明顯地低于同年齡未骨折的人；組織學的檢查結(jié)果也表明股骨與頸骨骨折的人往往有骨軟化癥存在。所有這些都說明為了保護兒童、婦女和老年的健康，對于維生素D缺乏病的防治工作必需予以足夠的重視?！?. 病因維生素缺乏的發(fā)病有其外在原因，也有機體的內(nèi)在因素?！敖陙?，不同學者或著眼于臨床表現(xiàn)，或著眼于病因及發(fā)病機理，對維生素D缺乏病提出了分類的建議。Harrison H，E，等將維生素D缺乏病分為兩大類：①屬于D及其活性代謝物缺乏的，包括：營養(yǎng)性維生素D缺乏，維生素D吸收障礙，肝病、肝病及某些藥物所引起的維生素D缺乏和維生素D依賴性佝僂病等；②屬于效應細胞異常的，包括：范可尼綜合征（Fanconis syndrome）、腎小管性酸中毒、遺傳性原發(fā)性低磷血癥等。Coburn,J,N，則分為：①維生素D缺乏；②25（OH）D不足；③1，25（OH）2D 2生成不足；④其它可能與維生素D代謝有關(guān)的疾病所致的骨質(zhì)病變?！彼?，總的來說，維生素缺乏癥的發(fā)病原因有以下幾種：（1）日光照射 由于在我們的日常食品中，維生素D的含量都相當有限，而且我們?nèi)梭w中維生素D的來源有90%都是來自于日曬，所以日光紫外線照射不足，現(xiàn)在仍是世界各地發(fā)生維生素D缺乏的主要原因。而日光照射與地理條件、季節(jié)和大氣環(huán)境等都有密切的關(guān)系，所以在一些熱帶、亞熱帶等常年日光充足的地方，都不易發(fā)生維生素D缺乏。至于溫帶、寒帶等日照時間短，特別在多雨、多霧和大氣污染嚴重的地區(qū)更容易發(fā)生。不同季節(jié)和時刻日光照射角度的改變，人們衣服的增減，都影響紫外線的透射量?！皳?jù)我國大面積普查的結(jié)果：東北地區(qū)3歲以下小兒佝僂病的發(fā)病率明顯地高過華北和西北地區(qū)，長江流域的發(fā)病率低于華北和西北地區(qū)，而高于南方地區(qū)。從不同季節(jié)佝僂病病情的發(fā)展來看，也證明日光照射與維生素D缺乏的關(guān)系，我國北方，6月日光紫外線最強，11月到次年2月最弱，據(jù)哈爾濱市對4歲以下佝僂病兒腕關(guān)節(jié)X線照片分析的結(jié)果表明：病變激化的高峰在2～4月份，以后逐漸好轉(zhuǎn)，9～10份最輕?！逼つw生成維生素D是需要戶外日光直接的照射。但由于普通的玻璃也能將大部分日光紫外線吸收，所以職業(yè)的性質(zhì)與維生素D營養(yǎng)狀況也是息息相關(guān)的。室內(nèi)工作明顯比戶外工作者更容易缺乏維生素D。（2）食物中維生素D的來源不足由于一般天然食品中維生素D含量很少，即使動物性食品中的含量雖然較多，但普通膳食中的含量還是難以滿足機體的需要。沒有充分的日光照射，喂養(yǎng)不當，缺少富含D的食品是嬰幼兒發(fā)生佝僂病的主要原因，特別是早產(chǎn)兒、多胎兒，由于先天不足，肝功能不完善，維生素D及鈣、磷儲存量少，出生后生長又比較迅速，更容易發(fā)生維生素D缺乏病?！安簧僬{(diào)查資料說明母乳喂養(yǎng)的嬰幼兒發(fā)生佝僂病較少，病情也較輕，這可能與乳汁中鈣、磷的比值有關(guān)。人乳中鈣、磷比例約為2:1，易于吸收。牛乳中鈣、磷含量雖然比較多，但比例不合適（1。2:1），吸收較差，所以佝僂病發(fā)病率較高；1939年，Liu ，嬰兒的佝僂病可以好轉(zhuǎn)，這表明維生素D可以通過母乳供給嬰兒。1976年Edelstein S等報告母乳中含有與維生素D有特殊親合力的蛋白質(zhì)，其親合力大于血清結(jié)合蛋白，所以能將維生素D濃集到乳汁中供給嬰兒：1977年Lakdawala 和Widdowson報道母乳中脂溶性維生素D的含量很少(～L1)，而水溶性維生素D硫酸鹽的含量為10～22μgL1 。人乳中水溶性維生素D鹽類的存在可以解釋為什么維生素D營養(yǎng)狀況良好的乳母喂養(yǎng)的嬰兒很少發(fā)生佝僂病?！保?）食物的鈣磷含量以及比例不滿足人體要求 維生素D缺乏病的發(fā)生不僅與食物維生素D的供給量有關(guān)，還與食物的鈣、磷含量、比例及其它成分有關(guān)。維生素D的主要作用是促進腸鈣的吸收，骨質(zhì)生成。食物鈣含量豐富可以彌補輕度的維生素D不足。反之，維生素D來源之充足，也可彌補食物鈣的不足?！霸诰S生素D充實的條件下，鈣、磷攝取量較少的嬰幼兒，也不致于發(fā)生佝僂病。在維生素D缺乏的情況下，增加的鈣、磷供應量并不能防治佝僂病，但缺少鈣、磷或蛋白質(zhì)過多即使受日光照射不少，仍易發(fā)生輕度的佝僂病，腸道pH對維生素D的吸收也有影響，酸度增加有利于維生素D的吸收，堿性環(huán)境對維生素D的吸收不利?！保?）腸道吸收障礙 一個人的吸收系統(tǒng)是否健康，直接關(guān)系著維生素等營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。即使維生素D的食物來源非常充足，但有些人還是患有維生素D缺乏癥，這與其是否吸收得到維生素D是密切相關(guān)的。“近年來有報道維生素D代謝需經(jīng)腸肝循環(huán)。靜脈注射標記的25（OH）D34h 后，有1/3進入十二指腸，其中85%被回腸重吸收，再經(jīng)腸肝循環(huán)。所以胃腸道疾病、肝病都能引起維生素D缺乏。腸道吸收不良綜合征影響維生素D及鈣的吸收是營養(yǎng)性佝僂病常見的病因。胃切除手術(shù)后的病人容易發(fā)生軟化癥，原因是：①脂肪??；②腸鈣吸收減少；③維生素D吸收不良；④日光照射不足。這類患者用維生素D治療，有顯著的療效。Stamp 指出有些胃腸道病患者雖不缺乏日光照射，仍發(fā)生骨軟化癥，這可能是由于經(jīng)膽汁排出的內(nèi)源性25（OH）D3 的重吸收不良所造成的。肝病患者維生素D缺乏的原因可能是由于營養(yǎng)性維生素D缺乏和腸道吸收不良，也可能是由于維生素D代謝障礙，25（OH）D3的生成減少?！?.　發(fā)病機理和病理維生素D缺乏病的癥狀和病理決定于維生素D的生理功能。來自食物的維生素D原只有經(jīng)過紫外線的照射才會轉(zhuǎn)變成具有生物活性的維生素D。維生素D經(jīng)血液進入肝臟后，在肝細胞25羥化酶的作用下生成25（OH）D，與血漿α球蛋白結(jié)合的25（OH）D 是維生素D在血液中主要的存在形式，它在腎臟經(jīng)25羥維生素D1α羥化酶（25（OH）D1αhydroxylase）系統(tǒng)的作用下生成1，25（OH）2D后，才能有效地發(fā)揮其生物作用（圖2）。圖2　維生素D的代謝及其作用的靶組織示意圖“維生素D對鈣代謝的調(diào)節(jié)主要是通過對腸、腎、骨等靶組織的作用來實現(xiàn)的。在維生素D的各種代謝產(chǎn)物中，1，25（OH）2D3的生物活性最強，在體內(nèi)，1，25（OH）2DPTH和降鈣素（CT）是調(diào)節(jié)鈣、磷代謝的最重要的激素，在維生素鈣內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定方面起著重要的作用。Arnaud ,(1978)將血鈣異常升高或降低時，這些激素及血、尿無機磷(SPi,UPi)與腸、腎、骨等靶組織鈣周轉(zhuǎn)(turnover) 的關(guān)系用一蝶形圖（圖3）來表示?！眻D3　血清鈣的調(diào)節(jié)（據(jù)Arnaud,）1，25（OH）2D3的生成受腎臟25（OH）D31α羥化酶系統(tǒng)的調(diào)節(jié)控制。.低鈣、低磷膳食,血鈣、血磷降低，PTH升高，使1α羥化酶活性增強，1，25（OH）2D3 的生成增加：相反，