【文章內(nèi)容簡介】 上腹部 性質(zhì) 壓榨樣或窒息性 更劇烈 誘因 勞力、情緒激動(dòng) 不常有 時(shí)限 短、 15分內(nèi) 長、數(shù)小時(shí)或 12天 頻率 頻繁發(fā)作 不頻繁 NTG（硝酸甘油）療效 顯著 無效 氣喘、肺水腫 極少 常有 血壓 升高或無改變 常降低，甚至休克 心包摩擦音 無 常有 壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn) 發(fā)熱 無 常有 WBC增加 (嗜酸性粒細(xì)胞減少 ) 無 常有 ESR增快 無 常有 心肌壞死標(biāo)記物 無 有 心電圖改變 無，或暫時(shí)性 STT改變極少 特征性和動(dòng)態(tài)性改變 急性 ST段抬高型心肌梗死 STEMI： 易發(fā)于：飽餐后（特別是進(jìn)食大量脂肪后），上午 6～ 12 時(shí)，用力大便。癥狀：疼痛（程 度重，持續(xù)時(shí)間長，休息和含服硝酸甘油不能緩解），發(fā)熱，惡心嘔吐，腹脹腹痛，心律失常，心力衰竭，低血壓休克。 五大并發(fā)癥：乳頭肌斷裂、心臟破裂、室壁瘤、栓塞、梗死后綜合癥 Dressler（發(fā)熱、胸痛、 WBC增多、血沉加快，心包炎或肺炎，機(jī)體對壞死物質(zhì)過敏）。 ECG特征：病理性 Q波（寬而深）， ST段弓背抬高， T波倒置（寬而深）；動(dòng)態(tài)改變先 T波再ST段最后 Q波。 肌鈣蛋白 cTnT或 cTnI特征性出現(xiàn)和增高。治療：急救，住院監(jiān)護(hù)，吸氧，鎮(zhèn)痛（嗎啡、硝酸酯、β受體阻滯劑），抗血小板（氯吡格雷＋阿司匹林），抗凝（肝素，輔助 溶栓），再灌注治療（溶栓治療 —— 鏈激酶尿激酶、冠脈手術(shù)），應(yīng)用 ACEI，處理并發(fā)癥。 急性心梗的治療 (十三條 )： 原則：⑴ 盡快恢復(fù)心肌的血流灌注，挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大或縮小缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能 ⑵ 及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常，泵衰竭及并發(fā)癥，防止猝死。 監(jiān)護(hù)和一般治療：（ 1）休息：臥床休息 1周；（ 2）監(jiān)測（ 3）吸氧 （ 4）護(hù)理： 12h臥床→ 24h床上活動(dòng)→ 35天下床活動(dòng)（ 5）建立靜脈通道 解除疼痛：嗎啡或哌替啶（度冷?。?；硝酸酯類藥物；β受體拮抗劑 抗血小板治療：阿司匹林與 ADP受 體拮抗劑 抗凝治療：肝素，溶栓治療輔助用藥，未溶栓治療用低分子肝素 再灌注心?。浩鸩?3～ 6h，最遲 12小時(shí)內(nèi)，使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通 ,心肌得到再灌注 ,是一種積極的治療措施。 （ 1）介入治療 (PCI):直接 PCI 。補(bǔ)救性 PCI 。溶栓治療再通者的 PCI （ 2）溶栓療法 （ 3） CABG ACEI或 ARB 調(diào)脂治療 ：他汀類 抗心律失常和傳導(dǎo)障礙治療 抗休克 抗心衰 1右心室心肌梗死的處理 1其他療法： CCB，極化液 1恢復(fù) 期的治療：出院前作活動(dòng)平板、核素、 UCG或 CAG檢查 溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥： 適應(yīng)癥：①相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)的 ST段抬高 ， AMI性胸痛， 起病 12h以內(nèi)，年齡 75歲 ②ST段顯著抬高者，年齡 75歲，可以考慮 ③廣泛 ST段抬高性 AMI，發(fā)病 1224小時(shí)，胸痛進(jìn)行性無緩解，可以考慮 禁忌癥：①出血性腦卒中史， 6 個(gè)月內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件 。 ②中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損、顱內(nèi)腫瘤或畸形 ③近期 (2~4周 )活動(dòng)性內(nèi)臟出血 ④未排除主動(dòng)脈夾層 ⑤嚴(yán)重高血壓 ( 180/110mmHg) 或嚴(yán)重高血壓病史 ⑥抗凝藥在用或已知出血傾向 ⑦近期 (2~4周 )創(chuàng)傷史 ⑧近期 (3周 )外科大手術(shù) ⑨近期 ( 2 周 )不能壓迫部位大血管穿刺術(shù)。 本病也是需要重點(diǎn)掌握的。關(guān)于動(dòng)脈粥樣硬化要了解其危險(xiǎn)因素就可以了。關(guān)鍵的兩節(jié)是穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死，從臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)、診斷一直到治療都應(yīng)該全面掌握。值得一提的是心肌梗死的心電圖動(dòng) 態(tài)改變以及定位診斷（ Ⅰ、 L：左足；Ⅱ、Ⅲ、 F：左手； R：右手； V1V6：間→前 ）是很有價(jià)值的，可能診斷學(xué)里面講過，這里還是要好好復(fù)習(xí)一下。 Chapter 5 高血壓 hypertension 140/90mmHg。合并左心室肥厚（抬舉性心尖搏動(dòng)），腦病（一過性腦缺血發(fā)作 TIA、腦栓塞），眼底病變（ Ⅰ 級視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)， Ⅱ 級視網(wǎng)膜動(dòng)脈交叉壓迫； Ⅲ 眼底出血棉絮狀滲出， Ⅳ 級伴視乳頭水腫 ），腎?。ǖ鞍啄颍?。老年人高血壓（單純收縮期高血壓）。鑒別“兩腎源泉嗜鉻瘤，庫欣動(dòng)脈藥睡覺”（腎實(shí)質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓 、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、 Cushing Syndrome、主動(dòng)脈狹窄、藥源性高血壓、睡眠呼吸暫停綜合癥）。 高血壓急癥： 定義：短期內(nèi)血壓重度升高，舒張壓 130mmHg和（或）收縮壓 200mmHg，伴靶器官（心，腦，腎，眼，大動(dòng)脈）的功能嚴(yán)重障礙和不可逆損害。 治療原則：迅速降壓；控制降壓；合理降壓；避免使用強(qiáng)利尿劑和利血平 高血壓的危險(xiǎn)分層： *心血管疾病的危險(xiǎn)因素 ①血脂異常 ②高血壓 1～ 3級 ③腹型肥胖 ④早發(fā)心血管家族史 ⑤ hCRP（高敏 C） 1mg/dl ⑥男性 55歲 ⑦女性 65歲 ⑧吸煙 *靶器官損害 ①左室肥大 ②動(dòng)脈粥樣硬化 ③ SCr增高 ④白蛋白尿 *并發(fā)癥 ①心 ②腦 ③腎 ④眼 危險(xiǎn)分層 血壓（ mmHg） 血壓 1級 (140/90) 血壓 2級 (160/100) 血壓 3級 (180/110) 無危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危 1～ 2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 極高危 ≥ 3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病 高危 高危 極高危 合并并發(fā)癥 極高危 極高危 極高危 危險(xiǎn)性為：低危 15％，中危 15～ 20％，高危 20～ 30％或更高。 高血壓的治療： ① 戒煙，限制飲酒 ② 減輕體 重 ③ 合理飲食（限制鈉、脂肪，多攝鉀） ④ 輕松健康的精神狀態(tài) ⑤ 血壓控制目標(biāo)： 140/90 mmHg或 130/80 mmHg+糖尿病 /腎病 ⑥ 降壓藥 —— 5種一線藥物：利尿劑、β受體阻滯劑、 ACEI、 ARB、 CCB 聯(lián)合用藥?？梢岳騽ㄠ玎侯悾榛A(chǔ)，也可以 CCB為基礎(chǔ)（我國常用） ⑴伴心力衰竭： ACEI、利尿劑、β受體阻滯劑 CCB有負(fù)性心力，負(fù)性傳導(dǎo)作用 ⑵伴冠心病：β受體阻滯劑、長效 CCB、 ACEI利尿劑導(dǎo)致心肌缺血加重 ⑶伴心梗：β受體阻滯劑、 ACEI兼具心衰、冠心病特點(diǎn)，禁忌同上 ⑷伴糖尿?。?ACEI、長效 CCB、小劑量利尿劑 β受體阻滯劑會(huì)增強(qiáng)胰島素抵抗 ⑸伴慢性腎?。憾喾N聯(lián)合。晚期腎衰 (SCr)禁用 ACEI和 ARB。 防急性腎衰和高鉀 ⑹預(yù)防腦卒中： ACEI、利尿劑、長效 CCBβ受體阻滯劑過強(qiáng)導(dǎo)致腦缺血 ⑺老年人高血壓：利尿劑、 CCB老年人心臟腎臟基礎(chǔ)功能差 ⑦ 高血壓危象治療：硝普鈉、硝酸甘油、硝苯地平 (CCB)，靜脈給藥一兩天后改用口服， 起始量小，逐漸增加。 這是臨床的一個(gè)常見病，還是要重點(diǎn)掌握的。要掌握高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)、危險(xiǎn)分層以及高血壓危象、高血壓腦病、急進(jìn)性高血壓的概念。此外，治療方面是另 一個(gè)重點(diǎn)，對于降壓藥物的應(yīng)用，尤其是初始降壓藥物的選擇（適應(yīng)癥、禁忌癥）比較重要，在臨床也比較常用。藥物劑量可以放在實(shí)習(xí)以后慢慢積累。 Chapter 6 心肌疾病 擴(kuò)張型心肌病 dilated cardiomyopathy：心臟擴(kuò)大、奔馬律、充血性心力衰竭、伴心律失常。 UCG示心腔擴(kuò)大，心臟彌漫性搏動(dòng)減弱。 肥厚型心肌病 hepertrophic cardiomyopathy： 心肌非對稱性肥厚，心室腔變小。心悸胸痛、頻發(fā)一過性暈厥、嚴(yán)重心律失常。 ECG， UCG。用藥β blocker、 CCG、胺碘酮 重點(diǎn)掌 握擴(kuò)張型心肌病和肥厚型心肌病。掌握擴(kuò)張型心肌病的四大特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、重要的檢查（ X 線和超聲心動(dòng)圖）以及肥厚型心肌病臨床表現(xiàn)、心動(dòng)圖特點(diǎn)、治療選藥。心肌炎了解一下臨床表現(xiàn)和診斷就可以了。 Chapter 8 心臟瓣膜病 valvular heart disease 風(fēng)濕熱 rheumatic fever： 上呼吸道鏈球菌感染史。風(fēng)濕性心臟?。ㄐ膭?dòng)過速、心臟擴(kuò)大、病理性 S心尖區(qū)或主動(dòng)脈瓣區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音、杵狀指），風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（非對稱性、多發(fā)性、游走性，侵犯四肢大關(guān)節(jié)，紅腫熱痛，不遺留關(guān)節(jié)畸形，對水 楊酸治療有效），舞蹈病 chorea（隨意肌無目的、不自主、不協(xié)調(diào)活動(dòng)），皮膚病變（環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)）。鏡下 Aschoff結(jié)節(jié)。治療：控制鏈球菌感染（首選青霉素），抗風(fēng)濕（水楊酸緩解關(guān)節(jié)痛、糖皮質(zhì)激素）。 二尖瓣狹窄 MS,mitral stenosis 癥狀：“吸血咳嘶”呼吸困難，咯血，咳嗽，聲音嘶?。?Ortner 綜合癥：左心房擴(kuò)大、支氣管淋巴結(jié)腫大、肺動(dòng)脈擴(kuò)張，壓迫左側(cè)喉返神經(jīng)）。體征：二尖瓣面容（兩顴紺紅色）， S1 亢進(jìn)，二尖瓣開瓣音（二尖瓣鈣化后消失），心尖區(qū)舒張中晚期低調(diào)、隆隆樣、遞減－遞增型雜音，右 室抬舉性心尖搏動(dòng)， P2亢進(jìn)或分裂， GrahamSteell雜音（相對肺 A關(guān)閉不全→遞減型高調(diào)哈氣性舒張?jiān)缙陔s音）。并發(fā)癥：房顫、動(dòng)脈纖維化、急性肺水腫、右心充血性心衰、栓塞、內(nèi)膜感染少、肺部感染多。 主動(dòng)脈瓣狹窄 AS,aortic stenosis 癥狀：“難痛暈”呼吸困難，心絞痛，運(yùn)動(dòng)時(shí)暈厥。收縮期噴射性雜音（ S1和 S2之間，吹風(fēng)性，粗糙，響亮，伴震顫，遞增－遞減型）， S3， S4。 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 AI,aortic insufficiency 癥狀：心絞痛、猝死、左心衰竭。體征： 周圍血管征，包括 de Musset 征 （頭部隨心搏而晃動(dòng) )、水沖脈或陷落脈、雙重脈、 Traube 征 （ 股動(dòng)脈槍擊音 ） 、 M252。ller征（收縮期懸雍垂搏動(dòng)）、 Duroziez 征（ 聽診器輕壓股動(dòng)脈聞及雙期雜音 ，近端收縮期，遠(yuǎn)端舒張期）、 Quincke(毛細(xì)血管搏動(dòng)征 )等 。體征：與 S2 同時(shí)開始的 高調(diào)哈氣樣遞減型舒張?jiān)缙陔s音 ， 心尖區(qū)可聞及 Austin Flint 雜音 （相對 MS→ 舒張中晚期隆隆雜音 ）。 風(fēng)濕熱在兒科會(huì)重點(diǎn)講述，我認(rèn)為還是看一下有助于理解疾病的發(fā)生發(fā)展的過程。學(xué)習(xí)心臟瓣膜病，我認(rèn)為可以從其發(fā)病機(jī)制和病理生理改變?nèi)胧?，理解了這些。 那么關(guān)于其臨床表現(xiàn)就很容易記住。因?yàn)槎獍瓿Ｊ芾?，所以其相對的重要性就不言而喻了，對于其并發(fā)癥和一些重要的體征要重點(diǎn)掌握。另外，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)也比較重要。 Chapter 9 心包疾病 急性心包炎 acute pericarditis： 胸痛（胸骨后或心前區(qū)）、心包摩擦音（纖維蛋白性）、心包積液（呼吸困難，心包叩擊音， Ewart 征 —— 左肩胛下角出現(xiàn)肺實(shí)變體征， Rotch 征 —— 胸骨右緣 3～ 6 肋間出現(xiàn)實(shí)音 ）、心臟壓塞（ Kussmaul 征 —— 頸靜脈怒張且吸氣時(shí)尤為明顯，動(dòng)脈壓下降，奇脈 —— 平靜吸氣時(shí)脈搏 顯著減弱或消失 ， Beck三聯(lián)征）。分型有病毒性（纖維蛋白性，心包摩擦音）、結(jié)核性（心包積液多）、心包腫瘤（急性心臟壓塞）、化膿性（急性，易發(fā)展成縮窄性） 縮窄性心包炎 constrictive pericarditis： 結(jié)核病因最常見。 Kussmaul征、奇脈、心包叩擊音。 X線心包鈣化、心影三角形。 掌握不同病因類型的心包炎的特點(diǎn)（相對比較重要），以及心包炎的臨床表現(xiàn)和輔助檢查（超聲心動(dòng)圖、 X線、心電圖）。 Chapter 10 感染性心內(nèi)膜炎 infective endocarditis 發(fā)熱、心雜音改變、 全身栓塞、淤點(diǎn)淤斑、 Janeway結(jié)節(jié)（無痛性小結(jié)節(jié)或斑點(diǎn)狀出血，位于手掌足底）、 Osler 結(jié)節(jié)（小而柔軟的皮下結(jié)節(jié)，位于指趾的肉質(zhì)部位）、 Roth斑（視網(wǎng)膜橢圓形黃斑出血，中央蒼白）、脾大、貧血、血培養(yǎng)陽性。并發(fā)心衰、腎衰、血管栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤。 據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，考試涉及不多。其中臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查（尤其是血培養(yǎng)）、治療原則還是要知道的。 Chapter 11 心源性休克 cardiogenic shock 原發(fā) AMI。泵衰竭。低血壓（收縮壓 80mmHg，持續(xù) 30min），外周灌注不足（冷汗、發(fā)紺、尿 量減少、脈搏細(xì)速，神志異常）， PCWP18mmHg， CI。治療：一般治療（吸氧、止痛、監(jiān)護(hù)），補(bǔ)液，糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂，治療原發(fā) AMI，治療并發(fā)癥。 消化篇重點(diǎn)章節(jié)：消化性潰瘍、肝硬化、消化道