【正文】 ④ 循環(huán)障礙 ⑤ 藥物或化學(xué)毒物 ⑥ 免疫 疾病 ⑦ 寄生蟲 感染 ⑧ 遺傳和代謝性疾病 ⑨ 營養(yǎng)障礙 ⑩ 原因不明 。分輕、中、重三型。這個(gè)在臨床上還是很有用的。 腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎： 熟悉一下病理改變，對(duì)于記憶臨床表現(xiàn)有很大幫助，掌握臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。要掌握其臨床表現(xiàn)（一句話：慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛）和一些特殊類型的消化性潰瘍的特點(diǎn)（容易考名詞解釋）以及并發(fā)癥（很重要）。 X線鋇餐呈龕影，內(nèi)鏡。上腹部疼痛（慢性反復(fù)、節(jié)律性、周期性）。 VitB12 用于 A型萎縮性胃炎有惡性貧血者。 急性胃炎 acute gastritis 急性糜爛出血性胃炎（多灶性糜爛、淺表潰瘍、出 血灶）， Curling潰瘍（燒傷應(yīng)激）， Cushing（ CNS病變應(yīng)激） 慢性胃炎 chronic gastritis 主因 Hp 感染（ B 型）。（絕對(duì)的重點(diǎn)。泵衰竭。并發(fā)心衰、腎衰、血管栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤。 Kussmaul征、奇脈、心包叩擊音。因?yàn)槎獍瓿Ｊ芾郏云湎鄬?duì)的重要性就不言而喻了，對(duì)于其并發(fā)癥和一些重要的體征要重點(diǎn)掌握。體征：與 S2 同時(shí)開始的 高調(diào)哈氣樣遞減型舒張?jiān)缙陔s音 ， 心尖區(qū)可聞及 Austin Flint 雜音 （相對(duì) MS→ 舒張中晚期隆隆雜音 ）。收縮期噴射性雜音（ S1和 S2之間，吹風(fēng)性，粗糙，響亮，伴震顫，遞增－遞減型）， S3， S4。 二尖瓣狹窄 MS,mitral stenosis 癥狀：“吸血咳嘶”呼吸困難，咯血，咳嗽，聲音嘶?。?Ortner 綜合癥：左心房擴(kuò)大、支氣管淋巴結(jié)腫大、肺動(dòng)脈擴(kuò)張，壓迫左側(cè)喉返神經(jīng)）。 Chapter 8 心臟瓣膜病 valvular heart disease 風(fēng)濕熱 rheumatic fever： 上呼吸道鏈球菌感染史。 ECG， UCG。 Chapter 6 心肌疾病 擴(kuò)張型心肌病 dilated cardiomyopathy：心臟擴(kuò)大、奔馬律、充血性心力衰竭、伴心律失常。 這是臨床的一個(gè)常見病，還是要重點(diǎn)掌握的。 高血壓的治療： ① 戒煙，限制飲酒 ② 減輕體 重 ③ 合理飲食（限制鈉、脂肪，多攝鉀） ④ 輕松健康的精神狀態(tài) ⑤ 血壓控制目標(biāo)： 140/90 mmHg或 130/80 mmHg+糖尿病 /腎病 ⑥ 降壓藥 —— 5種一線藥物：利尿劑、β受體阻滯劑、 ACEI、 ARB、 CCB 聯(lián)合用藥。老年人高血壓（單純收縮期高血壓）。關(guān)鍵的兩節(jié)是穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死，從臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)、診斷一直到治療都應(yīng)該全面掌握。溶栓治療再通者的 PCI （ 2）溶栓療法 （ 3） CABG ACEI或 ARB 調(diào)脂治療 ：他汀類 抗心律失常和傳導(dǎo)障礙治療 抗休克 抗心衰 1右心室心肌梗死的處理 1其他療法： CCB，極化液 1恢復(fù) 期的治療：出院前作活動(dòng)平板、核素、 UCG或 CAG檢查 溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥： 適應(yīng)癥：①相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)的 ST段抬高 ， AMI性胸痛， 起病 12h以內(nèi)，年齡 75歲 ②ST段顯著抬高者，年齡 75歲，可以考慮 ③廣泛 ST段抬高性 AMI，發(fā)病 1224小時(shí)，胸痛進(jìn)行性無緩解，可以考慮 禁忌癥：①出血性腦卒中史， 6 個(gè)月內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件 。 急性心梗的治療 (十三條 )： 原則：⑴ 盡快恢復(fù)心肌的血流灌注，挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大或縮小缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能 ⑵ 及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常，泵衰竭及并發(fā)癥，防止猝死。 五大并發(fā)癥：乳頭肌斷裂、心臟破裂、室壁瘤、栓塞、梗死后綜合癥 Dressler（發(fā)熱、胸痛、 WBC增多、血沉加快，心包炎或肺炎，機(jī)體對(duì)壞死物質(zhì)過敏）。診斷依據(jù)：典型發(fā)作特征，休息或含用硝酸甘油后緩解，年 齡和其他危險(xiǎn)因素， ECG和負(fù)荷試驗(yàn)，排除其他疾病。另外，對(duì)于室性心律失常也是比較受老師“青睞”的。本節(jié)要重點(diǎn)掌握心律失常的一般治療原則。病竇（ SSS，竇性心動(dòng)過緩；停搏，傳導(dǎo)阻滯；過緩過速綜合征）。對(duì)于急性心力衰竭重點(diǎn)是要掌握起治療原則。 本節(jié)是重中之重，而且考點(diǎn)比較多，要引起足夠的重視。 Ⅳ級(jí)：心源性休克 ，體循環(huán)缺血。重度心衰。輕度心衰。治療方法：病因治療，減輕心臟負(fù)荷（休息、限制水鈉攝入、利尿劑、血管擴(kuò)張劑），增加心排血量（洋地黃類）， ACEI（難治性心衰）， β 受體阻滯劑（室性心 率失常），醛固酮拮抗劑（與 ACEI 合用），ARB，胺碘酮（伴致命性心律失常）。肺底濕啰音，左心室擴(kuò)大， 第二心音亢進(jìn) ， 心尖區(qū)舒張期奔馬律 。靜脈回流正常，原發(fā)心肌損傷。治療原則：治療病因，去除誘因，保持呼吸道通暢（支氣管擴(kuò)張劑、濕化霧化、機(jī)械通氣），糾正缺氧（氧療），解除二氧化碳潴留，防治各種因缺氧和二氧化碳潴留引發(fā)的癥狀。 Chapter 15 呼吸衰竭 respiratory failure 外呼吸功能障礙， 缺氧伴 (或不伴 )二氧化碳潴留 。 PH。癥狀呼吸增快、血水樣痰、神志淡漠或煩躁、發(fā)紺、心動(dòng)過速。 重點(diǎn)掌握實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查（尤其是滲出液和漏出液的鑒別），臨床表現(xiàn)是相對(duì)的重點(diǎn)。（有極少的錯(cuò)診可能：漏出液錯(cuò)診斷為滲出液） 三大滲出液胸水鑒別： 結(jié)核性胸膜炎胸 水 惡性胸腔積液胸水 類肺炎性胸腔積液胸水 胸水草黃色 胸水血性 胸水草黃色或膿胸 淋巴細(xì)胞為主 單核為主，可發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞 WBC↑，中性粒為主，核左移 pH pH pH CEA正常 CEA1015μ g/L（腺癌特異） CEA正常 腺苷脫氫酶 ADA45U/L， PPD+ 乳酸脫氫酶 LDH500U/L 乳酸脫氫酶 LDH500U/L 引流、抗粘連、抗結(jié)核處理 放療、化療、胸膜封閉粘連術(shù) 引流、抗感染、堿沖洗 自發(fā)性氣胸 spontaneous pneumothorax： 突發(fā)一側(cè)胸痛、呼吸困難、胸悶。 另外注意一下肺心病 洋地黃藥物的應(yīng)用指征 ： ①感染控制，呼吸改善，利尿仍心衰②合并右衰無感染③合并左衰 Chapter 12 胸膜疾病 胸腔積液 pleural effusions： 滲出增多，吸收減少（機(jī)制：①毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高 漏；② 毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低 漏；③胸膜通透性增加 滲；④淋巴回流受阻 滲；⑤損傷；⑥醫(yī)源性因素）。鑒別“冠豐園”（冠心病、風(fēng)濕性心臟病、原發(fā)性心肌?。? Chapter 11 肺動(dòng)脈高壓 amp。另外，熟悉一下病理分型（常以小題目出現(xiàn)）。 小細(xì)胞肺癌 SCLC，非小細(xì)胞癌 NSCLC（鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌）。 ② 短程化療 —— 6～ 9個(gè)月，必須有異煙肼和利福平 原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則、全程 初治方案： 2HRZ/4HR 或 2HRZE（ S） /4HR 咯血的處理：（也可參考 RABSDIS止血總原則） ① 痰血或小 量咯血： AB（休息止咳，口服止血藥） ② 中量或大量咯血： ABS（臥床患側(cè)，止血?jiǎng)┐贵w后葉素，支氣管動(dòng)脈栓塞） ③ 大咯血搶救措施： ABBIS（暢通氣道，止血?jiǎng)?，輸血，介?—— 纖支鏡下球囊壓迫止血，手術(shù)切除） 比較重要。 鏈霉素 SM：抑制蛋白合成。 利福平 RFP：抑制 RNA聚合酶。病原學(xué)檢查：痰涂片檢查，結(jié)核菌培養(yǎng)。 Chapter 7 肺結(jié)核 pulmonary tuberculosis 結(jié)核菌飛沫傳 染。厭氧菌感染有膿臭痰。 抗菌治療大原則： 普通肺炎：青霉素、一代頭孢 社區(qū)性 耐藥（肺炎鏈球菌）肺炎：氟喹諾酮類（莫西沙星、吉米沙星 、左氧氟沙星） 老年人肺炎：氟喹諾酮類、二三代頭孢 重癥肺炎：β 內(nèi)酰胺類 +大環(huán)內(nèi)酯類 /氟喹諾酮類 肺炎 普通型：二三代頭孢、β 內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類、碳?xì)涿瓜╊悾辜賳伟? 醫(yī)院性 重癥肺炎：氟喹諾酮類 +抗假單胞菌藥物（ MRSA：萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺） 抗菌時(shí)間： 510d 停藥 標(biāo)準(zhǔn) /臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)： (5項(xiàng)生命體征 +2 項(xiàng)一般情況 ) ①體溫 T≤ ②心率 P≤ 100/min ③呼吸 R≤ 24/min ④血壓 Pa≥ 90mmHg ⑤血氧 SaO2≥ 90% ⑥進(jìn)食良好 ⑦精神良好 抗菌 72h無改善考慮：（通用 ABCD2原則） Antibiotic藥物未達(dá)或耐受 Bacterial菌不對(duì)藥（病毒？真菌？結(jié)核？） Complex病情復(fù)發(fā)或并發(fā)癥 D1： Diagnosis診斷錯(cuò)誤（非感染？） D2： Drug藥物熱 掌握“社區(qū)獲得性肺炎”和“醫(yī)院獲 得性肺炎”的概念，還有一些常見肺炎的典型癥狀、 X 線征象和首選的抗生素（書上應(yīng)該有一個(gè)總結(jié)表格）。 鑒別： （纖維化、水腫、不張等） 細(xì)菌性肺炎：多因肺炎鏈球菌，癥狀急起 高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰、呼吸急促、胸痛，肺實(shí)變（ 叩診呈濁音、觸覺語顫增強(qiáng) 、 支氣管呼吸音 ），分 4 期： 充血期 、 紅色肝變期 、 灰色肝變期 、 消散期 。 X 線（囊性擴(kuò)張 —— 環(huán)狀透光陰影、蜂窩狀、液平面），HRCT（確診：柱狀，囊狀）。有童年病史。支氣管舒張藥： β 2 受體激動(dòng)劑（速效 沙丁胺醇 、 特布他林 ，霧化控制哮喘急性發(fā)作）、茶堿類、抗膽堿類。反復(fù)發(fā)作性喘息（典型，日輕夜重，彌漫性哮鳴音，呼氣相為主）、胸悶、頑固性咳嗽。 慢性阻塞性肺病與慢性肺源性心臟病聯(lián)系緊密，故本章同肺心病乃是絕對(duì)的重點(diǎn)，考試經(jīng)常會(huì)出病例分析。 標(biāo)志性癥狀是逐漸加重的呼吸困難。 阻塞性肺氣腫 obstructive emphysema： 吸煙、感染、大氣污染有害因素，氣道彈性減退，氣道壁破壞。臨床分三期：急性發(fā)作期（一周內(nèi)出現(xiàn)膿性痰，或伴炎癥表現(xiàn)，或咳痰喘癥狀之一加劇），慢性遷延期（咳痰喘癥狀遷延不愈一個(gè)月以上），臨床緩解期（癥狀基本消失兩個(gè)月以上）。 Chapter 3 慢 性支氣管炎 amp。 二〇一〇年十二月十八日 八版修訂版說明：感謝學(xué)長讓一眾學(xué)渣考到 85 分以上??飲水思源，根據(jù) 八版教材，調(diào)整了章節(jié)順序，更新了一小部分內(nèi)容，版權(quán)仍然屬于學(xué)長們。內(nèi)科總結(jié)整理 — By Wei amp。歡迎提出指正意見或建議。急性氣管 — 支氣管炎 本病在臨床上最常見，尤其是急診科，但是由于它很簡單，也沒有什么特別的內(nèi)容，所以上課時(shí)一般不會(huì)講，考試也一般不考。急性發(fā)作期有散在干濕啰音于背部和肺底。急性發(fā)作期治療：控制感染、祛痰鎮(zhèn)咳、解痙平喘。 慢性阻塞性肺病 COPD： 氣道阻塞，慢性炎癥性反應(yīng)，氣流受限不完全可逆（吸入支氣管舒張劑后 FEV180%預(yù)計(jì)值， FEV1/FVC70%）。 分期 ：穩(wěn)定期（治療：戒煙、支氣管舒張藥 :抗膽堿或 β 2受體激動(dòng)劑 +激素或茶堿類、祛痰藥、長期家庭氧療 LTOT）， 急性加重期 exacerbation(感染引發(fā)，并發(fā)呼衰和右心衰，應(yīng)另外給予低流量氧療和抗生素 )。下 面歸納一下本節(jié)重點(diǎn)內(nèi)容： （ 1） COPD的分期和診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及慢性支氣管炎與支氣管哮喘的鑒別診斷； （ 2）肺功能檢查對(duì)于阻塞性肺氣腫診斷的意義； Chapter 4 支氣管哮喘 asthma 慢性過敏反應(yīng)炎癥，氣道高反應(yīng)性，可逆性氣流受限。鑒別心源性哮喘（左心衰竭，心臟病史，粉紅色泡沫痰，禁用腎上腺素和嗎啡）。 Chapter 5 支氣管擴(kuò)張 bronchiectasis 管腔形成不可逆的擴(kuò)張、變形。病變部位固定而持久的局限性濕啰音，杵狀指。 Chapter 6 肺部感染性疾病 肺炎 pneumonia： 社區(qū)獲得性肺炎 CAP（社區(qū)內(nèi)感染，排除醫(yī)院內(nèi)感染 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體等），醫(yī)院獲得性肺炎 HAP（無社區(qū)內(nèi)感染，入院 48h 后發(fā)生，包括出院后 銅綠假單胞菌、腸桿菌、 MRSA、厭氧菌）。 重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)： ①有創(chuàng)通氣；中毒性休克需用血管收縮劑（呼吸、循環(huán)中度障礙） ②五低： 低體溫；低血壓； 氧合指數(shù) 250；低 WBC；低 Plt（一般情況 +血象） ③兩高： 氣促≥ 30次 /分；高 氮血癥（呼吸、循環(huán)指征） ④兩改變：多肺葉浸潤；意識(shí)障礙（肺、腦改變） 符合 ①中的任 1點(diǎn)，或② ③④中的任 3點(diǎn)可診斷為重癥肺炎，收 ICU治療。高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰（粘液痰和膿性痰）。 不是重點(diǎn)，熟悉一下臨床表現(xiàn)、 X線特點(diǎn)和治療原則就可以了。 長期低熱、咳嗽咳痰、咯血、胸痛、氣急、肩胛間區(qū)聞及細(xì)濕啰音（好發(fā)上葉尖后段）。不良反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。肝毒性。球后視神經(jīng)炎。 Chapter 8 肺癌 lung cancer 中央型肺癌（鱗癌和 SCLC 多見），周圍型肺癌（腺癌多見）。 重點(diǎn)掌握其臨床表現(xiàn)（腫瘤原發(fā)癥狀，胸內(nèi)侵犯癥狀，胸外癥狀）及診斷（特別是要知道哪些人群需要排癌檢查）。 Chapter 10 肺血栓栓塞癥 一般上課不會(huì)講述，考試也不會(huì)考，有興趣的可以看一下。臨床分代償期、失代償