【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ： 為有效適應(yīng)政策和管理的變化，系統(tǒng)的設(shè)計(jì)要能夠進(jìn)一步的調(diào)整，改造，使得系統(tǒng)逐步完善，發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。 第 2章 應(yīng)用 系統(tǒng)技術(shù)設(shè)計(jì) 167。 應(yīng)用軟件建設(shè) 分期 根據(jù) “總體規(guī)劃、分布實(shí)施 ”的原則，結(jié)合 XXXX 骨科 醫(yī)院 對(duì)未來(lái)發(fā)展的規(guī)劃，我們將信息化建設(shè)的內(nèi)容，如下表所示： 子系統(tǒng)名稱 模塊名稱 功能組件 門(mén)診基礎(chǔ)業(yè)務(wù) 門(mén)急診掛號(hào)管理 含預(yù)約掛號(hào)，支持一卡通，支持自助 掛號(hào)，支持電子報(bào)價(jià)系統(tǒng) 門(mén)急診收費(fèi)管理 支持一卡通，支持電子報(bào)價(jià)系統(tǒng)，支 持 POS 機(jī)銀聯(lián)卡結(jié)算 住院基礎(chǔ)業(yè)務(wù) 入出轉(zhuǎn)管理 支持電子報(bào)價(jià)系統(tǒng) 住院結(jié)算管理 藥品衛(wèi)材系統(tǒng) 藥庫(kù)管理 衛(wèi)材管理系統(tǒng) 門(mén)診藥房管理 支持 LED 智能排隊(duì)系統(tǒng) 住院藥房管理 門(mén)診分診系統(tǒng) 門(mén)診分診管理 支持 LED 等大屏幕排隊(duì)信息顯示 醫(yī)生工作站 門(mén)診醫(yī)生工作站 住院醫(yī)生工作站 護(hù)士工作站 門(mén)診護(hù)士工作站 住院護(hù)士工作站 手術(shù)麻醉工作站 手術(shù)麻醉管理 查詢系統(tǒng) 院長(zhǎng)查詢 導(dǎo)診咨詢系統(tǒng) 物資系統(tǒng) 材料物資管理 設(shè)備系統(tǒng) 設(shè)備資產(chǎn)管理 病案系統(tǒng) 病案和統(tǒng)計(jì)管理 系統(tǒng)管理 工具 系統(tǒng)管理員維護(hù)平臺(tái) 醫(yī)保接口 及醫(yī)保管理 門(mén)診 /住院醫(yī)保接口 含各類參?；颊?，礦區(qū)特待特批人 員，礦醫(yī)保先掛后消等模式 167。 第一 期 工程項(xiàng)目?jī)?nèi)容 167。 階段目標(biāo) 根據(jù) XXXX 骨科 醫(yī)院 的規(guī)劃，本階段的建設(shè)目標(biāo)為： 建立貫穿全院的醫(yī)療信息管理應(yīng)用和臨床信息管理應(yīng)用； 保證整個(gè)病患就診就醫(yī)過(guò)程的信息管理能通過(guò)信息系統(tǒng)來(lái)進(jìn)行管理。 根據(jù)我們的建議，本階段的建設(shè)目標(biāo)也可以表述為： 建成 經(jīng)濟(jì)管理為核心的基礎(chǔ)管理系統(tǒng) ，在此 基礎(chǔ)上，逐步實(shí)施以 “病人為中心 ”、以 “醫(yī)生工作站為核心 ”、 “以病人診療過(guò)程為主線 ”的臨床信息系統(tǒng) 為進(jìn)一步體現(xiàn)以 “病人為中心 ”的管理思想，病 人診療過(guò)程的所有信息都將逐步走向電子化、數(shù)字化，為實(shí)現(xiàn)完整的電子病歷作好準(zhǔn)備 。 該部分系統(tǒng)的實(shí)施涉及到醫(yī)院整個(gè)管理模式、業(yè)務(wù)模式的適應(yīng)性調(diào)整，必須由軟件廠商與院方根據(jù)醫(yī)院管理模式、事務(wù)流程、人力資源狀況等實(shí)際情況進(jìn)行充分的溝通、分析后，確定準(zhǔn)確需求、對(duì)軟件進(jìn)行適應(yīng)性修改后，設(shè)計(jì)實(shí)施工期及培訓(xùn)方案、系統(tǒng)上線方案等。 167。 臨床信息流程及業(yè)務(wù)流程分析 醫(yī)生和護(hù)士是醫(yī)院的最主要構(gòu)成人員，醫(yī)護(hù)人員的密切配合，即可完成對(duì)病人的基本診斷治療；臨床診療服務(wù)是醫(yī)院對(duì)病人最主要的診治行為；大多數(shù)醫(yī)學(xué)記錄產(chǎn)生于臨床診療行為。 臨床信 息系統(tǒng)主要用于醫(yī)生給病人下達(dá)門(mén)診醫(yī)囑、住院醫(yī)囑，書(shū)寫(xiě)門(mén)診電子病歷、住院電子病歷、診療辦公文件 (如診斷證明 )，護(hù)士校對(duì)執(zhí)行醫(yī)囑、書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件等臨床應(yīng)用，并在此過(guò)程中提供基于疾病診斷、診療措施應(yīng)用的常規(guī)知識(shí)參考和局部合理性檢測(cè)，以便醫(yī)護(hù)人員正確完成病人醫(yī)學(xué)記錄。 本系統(tǒng)是整個(gè) XX 醫(yī)院信息系統(tǒng) 的一個(gè)部分，至少依賴于 SYHIS 標(biāo)準(zhǔn)版才能正常使用。主要接收已經(jīng)通過(guò) SYHIS 標(biāo)準(zhǔn)版中已經(jīng)掛號(hào)的門(mén)診病人，已經(jīng)辦理入院的住院病人信息，同時(shí)通過(guò)醫(yī)囑的確認(rèn)或執(zhí)行向 SYHIS 傳遞病人費(fèi)用數(shù)據(jù)；為其它 SYHIS 的應(yīng)用系統(tǒng)如病案管理 系統(tǒng)提供病人診治相關(guān)信息的準(zhǔn)備 (供其它系統(tǒng)修改調(diào)整 )。 病案管理系統(tǒng) 住院護(hù)士工作站 住院醫(yī)生 工作站 門(mén)診醫(yī)生 工作站 診療咨訊 HIS 標(biāo)準(zhǔn)版 醫(yī)護(hù)系統(tǒng)主要構(gòu)成及與相關(guān)系統(tǒng)的關(guān)系 167。 病人診治基本過(guò)程 對(duì)于門(mén)診和住院病人診治的總體過(guò)程，我們已經(jīng)比較熟悉，可用下圖表示。 根據(jù)面對(duì)的病人對(duì)象不同，臨床醫(yī)護(hù)首先劃分為門(mén)診診室醫(yī)生站和住院病房醫(yī)護(hù)站。門(mén)診診室醫(yī)生站主要接收經(jīng)掛號(hào)的病人，產(chǎn)生門(mén)診病歷和門(mén)診醫(yī)囑；住院病房醫(yī)護(hù)站接收住院病人，產(chǎn)生住院病歷和住院醫(yī)囑。對(duì)于該圖形未完全描述或準(zhǔn)確表達(dá)的一些特殊過(guò)程和特殊情況，將在后續(xù)的說(shuō) 明中逐一說(shuō)明。 167。 門(mén)診診治處理過(guò)程： 門(mén)診通常是病人首先接觸醫(yī)院的診治場(chǎng)所，通常只是對(duì)病人進(jìn)行相對(duì)簡(jiǎn)單的診療措施。因此其診治過(guò)程也相對(duì)簡(jiǎn)單，如下圖所示。 病人基本信息 門(mén)診 /住院醫(yī)囑 門(mén)診診室 醫(yī)生站 診斷報(bào)告 病人掛號(hào)記錄 病人在院記錄 門(mén)診收費(fèi)記錄 記帳費(fèi)用記錄 掛號(hào)室 入院處 住院病房 醫(yī)護(hù)站 收費(fèi)室 記帳處 檢驗(yàn) /檢查 /?? 藥房 /手術(shù) /治療 /?? 圖例說(shuō)明： 數(shù)據(jù)流向 門(mén)診病人流轉(zhuǎn) 住院病人流轉(zhuǎn) 病人住院病歷 病人門(mén)診病歷 病案室 病人診治的基本過(guò)程 病人護(hù)理記錄 醫(yī)生結(jié)合自己的專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)病人的癥狀、病史、體征記錄病歷，進(jìn)行疾病診斷，或提出進(jìn)一步證實(shí)自己判斷的措施（如開(kāi)各種檢查申請(qǐng)或試驗(yàn)性藥物治療），然后給予治療（如藥物治療或手術(shù)），這是門(mén)診醫(yī)生常規(guī)的工作方法。 1. 接診對(duì)象 ：通常門(mén)診醫(yī)生接診已經(jīng)掛號(hào)的門(mén)診病人 (憑掛號(hào)單確認(rèn)病人 )；但在一些特殊的情況下 (如已經(jīng)達(dá)到診室的緊急病人、有些醫(yī)院特別流程許可 )，可能接診未掛號(hào)病人，這時(shí)需要首先進(jìn)行病人信息登記，但可以非常簡(jiǎn)單 (甚至只包含病人姓名 )； 2. 寫(xiě)病歷及下診斷 ：醫(yī)生根據(jù)接診病人病情癥狀觀察、病人已經(jīng)進(jìn)行的輔助診斷報(bào)告，按照病歷規(guī)范的要求，參考病歷模板，書(shū)寫(xiě)記錄病人病歷；結(jié)合已經(jīng)記錄的病人病情、癥狀和輔助診斷報(bào)告，必要時(shí)醫(yī)生可查閱相關(guān)疾病判斷標(biāo)準(zhǔn)和資料，或者直接根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行疾病的判斷，下達(dá)診斷。 3. 開(kāi)醫(yī)囑及醫(yī)囑確認(rèn) ：醫(yī)生根據(jù)本醫(yī)院門(mén)診可行的診療項(xiàng)目，在有初步的疾病判斷之后，醫(yī)生提出輔助診斷的措施；或者 在有比較明確的診斷之后，開(kāi)出治療措施；必要可查閱引用相關(guān)疾病的治療措施資料參考。醫(yī)生必須對(duì)自己下達(dá)的任何診療措施負(fù)責(zé)，進(jìn)行醫(yī)囑的確認(rèn)，手工上通常通過(guò)醫(yī)生蓋章簽名實(shí)現(xiàn)。 4. 開(kāi)診斷文書(shū) ：這不是一個(gè)診治必須過(guò)程。有些通常診斷文書(shū)除醫(yī)生蓋章外，還需要醫(yī)院醫(yī)務(wù)科蓋章確認(rèn)，該過(guò)程暫不納入本軟件管理范圍。 寫(xiě)病歷 詢問(wèn)記錄病人主訴/病史 /體檢結(jié)果 病人信息 病人登記 病人基本信息登記 病歷規(guī)范 /病歷示范 開(kāi)醫(yī)囑 本院可行的輔助診斷或治療指示 已掛號(hào)病人及病情表現(xiàn) 未掛號(hào)病人 及病情表現(xiàn) 輔助診斷報(bào)告 下診斷 根據(jù)病歷記錄進(jìn)行傷病判斷 醫(yī)囑確認(rèn) 確認(rèn)未確認(rèn) (打印 )的醫(yī)囑 診療項(xiàng)目 門(mén)診醫(yī)囑記錄 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考 門(mén)診診斷記錄 門(mén)診病歷記錄 診療單據(jù) 門(mén)診診治處理過(guò)程 結(jié)束診治 確認(rèn)該病人就診結(jié)束 病人費(fèi)用記錄 提閱診治參考 提取查閱參考的輔診或治療措施 輔助診斷判斷 根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)輔助判斷疾病 診斷文書(shū) 如 診 斷證明等文件 病人診斷文書(shū) 5. 結(jié)束診治 ：醫(yī)生在完成病人診治，將病歷交病人 (某些?？撇v為醫(yī)院保存 )后即結(jié)束診治，結(jié)束診治后，病人病歷通常不可能再進(jìn)行修改。 門(mén)診醫(yī)生進(jìn)行病人診治的幾個(gè)過(guò)程無(wú)嚴(yán)格的先后順序，醫(yī)生可能交叉地進(jìn)行上述工作，還可能交叉地進(jìn)行病 人診治。 167。 住院醫(yī)護(hù)處理過(guò)程： 當(dāng)需要對(duì)病人采取相對(duì)復(fù)雜或較長(zhǎng)時(shí)間診治的情況，都需要將病人收治入院，因此住院診治的過(guò)程也相比門(mén)診更加復(fù)雜。門(mén)診診治通常是門(mén)診醫(yī)生獨(dú)立完成，而住院則是醫(yī)生護(hù)士的緊密配合下完成，所以我們稱為住院醫(yī)護(hù)過(guò)程。 總體上住院醫(yī)護(hù)的過(guò)程可以概括為：醫(yī)生寫(xiě)病歷 (含下診斷 )、開(kāi)醫(yī)囑，護(hù)士校對(duì)執(zhí)行醫(yī)囑、記錄護(hù)理文件，同樣也可能發(fā)生診斷文書(shū)的情況。為了更加明了地說(shuō)明主要的過(guò)程，我們省略了病歷過(guò)程中的下診斷、輔助診斷，開(kāi)醫(yī)囑過(guò)程中的提閱參考等過(guò) 程。 1. 寫(xiě)病歷和護(hù)理病歷： 住院病歷相比門(mén)診病歷復(fù)雜得多，醫(yī)生在病人住院期間需要根據(jù)病人的各種變動(dòng) (入出轉(zhuǎn)和經(jīng)治醫(yī)生變動(dòng) )記錄書(shū)寫(xiě)各種病歷。典型的情況如下： 寫(xiě)病歷 按病人病情及在院變動(dòng)書(shū)寫(xiě)各病歷 在院病人信息 護(hù)理記錄 記錄病人護(hù)理過(guò)程病情變化 病歷規(guī)范 /病歷示范 開(kāi)醫(yī)囑 可行的輔助診斷或治療指示 在院病人及病情狀況 輔助診斷報(bào)告 醫(yī)囑校對(duì) 檢查核對(duì)未執(zhí)行的醫(yī)囑 診療項(xiàng)目 住院病歷記錄 診療單據(jù) 住院醫(yī)護(hù)處理過(guò)程 病人費(fèi)用記錄 診斷文書(shū) 如 診 斷證明等文件 醫(yī)囑調(diào)整 已校對(duì)醫(yī)囑作廢 /暫停 /啟用 醫(yī)囑執(zhí)行 已校對(duì)有效醫(yī)囑的執(zhí)行 病歷審閱 上級(jí)醫(yī)生檢查修改病歷并簽名 填寫(xiě)首頁(yè) 整理填寫(xiě)病人住院病案首頁(yè) 住院病案首頁(yè) 病人診斷文書(shū) 住院醫(yī)囑記錄 病人護(hù)理病歷 病人體溫表 病人特護(hù)記錄 序號(hào) 病人變動(dòng) 病歷要求 備注 1 入院 入院病歷或入院記錄 必須，但最多分別書(shū)寫(xiě)一份 2 平常 病程記錄 無(wú)限制 3 轉(zhuǎn)科 前 轉(zhuǎn)科記錄 必須，且只能書(shū)寫(xiě)一份 后 接收記錄 必須，且只能書(shū)寫(xiě)一份 4 更換醫(yī)生 前 交班記錄 必須，且只能書(shū)寫(xiě)一份 后 接班記錄 必須，且只能書(shū)寫(xiě)一份 5 手術(shù) 前 后 手術(shù)記錄 必須，且只能書(shū) 寫(xiě)一份 6 出院 出院記錄 必須，且只能書(shū)寫(xiě)一份 7 轉(zhuǎn)院 轉(zhuǎn)院記錄 必須，且只能書(shū)寫(xiě)一份 8 死亡 死亡記錄 必須，且只能書(shū)寫(xiě)一份 填寫(xiě)首頁(yè)： 醫(yī)生在病人出院、轉(zhuǎn)院或死亡后，應(yīng)進(jìn)行病案首頁(yè)中相關(guān)信息的填寫(xiě)，主要包括病人信息的補(bǔ)充說(shuō)明、疾病診斷和疾病轉(zhuǎn)歸 (治療效果 )的填寫(xiě) (可以從病歷記錄的診斷中提取 )、診斷符合情況填寫(xiě)、手術(shù)及手術(shù)切口愈合情況的填寫(xiě)。 開(kāi)醫(yī)囑、醫(yī)囑校對(duì)及醫(yī)囑的調(diào)整： 開(kāi)醫(yī)囑是醫(yī)生除病歷書(shū)寫(xiě)外的另一重要工作；按醫(yī)囑的期效，住院醫(yī)囑分為長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑；在手工過(guò)程中，醫(yī)生通常將醫(yī)囑首先書(shū)寫(xiě) 到醫(yī)囑本中。 醫(yī)囑本經(jīng)過(guò)護(hù)士轉(zhuǎn)抄分別填寫(xiě)到長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單中，同時(shí)檢查醫(yī)囑可能存在的錯(cuò)誤或問(wèn)題，該過(guò)程即醫(yī)囑校對(duì)過(guò)程，醫(yī)囑必須經(jīng)過(guò)校對(duì)才能執(zhí)行。 醫(yī)囑校對(duì)后，不能刪除。當(dāng)某醫(yī)囑確實(shí)不需要執(zhí)行時(shí)，可注明作廢；護(hù)士需要填寫(xiě)皮試結(jié)果；長(zhǎng)期醫(yī)囑單長(zhǎng)時(shí)間導(dǎo)致未停與已停醫(yī)囑混雜，為保證清晰，可重整醫(yī)囑，將未停醫(yī)囑抄寫(xiě)到長(zhǎng)期醫(yī)囑單的最后；特殊情況需要暫停某醫(yī)囑的執(zhí)行，之后又重新啟用執(zhí)行。 以下將結(jié)合招標(biāo)文件中的要求，分別對(duì)院方的需求作出響應(yīng)（注：因篇幅所限，我們?cè)诖肆谐龅膬?nèi)容只能是主要的功能模塊及其主要功能描述） 。 167。 軟件具體功能介紹 167。 服務(wù)器管理工具 【功能概述】 該系統(tǒng)是專為系統(tǒng)管理員提供、與 SYHIS 導(dǎo)航臺(tái)分離的用于系統(tǒng)全面維護(hù)的工具；可視化的系統(tǒng)維護(hù)界面使系統(tǒng)管理員徹底從以往代碼維護(hù)時(shí)代解脫，可以輕松完成對(duì)系統(tǒng)的維護(hù)、人員工作情況的監(jiān)控、數(shù)據(jù)的安全備份等常規(guī)工作，同時(shí)還提供自定義報(bào)表工具，系統(tǒng)管理員可以根據(jù)醫(yī)院自身的需要，自己完成醫(yī)院票據(jù)及報(bào)表格式的修改。 【功能介紹】 『裝卸管理』 ? 裝卸管理包括對(duì)系統(tǒng)的安裝、卸載、升級(jí)、系統(tǒng)自動(dòng)檢測(cè)恢復(fù)等功能 ? 提供可視化的安裝、卸載、升級(jí)功能，系統(tǒng)管理員可定期在 XX 網(wǎng)站上下載最新版本，在系統(tǒng)的提示下成功升級(jí) ? 提供自動(dòng)的檢測(cè)、修復(fù)功能，使系統(tǒng)管理員維護(hù)系統(tǒng)更加便利 ? 可將具有代表性的數(shù)據(jù)直接通過(guò)置換安裝腳本功能產(chǎn)生新的安裝腳本文件，達(dá)到快速?gòu)?fù)制的目的，對(duì)目前的醫(yī)院管理集團(tuán)尤為適用 『數(shù)據(jù)管理』 ? 數(shù)據(jù)管理提供數(shù)據(jù)的安全備份策略，同時(shí)提供歷史數(shù)據(jù)的歸檔轉(zhuǎn)移及垃圾數(shù)據(jù)的清除工作 ? 支持將使用頻率不高的歷史數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)移保存到安全的地方，而不影響系統(tǒng)數(shù)據(jù)的連續(xù)性并提高前臺(tái)事務(wù)高效運(yùn)行 ? 為防止意外事故發(fā)生，支持對(duì)系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行邏輯備份 ? 在意外情況下系統(tǒng)崩潰或數(shù)據(jù)丟失現(xiàn)象，可完 成對(duì)歷史數(shù)據(jù)的恢復(fù) ? 支持其中某一個(gè)子系統(tǒng)數(shù)據(jù)的備份并進(jìn)行恢復(fù) ? 支持清除系統(tǒng)全部或部分?jǐn)?shù)據(jù)，然后利用數(shù)據(jù)恢復(fù)等功能調(diào)入其它數(shù)據(jù) 『運(yùn)行管理』