【正文】 右束支傳導(dǎo)阻滯 X線診斷標(biāo)準(zhǔn)：（肺動(dòng)脈膨?。? ① 右下肺動(dòng)脈干橫徑≥ 15mm，或右下肺動(dòng)脈橫徑與氣管比值≥ ，或動(dòng)態(tài)增寬≥ 2mm ② 肺動(dòng)脈段重度突出或高度≥ 3mm ③ 中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張，外周分支卻纖細(xì)，肺門(mén)“殘根” ④ 圓錐部顯著突出或高度≥ 7mm ⑤ 右心室增大 肺心病急性加重期的治療：（控制心衰與呼衰） ①控制感染 ②氧療：暢通氣道，糾正缺氧和二氧化碳潴留 ③控制心力衰竭（利尿， 強(qiáng)心 ，擴(kuò)血管） ④控制心律失常 ⑤抗凝 ⑥監(jiān)護(hù)，護(hù)理本節(jié)重點(diǎn)內(nèi)容：（ 1）慢性肺源性心臟病肺動(dòng)脈高壓的產(chǎn)生機(jī)制（相對(duì)重點(diǎn)）； （ 2）慢性肺源性心臟病失代償期并發(fā)癥； （ 3）慢性肺源性心臟病輔助檢查以及急性加重期的并發(fā)癥（其中治療相當(dāng)重要）。癥狀：少量胸水（胸痛、胸悶、氣急），大量胸水（胸痛消失、心悸、呼吸困難）。 Light滲出液標(biāo)準(zhǔn)：（漏出液與滲出液的鑒別） ① 胸腔積液與血液中總蛋白含量比值 ② 胸水 LDH大于正常血清 LDH最高值的 2/3 ③ 胸水 LDH/血清 LDH 符合任意一條就為滲出液，反之為漏出液?；紓?cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診鼓音，縱隔向健側(cè)移位。鑒別急性肺栓塞（呼吸困難、胸痛、發(fā)紺，肺梗死三聯(lián)征）。 Chapter 13 睡眠呼吸暫停通氣綜合征： 不是重點(diǎn)，有興趣的話就看一下～ Chapter 14 ARDS 急性呼吸窘迫，繼發(fā)肺水腫，頑固性低氧血癥（ PaO2＜ 60mmHg， PaO2/FiO2＜ 200， PAWP＜ 18mmHg。有高危因素。早期為Ⅰ型呼衰，晚期為Ⅱ型呼衰。 氧療： 適應(yīng)癥 PaO2＜ 60mmHg 吸氧濃度 25～ 33％ Ⅰ型呼衰可提高吸氧濃度至 40％ Ⅱ型呼衰不得超過(guò) 33％（不能迅速解除低氧血癥對(duì)呼吸中樞的興奮作用） 酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂的治療 ① 呼吸性酸中毒：盡快暢通氣道，一般不宜補(bǔ)堿。 ② 呼酸合并代酸：補(bǔ)堿至 PH＝ 。當(dāng) pH PaCO2＜ 50mmHg時(shí)，可用碳酸酐酶抑制劑。Ⅰ型呼衰（ PaO2＜ 60mmHg， PaCO2＜ 50mmHg），Ⅱ型呼衰（ PaO2＜ 60mmHg， PaCO2＞ 50mmHg）。 PH 稱為失代償性呼酸中毒。 呼吸興奮劑的應(yīng)用原則： ①氣道通暢②中樞功能良好（腦無(wú)缺氧水腫）③呼吸肌正常④不可突然停藥 多數(shù)情況都是結(jié)合病例考，但是要掌握兩種呼吸衰竭的判斷標(biāo)準(zhǔn)、簡(jiǎn)單的血?dú)夥治觯ú±砩韺W(xué)都講過(guò)，不記得可以復(fù)習(xí)一下）、氧療方法以及治療原則。 Chapter 2 心力衰竭 heart failure “ FACES” Fatigue、 Activities limited、 Chest congestion、 Edema or ankle swelling、 Shortness of breath。誘因：“原病感染藥物當(dāng)，勞累激動(dòng)律失常，輸液太快血量多，酸堿利尿洋地黃”（原有基礎(chǔ)心臟??；感染；抑制心力藥物；勞累激動(dòng)；心律失常；血容量增多；酸堿電解質(zhì)紊亂；利尿劑和洋地黃藥物的不當(dāng)停用）。 （勞力性、夜間陣發(fā)性、心源性哮喘、 端坐呼吸、急性肺水腫） （白色泡沫漿液痰） （夜尿增多、少尿）。右心衰表現(xiàn)：體循環(huán)淤血。 NYHA 分級(jí)，六分鐘步行試驗(yàn)（重度 150m，中度 150～425m，輕度 425～ 550m）。 紐約 NYHA分級(jí)（心功能四級(jí)，心衰三級(jí)）： Ⅰ級(jí)：休息、日?；顒?dòng)正常。 Ⅱ級(jí)：休息正常，日?；顒?dòng)可引起乏力、心悸、呼吸困難等癥狀。 Ⅲ級(jí)：休息正常，輕于日?；顒?dòng)即可引起上述癥狀。 Ⅳ級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)也有上述癥狀。 泵衰竭的 Killips分級(jí)（左心衰、心梗適用）： Ⅰ級(jí)：尚無(wú)明顯的心力衰竭。 Ⅲ級(jí)：肺水腫，全肺啰音。 利尿劑 diuretics的合理應(yīng)用： ① 選用原則 ⑴ 輕度心衰，首選噻嗪類 ⑵中度心衰，保鉀劑 ⑶重度心衰，襻利尿劑＋保鉀劑 ⑷ 急性左心衰伴急性肺水腫，首選 襻利尿劑（ 呋塞米） ⑸急性右心衰伴頑固性水腫， 首選 襻利尿劑（大量呋塞米） ② 嚴(yán)格掌握指征 ,避免濫用 —— 合理使用 ③ 間斷用藥 —— 間斷使用 ④ 注意水、電解質(zhì)紊亂（分清缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥） —— 監(jiān)測(cè)使用 ⑤ 心衰癥狀控制后，利尿劑應(yīng)與 ACEI和β受體阻斷劑合用 —— 聯(lián)合使用 ⑥ 排鉀和保鉀利尿劑合用，不必補(bǔ)充鉀鹽 ⑦ 腎衰時(shí)，禁用保鉀劑，應(yīng)選擇襻利尿 劑 血管擴(kuò)張劑 vasodilators的應(yīng)用： ①擴(kuò)張小靜脈：硝酸甘油 ②擴(kuò)張小動(dòng)脈： ACEI,CCB,哌唑嗪 ③混合性：硝普鈉：均衡擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈，用于急性左心衰伴高血壓，難治性心衰。 禁忌癥：“肥厚梗阻二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，預(yù)激病竇不應(yīng)該” （肥厚性心肌梗阻，二尖瓣狹窄，急性心肌梗死后 24 小時(shí)內(nèi)， Ⅱ度以上房室阻滯，預(yù)激綜合征，病竇綜合癥，還有一點(diǎn)口訣里沒(méi)有：限制性心包炎 ） 中毒 ： ①誘因：低鉀、腎功能不全、其他降低洋地黃經(jīng)腎排泄的藥物 ②癥狀：各類心律失常（室性早搏二聯(lián)律，房速伴 AVB，房顫伴交界性心動(dòng)過(guò)速） ③治療：立即停藥（關(guān)鍵），補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂，處理心率失常 (快速型用利多卡因，緩慢型用阿托品，禁用電復(fù)律 ) 急性心衰治療措施： “坐下喝茶吸氧氣，洋人瑪麗輪流擴(kuò)” 坐位、氨茶堿、吸氧、洋地黃 /正性肌力藥、嗎啡、利尿劑 (呋噻米 )、四肢輪流結(jié)扎 /機(jī)械輔助、擴(kuò)管藥（硝普鈉）。比如誘因、臨床表現(xiàn)、心功能分級(jí)、治療（記住 心內(nèi)科治療的三大法寶：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管）。如各類利尿劑的作用特點(diǎn)、使用時(shí)的注意事項(xiàng)（即利尿劑的合理應(yīng)用）；血管擴(kuò)張藥的選擇；洋地黃類藥物的使用（需重點(diǎn)掌握其適應(yīng)癥、禁忌癥、中毒的誘因、臨床表現(xiàn)以及治療）。 Chapter 3 心律失常 cardiac arrhythmia（內(nèi)容很多很難，但重點(diǎn)一般是房顫房撲，病竇，室性早搏等） 診斷依賴病史、體格檢查、各類心電圖。房顫（心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，脈搏短絀， ECG有 f 波，藥物復(fù)律、電復(fù)律，洋地黃控制心室率，阿司匹林防血栓）。預(yù)激綜合癥（ WPW， PR間期 ， QRS波起始部位 delta波 ，繼發(fā)性STT改變與 QRS主波方向相反，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù) PRCA治療），室早（提前出現(xiàn)寬大畸形 QRS波，時(shí)限超過(guò) ，STT與 QRS主波方向相反）， AVB（應(yīng)用阿托品治療緩慢型心律失常，人工起搏）。 房顫的治療： ↗ 陣發(fā)性：減慢室律：β blocker， CCB，洋地黃，電復(fù)律 ①慢性房顫的治療：→持續(xù)性：普羅帕酮，索他洛爾，低劑量胺碘酮，防栓塞，電復(fù)律 ↘ 永久性： 減慢室律：β blocker， CCB，地高辛 ②急性房顫的治療： 減慢室律：β blocker， CCB 是一個(gè)難點(diǎn)，很多同學(xué)在學(xué)的時(shí)候都沒(méi)有學(xué)懂，而考試好象也很少涉及到本節(jié)的內(nèi)容。關(guān)于治療心律失常的藥物，每一類記住一些代表藥物就可以了，當(dāng)然前提是知道其主要適用于哪些臨床情況。要重點(diǎn)掌握其心電圖的特征和治療原則，尤其是房顫的治療。 Chapter 4 動(dòng)脈粥樣硬化 amp。 心絞痛 angina pectoris： ↗左肩 發(fā)作性胸痛：部位（胸骨上中段后→波及心前區(qū)→橫貫前胸→左臂內(nèi)側(cè)→無(wú)名指、小指） 性質(zhì)（壓榨性窒息性） ↘頸→下頜 誘因（體力勞動(dòng)，情緒激動(dòng)） 持續(xù)（ 3～ 5min內(nèi)消失，或舌下含用硝酸甘油也能幾分鐘內(nèi)消失） 穩(wěn)定型心絞痛（ ST 段壓低 以上，發(fā)作時(shí)“假性正?；保?，變異性心絞痛（ ST 段一過(guò)性 transient 抬高，靜息心絞痛，冠脈突然痙攣）。治療：休息，避免誘因，硝酸酯藥物（硝酸甘油即刻緩解，每天 8～ 10h 無(wú)藥期防止耐藥），β受體阻滯劑（與硝酸酯合用）， CCB（變異性心絞痛首選藥物，硝苯地平），阿司匹林（抗血小板），他汀類（降脂），冠脈手術(shù)。癥狀：疼痛（程 度重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，休息和含服硝酸甘油不能緩解），發(fā)熱，惡心嘔吐，腹脹腹痛，心律失常，心力衰竭，低血壓休克。 ECG特征：病理性 Q波（寬而深）， ST段弓背抬高， T波倒置（寬而深）；動(dòng)態(tài)改變先 T波再ST段最后 Q波。治療：急救，住院監(jiān)護(hù)，吸氧，鎮(zhèn)痛（嗎啡、硝酸酯、β受體阻滯劑），抗血小板（氯吡格雷＋阿司匹林），抗凝（肝素，輔助 溶栓），再灌注治療（溶栓治療 —— 鏈激酶尿激酶、冠脈手術(shù)），應(yīng)用 ACEI，處理并發(fā)癥。 監(jiān)護(hù)和一般治療：（ 1）休息：臥床休息 1周；（ 2）監(jiān)測(cè)（ 3）吸氧 （ 4）護(hù)理： 12h臥床→ 24h床上活動(dòng)→ 35天下床活動(dòng)（ 5）建立靜脈通道 解除疼痛：?jiǎn)岱然蜻咛驵ぃǘ壤涠。?；硝酸酯類藥物；β受體拮抗劑 抗血小板治療：阿司匹林與 ADP受 體拮抗劑 抗凝治療：肝素，溶栓治療輔助用藥，未溶栓治療用低分子肝素 再灌注心?。浩鸩?3～ 6h，最遲 12小時(shí)內(nèi)，使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通 ,心肌得到再灌注 ,是一種積極的治療措施。補(bǔ)救性 PCI 。 ②中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損、顱內(nèi)腫瘤或畸形 ③近期 (2~4周 )活動(dòng)性內(nèi)臟出血 ④未排除主動(dòng)脈夾層 ⑤嚴(yán)重高血壓 ( 180/110mmHg) 或嚴(yán)重高血壓病史 ⑥抗凝藥在用或已知出血傾向 ⑦近期 (2~4周 )創(chuàng)傷史 ⑧近期 (3周 )外科大手術(shù) ⑨近期 ( 2 周 )不能壓迫部位大血管穿刺術(shù)。關(guān)于動(dòng)脈粥樣硬化要了解其危險(xiǎn)因素就可以了。值得一提的是心肌梗死的心電圖動(dòng) 態(tài)改變以及定位診斷（ Ⅰ、 L：左足；Ⅱ、Ⅲ、 F：左手； R：右手； V1V6：間→前 ）是很有價(jià)值的，可能診斷學(xué)里面講過(guò)，這里還是要好好復(fù)習(xí)一下。合并左心室肥厚（抬舉性心尖搏動(dòng)），腦?。ㄒ贿^(guò)性腦缺血發(fā)作 TIA、腦栓塞），眼底病變（ Ⅰ 級(jí)視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)， Ⅱ 級(jí)視網(wǎng)膜動(dòng)脈交叉壓迫； Ⅲ 眼底出血棉絮狀滲出， Ⅳ 級(jí)伴視乳頭水腫 ），腎病（蛋白尿）。鑒別“兩腎源泉嗜鉻瘤，庫(kù)欣動(dòng)脈藥睡覺(jué)”（腎實(shí)質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓 、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、 Cushing Syndrome、主動(dòng)脈狹窄、藥源性高血壓、睡眠呼吸暫停綜合癥）。 治療原則：迅速降壓；控制降壓；合理降壓；避免使用強(qiáng)利尿劑和利血平 高血壓的危險(xiǎn)分層： *心血管疾病的危險(xiǎn)因素 ①血脂異常 ②高血壓 1～ 3級(jí) ③腹型肥胖 ④早發(fā)心血管家族史 ⑤ hCRP（高敏 C） 1mg/dl ⑥男性 55歲 ⑦女性 65歲 ⑧吸煙 *靶器官損害 ①左室肥大 ②動(dòng)脈粥樣硬化 ③ SCr增高 ④白蛋白尿 *并發(fā)癥 ①心 ②腦 ③腎 ④眼 危險(xiǎn)分層 血壓（ mmHg） 血壓 1級(jí) (140/90) 血壓 2級(jí) (160/100) 血壓 3級(jí) (180/110) 無(wú)危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危 1～ 2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 極高危 ≥ 3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病 高危 高危 極高危 合并并發(fā)癥 極高危 極高危 極高危 危險(xiǎn)性為：低危 15％，中危 15～ 20％，高危 20～ 30％或更高?？梢岳騽ㄠ玎侯悾榛A(chǔ)，也可以 CCB為基礎(chǔ)（我國(guó)常用） ⑴伴心力衰竭： ACEI、利尿劑、β受體阻滯劑 CCB有負(fù)性心力，負(fù)性傳導(dǎo)作用 ⑵伴冠心?。害率荏w阻滯劑、長(zhǎng)效 CCB、 ACEI利尿劑導(dǎo)致心肌缺血加重 ⑶伴心梗：β受體阻滯劑、 ACEI兼具心衰、冠心病特點(diǎn)，禁忌同上 ⑷伴糖尿病： ACEI、長(zhǎng)效 CCB、小劑量利尿劑 β受體阻滯劑會(huì)增強(qiáng)胰島素抵抗 ⑸伴慢性腎?。憾喾N聯(lián)合。 防急性腎衰和高鉀 ⑹預(yù)防腦卒中： ACEI、利尿劑、長(zhǎng)效 CCBβ受體阻滯劑過(guò)強(qiáng)導(dǎo)致腦缺血 ⑺老年人高血壓：利尿劑、 CCB老年人心臟腎臟基礎(chǔ)功能差 ⑦ 高血壓危象治療：硝普鈉、硝酸甘油、硝苯地平 (CCB)，靜脈給藥一兩天后改用口服， 起始量小，逐漸增加。要掌握高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)、危險(xiǎn)分層以及高血壓危象、高血壓腦病、急進(jìn)性高血壓的概念。藥物劑量可以放在實(shí)習(xí)以后慢慢積累。 UCG示心腔擴(kuò)大，心臟彌漫性搏動(dòng)減弱。心悸胸痛、頻發(fā)一過(guò)性暈厥、嚴(yán)重心律失常。用藥β blocker、 CCG、胺碘酮 重點(diǎn)掌 握擴(kuò)張型心肌病和肥厚型心肌病。心肌炎了解一下臨床表現(xiàn)和診斷就可以了。風(fēng)濕性心臟?。ㄐ膭?dòng)過(guò)速、心臟擴(kuò)大、病理性 S心尖區(qū)或主動(dòng)脈瓣區(qū)全收縮期吹