【正文】 期（呼吸衰竭、右心衰竭）。 ② V1 R/S≥ 1， V5 R/S≤ 1 ③ 重度順時(shí)針方向轉(zhuǎn)位 ④ Rv1+Sv5 ⑤ aVR R/S或 R/Q≥ 1 ⑥ V1V3呈 QS、 Qr、 qr（排除心肌梗死） ⑦ 肺型 P波 次要條件 ① 肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓 ② 右束支傳導(dǎo)阻滯 X線診斷標(biāo)準(zhǔn)：（肺動(dòng)脈膨?。? ① 右下肺動(dòng)脈干橫徑≥ 15mm，或右下肺動(dòng)脈橫徑與氣管比值≥ ，或動(dòng)態(tài)增寬≥ 2mm ② 肺動(dòng)脈段重度突出或高度≥ 3mm ③ 中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張，外周分支卻纖細(xì)，肺門“殘根” ④ 圓錐部顯著突出或高度≥ 7mm ⑤ 右心室增大 肺心病急性加重期的治療：（控制心衰與呼衰） ①控制感染 ②氧療：暢通氣道，糾正缺氧和二氧化碳潴留 ③控制心力衰竭（利尿， 強(qiáng)心 ，擴(kuò)血管） ④控制心律失常 ⑤抗凝 ⑥監(jiān)護(hù)，護(hù)理本節(jié)重點(diǎn)內(nèi)容：（ 1）慢性肺源性心臟病肺動(dòng)脈高壓的產(chǎn)生機(jī)制（相對(duì)重點(diǎn)）； （ 2）慢性肺源性心臟病失代償期并發(fā)癥； （ 3）慢性肺源性心臟病輔助檢查以及急性加重期的并發(fā)癥（其中治療相當(dāng)重要）。 Light滲出液標(biāo)準(zhǔn)：（漏出液與滲出液的鑒別） ① 胸腔積液與血液中總蛋白含量比值 ② 胸水 LDH大于正常血清 LDH最高值的 2/3 ③ 胸水 LDH/血清 LDH 符合任意一條就為滲出液，反之為漏出液。鑒別急性肺栓塞（呼吸困難、胸痛、發(fā)紺，肺梗死三聯(lián)征）。有高危因素。 氧療： 適應(yīng)癥 PaO2＜ 60mmHg 吸氧濃度 25～ 33％ Ⅰ型呼衰可提高吸氧濃度至 40％ Ⅱ型呼衰不得超過 33％（不能迅速解除低氧血癥對(duì)呼吸中樞的興奮作用） 酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂的治療 ① 呼吸性酸中毒：盡快暢通氣道，一般不宜補(bǔ)堿。當(dāng) pH PaCO2＜ 50mmHg時(shí)，可用碳酸酐酶抑制劑。 PH 稱為失代償性呼酸中毒。 Chapter 2 心力衰竭 heart failure “ FACES” Fatigue、 Activities limited、 Chest congestion、 Edema or ankle swelling、 Shortness of breath。 （勞力性、夜間陣發(fā)性、心源性哮喘、 端坐呼吸、急性肺水腫） （白色泡沫漿液痰） （夜尿增多、少尿）。 NYHA 分級(jí)，六分鐘步行試驗(yàn)（重度 150m，中度 150～425m，輕度 425～ 550m）。 Ⅱ級(jí)：休息正常，日?；顒?dòng)可引起乏力、心悸、呼吸困難等癥狀。 Ⅳ級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)也有上述癥狀。 Ⅲ級(jí)：肺水腫，全肺啰音。 禁忌癥：“肥厚梗阻二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，預(yù)激病竇不應(yīng)該” （肥厚性心肌梗阻，二尖瓣狹窄，急性心肌梗死后 24 小時(shí)內(nèi)， Ⅱ度以上房室阻滯，預(yù)激綜合征，病竇綜合癥，還有一點(diǎn)口訣里沒有：限制性心包炎 ） 中毒 ： ①誘因：低鉀、腎功能不全、其他降低洋地黃經(jīng)腎排泄的藥物 ②癥狀：各類心律失常（室性早搏二聯(lián)律，房速伴 AVB，房顫伴交界性心動(dòng)過速） ③治療：立即停藥（關(guān)鍵），補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂，處理心率失常 (快速型用利多卡因，緩慢型用阿托品，禁用電復(fù)律 ) 急性心衰治療措施： “坐下喝茶吸氧氣，洋人瑪麗輪流擴(kuò)” 坐位、氨茶堿、吸氧、洋地黃 /正性肌力藥、嗎啡、利尿劑 (呋噻米 )、四肢輪流結(jié)扎 /機(jī)械輔助、擴(kuò)管藥（硝普鈉）。如各類利尿劑的作用特點(diǎn)、使用時(shí)的注意事項(xiàng)（即利尿劑的合理應(yīng)用）；血管擴(kuò)張藥的選擇；洋地黃類藥物的使用（需重點(diǎn)掌握其適應(yīng)癥、禁忌癥、中毒的誘因、臨床表現(xiàn)以及治療）。房顫（心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，脈搏短絀， ECG有 f 波，藥物復(fù)律、電復(fù)律，洋地黃控制心室率，阿司匹林防血栓）。 房顫的治療： ↗ 陣發(fā)性：減慢室律：β blocker， CCB，洋地黃，電復(fù)律 ①慢性房顫的治療：→持續(xù)性：普羅帕酮，索他洛爾，低劑量胺碘酮，防栓塞，電復(fù)律 ↘ 永久性： 減慢室律：β blocker， CCB，地高辛 ②急性房顫的治療： 減慢室律：β blocker， CCB 是一個(gè)難點(diǎn)，很多同學(xué)在學(xué)的時(shí)候都沒有學(xué)懂，而考試好象也很少涉及到本節(jié)的內(nèi)容。要重點(diǎn)掌握其心電圖的特征和治療原則，尤其是房顫的治療。 心絞痛 angina pectoris： ↗左肩 發(fā)作性胸痛：部位（胸骨上中段后→波及心前區(qū)→橫貫前胸→左臂內(nèi)側(cè)→無名指、小指） 性質(zhì)（壓榨性窒息性） ↘頸→下頜 誘因（體力勞動(dòng)，情緒激動(dòng)） 持續(xù)（ 3～ 5min內(nèi)消失，或舌下含用硝酸甘油也能幾分鐘內(nèi)消失） 穩(wěn)定型心絞痛（ ST 段壓低 以上，發(fā)作時(shí)“假性正?；保?，變異性心絞痛（ ST 段一過性 transient 抬高，靜息心絞痛，冠脈突然痙攣）。癥狀：疼痛（程 度重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，休息和含服硝酸甘油不能緩解），發(fā)熱，惡心嘔吐，腹脹腹痛，心律失常，心力衰竭，低血壓休克。治療：急救，住院監(jiān)護(hù)，吸氧，鎮(zhèn)痛（嗎啡、硝酸酯、β受體阻滯劑），抗血小板（氯吡格雷＋阿司匹林），抗凝（肝素，輔助 溶栓），再灌注治療（溶栓治療 —— 鏈激酶尿激酶、冠脈手術(shù)），應(yīng)用 ACEI，處理并發(fā)癥。補(bǔ)救性 PCI 。關(guān)于動(dòng)脈粥樣硬化要了解其危險(xiǎn)因素就可以了。合并左心室肥厚（抬舉性心尖搏動(dòng)），腦?。ㄒ贿^性腦缺血發(fā)作 TIA、腦栓塞），眼底病變（ Ⅰ 級(jí)視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)， Ⅱ 級(jí)視網(wǎng)膜動(dòng)脈交叉壓迫； Ⅲ 眼底出血棉絮狀滲出， Ⅳ 級(jí)伴視乳頭水腫 ），腎?。ǖ鞍啄颍? 治療原則：迅速降壓；控制降壓；合理降壓；避免使用強(qiáng)利尿劑和利血平 高血壓的危險(xiǎn)分層： *心血管疾病的危險(xiǎn)因素 ①血脂異常 ②高血壓 1～ 3級(jí) ③腹型肥胖 ④早發(fā)心血管家族史 ⑤ hCRP（高敏 C） 1mg/dl ⑥男性 55歲 ⑦女性 65歲 ⑧吸煙 *靶器官損害 ①左室肥大 ②動(dòng)脈粥樣硬化 ③ SCr增高 ④白蛋白尿 *并發(fā)癥 ①心 ②腦 ③腎 ④眼 危險(xiǎn)分層 血壓（ mmHg） 血壓 1級(jí) (140/90) 血壓 2級(jí) (160/100) 血壓 3級(jí) (180/110) 無危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危 1～ 2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 極高危 ≥ 3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病 高危 高危 極高危 合并并發(fā)癥 極高危 極高危 極高危 危險(xiǎn)性為：低危 15％，中危 15～ 20％，高危 20～ 30％或更高。 防急性腎衰和高鉀 ⑹預(yù)防腦卒中： ACEI、利尿劑、長(zhǎng)效 CCBβ受體阻滯劑過強(qiáng)導(dǎo)致腦缺血 ⑺老年人高血壓：利尿劑、 CCB老年人心臟腎臟基礎(chǔ)功能差 ⑦ 高血壓危象治療：硝普鈉、硝酸甘油、硝苯地平 (CCB)，靜脈給藥一兩天后改用口服， 起始量小，逐漸增加。藥物劑量可以放在實(shí)習(xí)以后慢慢積累。心悸胸痛、頻發(fā)一過性暈厥、嚴(yán)重心律失常。心肌炎了解一下臨床表現(xiàn)和診斷就可以了。治療：控制鏈球菌感染（首選青霉素），抗風(fēng)濕（水楊酸緩解關(guān)節(jié)痛、糖皮質(zhì)激素）。 主動(dòng)脈瓣狹窄 AS,aortic stenosis 癥狀：“難痛暈”呼吸困難，心絞痛，運(yùn)動(dòng)時(shí)暈厥。ller征（收縮期懸雍垂搏動(dòng)）、 Duroziez 征（ 聽診器輕壓股動(dòng)脈聞及雙期雜音 ，近端收縮期，遠(yuǎn)端舒張期）、 Quincke(毛細(xì)血管搏動(dòng)征 )等 。 那么關(guān)于其臨床表現(xiàn)就很容易記住。分型有病毒性（纖維蛋白性，心包摩擦音）、結(jié)核性（心包積液多）、心包腫瘤（急性心臟壓塞）、化膿性（急性，易發(fā)展成縮窄性） 縮窄性心包炎 constrictive pericarditis： 結(jié)核病因最常見。 Chapter 10 感染性心內(nèi)膜炎 infective endocarditis 發(fā)熱、心雜音改變、 全身栓塞、淤點(diǎn)淤斑、 Janeway結(jié)節(jié)（無痛性小結(jié)節(jié)或斑點(diǎn)狀出血，位于手掌足底）、 Osler 結(jié)節(jié)（小而柔軟的皮下結(jié)節(jié)，位于指趾的肉質(zhì)部位）、 Roth斑（視網(wǎng)膜橢圓形黃斑出血，中央蒼白）、脾大、貧血、血培養(yǎng)陽性。 Chapter 11 心源性休克 cardiogenic shock 原發(fā) AMI。 消化篇重點(diǎn)章節(jié)：消化性潰瘍、肝硬化、消化道出血。 食管疾?。?在內(nèi)科的課程中，本節(jié)一般都不會(huì)講授，都是放在外科學(xué)（心胸外科部分）講的，不過有興趣的話可以自學(xué)。治療： 一種膠體鉍劑或一種質(zhì)子泵抑制劑 ＋ 若干種抗菌藥物 。 消化性潰瘍 peptic ulcer 病因 Hp感染、藥物（ NSAID）、遺傳、胃排空障礙、其他（應(yīng)激、吸煙）。四大并發(fā)癥：出血（黑便，嘔血，循環(huán)衰竭）、穿孔（腹膜炎）、幽門梗阻（空腹振水音 splashing sound，胃蠕動(dòng)波 peristaltic wave）、癌變（少數(shù) GU）。另外，要知道消化性潰瘍的病因和發(fā)病機(jī)制（只記大條就可以了），其中又以 感染最為重要。關(guān)于輔助檢查和診斷我就不多說了，了解有哪些方法就可以了。建議一下：學(xué)習(xí)本病的同時(shí)可以復(fù)習(xí)一下滲出液和漏出液的鑒別。并發(fā)中毒性巨結(jié)腸（低鉀、鋇劑、抗膽堿能藥物誘發(fā)，壓痛和鼓腸體征）。治療藥物氨基水楊酸制劑 SASP，糖皮質(zhì)激素，免疫抑制劑硫唑嘌呤。 診斷 ① 病史病因 ② 癥狀體征（門脈高壓、肝功障礙） ③ 肝功評(píng)定： ChildPugh分級(jí)（肝性腦病，腹水程度，白蛋白降低，膽紅素升高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)） A級(jí)≤ 6 分， C 級(jí)≥ 10分（ 15分滿分，基本平分） ④ B超、 CT、胃鏡（食管胃底靜脈曲張即可確診門脈高壓， 12mmHg）、肝活檢。其實(shí)病因并不一定會(huì)出題目，但是根據(jù)我實(shí)習(xí)的體會(huì)，一些教授非常喜歡提這個(gè)問題，所以最好是記一下 。輔助檢查、診斷只要熟悉就可以，一般不會(huì)有什么問題。 肝性腦病 hepatic encephalopathy 重點(diǎn)是誘因，導(dǎo)致代謝紊亂， CNS 功能失調(diào)綜合征，臨床表現(xiàn)：人格改變、智力減退、撲翼樣震顫到意識(shí)障礙、行為失常、昏迷、死亡。撲翼樣震顫仍可引出； 4期 （ 昏迷期 ） 神志完全喪失，不能喚醒。臨床表現(xiàn)里面的分期相對(duì)比較重要，還有一個(gè) SHE（亞臨床性肝性腦病）要關(guān)注一下，可能名解什么的。腹痛（大量飲酒或飽餐后，持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇，上中腹向腰背放射），惡心嘔吐，發(fā)熱。） 入院后 48小時(shí)以內(nèi)： ＞ 10% ＞ ＜ 2mmol/L PO2＜ 8kPa ＞ 4mmol/L ＞ 6000ml MAP與 SAP的治療： “禁書剪一紙（ MAP），又抑郁手淫 (SAP)” [口訣太邪惡了，想其他的方法背也好。便隱血陽性（ 510ml）；黑糞（ 50100ml）；嘔血（胃積血 250300ml）；頭暈心慌乏力（ 400500ml）；周圍循環(huán)衰竭征（ 1000ml）。關(guān)于輔助檢查熟悉一下就可以了。臨床表現(xiàn)主要是急性腎炎綜合征的表現(xiàn)，如果在病理生理改變的基礎(chǔ)上去理解，記起來不難。 （ 2）急進(jìn)性腎小球腎炎：重點(diǎn)掌握其病理改變，即確診依據(jù)（兩個(gè) 50％）。 （ 4）腎病綜合征：為本章的重點(diǎn)，本節(jié)內(nèi)容往往為出題者青睞。關(guān)于治療，是本節(jié)的又一個(gè)重點(diǎn)，這其中又以糖皮質(zhì)激素治療最為重要（即激素的使用原則）。 BUN/Cr10。鑒別繼發(fā)性腎綜“ 3+4”（過敏性紫癜相關(guān)性腎炎，乙肝相關(guān)性腎炎， SLE相關(guān)性腎炎 +糖尿病腎病，腎淀粉樣變，淋巴瘤腎病，骨髓瘤腎病 ）并發(fā)“雪白腎演義”（血栓、蛋白脂肪代謝紊亂、 ARF、感染、免疫功能低下）。并發(fā)腎乳頭壞死、腎周膿腫、 G桿菌敗血癥、結(jié)石和梗阻。 (提示近端腎小管損傷 ) 一般治療原則 ：飲水增尿、糾正易感因素、培養(yǎng)或鏡檢確定 用藥原則 ：①選用敏感抗生素②尿、腎濃度高③腎毒性?、苈?lián)合用藥⑤下尿道感染短期治療而上尿道相反 隨訪與評(píng)定 ：隨訪 —— 療程結(jié)束后第 2w， 6w復(fù)查尿菌，以后每月 1次，共 1年 評(píng)定 —— ：癥狀消失，復(fù)查陰性 ：治療后尿菌仍陽性，或復(fù)查轉(zhuǎn)陽性，且為同一菌種 根據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)，這一章考試出的題目不多。 急性腎衰竭 acute renal failure 現(xiàn)在的提法是急性腎損傷 AKI，診斷標(biāo)準(zhǔn)也與書上不同了，書上那個(gè)過時(shí)廢棄了。 AKI分期 血肌酐 尿量 1期 （同 AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)） Scr增加≥ () 或增至基線的 150～ 200%(～ 2倍 ) 尿量＜ (kg關(guān)于治療只要大概了解一下即可，透析是最有效的治療手段之一。 IDA治療措施： ① 病因治療 ② 口服鐵劑：琥珀酸亞鐵、富馬酸亞鐵。嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。 AA治療：注意個(gè)人衛(wèi)生（皮膚和口腔），及時(shí)應(yīng)用抗生素，非重型再障應(yīng)用雄激素，重型再障進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植或免疫抑制治療。 （ 1）概述：掌握診斷貧血的標(biāo)準(zhǔn)，尤其是貧血程度的劃分。 （ 2)缺鐵性貧血：掌握實(shí)驗(yàn)室檢查，尤其是生化檢查，但是參考值范圍可以不用記