【文章內(nèi)容簡介】 細胞產(chǎn)生一下作用：①損傷內(nèi)皮釋放TF→凝血系統(tǒng)啟動 ②內(nèi)皮細胞抗凝作用↓ ③內(nèi)皮細胞產(chǎn)生tPA↓PAI1↑→纖溶活性↓ ④內(nèi)皮損傷→NO、PGIADP酶↓→抑制血小板黏附聚集功能，暴露的膠原使血小板黏附聚集功能↑ ⑤通過FⅫa激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)及激活補體系統(tǒng)進而激活激肽系統(tǒng)⑶ 血細胞的大量破壞，血小板被激活：紅細胞破壞→釋放ADP→促進血小板黏附聚集功能，紅細胞膜磷脂濃縮→局限凝血因子→大量凝血酶生成，白血病化療白細胞被破壞釋放促凝物質(zhì)，血小板激活黏附聚集⑷ 促凝物質(zhì)入血：①急性壞死性胰腺炎→胰蛋白酶入血→凝血酶原激活→凝血酶↑ ②蛇毒等可激活FⅩ或加強因子Ⅴ活性等，也可直接使凝血酶原變成凝血酶 ③腫瘤因子分泌促凝物質(zhì)→激活FⅩ其影響因素包括：①單核巨噬細胞系統(tǒng)功能受損［吞噬功能障礙或功能封閉］ ②肝功能嚴重障礙［凝血、抗凝、纖溶過程失調(diào)］ ③血液高凝狀態(tài)［妊娠、酸中毒等］ ④微循環(huán)障礙［休克血液淤滯等］兔腦脊液誘發(fā)DIC的機制：①腦搗爛物質(zhì)+有機溶劑溶解→外源性 ②組織因子+磷脂［反應表面］+顆粒激活→FⅫ因子→內(nèi)源性 ③內(nèi)源性+外源性→DIC嚴重感染引起DIC的機制：⑴ 內(nèi)毒素及嚴重感染→TNFa、IL1等細胞因子→TF表達↑，TM、HS表達↓→內(nèi)皮細胞變?yōu)榇倌隣顟B(tài) ⑵ 內(nèi)毒素損傷內(nèi)皮細胞暴露膠原→血小板黏附聚集并釋放ADP、TXA2等→進一步促進血小板黏附聚集⑶ 嚴重感染時釋放細胞因子激活白細胞釋放蛋白酶和活性氧等炎癥介質(zhì)損傷內(nèi)皮細胞→抗凝功能↓⑷ 內(nèi)皮細胞產(chǎn)生tPA↓，產(chǎn)生PAI1↑→纖溶活性↓彌散性血管內(nèi)凝血的功能代謝變化⒈ 出血：最初表現(xiàn)，多部位出血傾向⑴ 凝血物質(zhì)被消耗而減少：若血小板和凝血因子消耗過多代償不足→凝血過程障礙⑵ 纖溶系統(tǒng)激活：Ⅻ因子→Ⅻa、富含纖溶酶原的器官因微血管血栓缺血壞死、缺血等使血管內(nèi)皮細胞損傷、應激時腎上腺素等作用→內(nèi)皮細胞合成釋放纖溶酶原激活物↑⑶ FDP形成：纖溶酶水解纖維蛋白原Fbg［FPA+FPB+X+Y+D］和纖溶蛋白Fbn［X’+Y’+D+E’+其他片段］ ①X、Y、D片段可妨礙纖維蛋白單體聚合 ②Y、E片段有抗凝血酶作用 ③多數(shù)碎片可與血小板膜結合→降低其黏附聚集釋放功能⑷ 微血管通透性↑：缺氧酸中毒、損傷性細胞因子、氧自由基→內(nèi)皮細胞損傷⒉ 器官功能衰竭：凝血系統(tǒng)激活→全身微血管微血栓形成→缺血性器官功能障礙，微血栓溶解→缺血再灌注損傷具體有：腎［雙側(cè)腎皮質(zhì)壞死、急性腎衰竭］、肺［肺出血、水腫、萎陷］、肝［黃疸、肝功能衰竭］、消化系統(tǒng)［消化道出血、嘔吐腹瀉］、腎上腺皮質(zhì)出血壞死［華佛綜合癥］、垂體壞死［席漢綜合癥］⒊ 休克：①微血栓→回心血量↓ ②出血→血容量↓ ③冠狀動脈血管栓塞→心肌營養(yǎng)供應↓ ④缺血酸中毒→心肌舒縮↓ ⑤血管擴張→血管容量↑ ⑥血管通透性↑→血粘度↑⒋ 貧血：微血管病性溶血性貧血，其特征是外周血可見一些形態(tài)各異的變形紅細胞即裂體細胞Chapter 08 休克休克的分期和發(fā)病機制Ⅰ、休克早期（代償期）：少灌少流、灌少于流微循環(huán)缺血性，小血管收縮或痙攣、真毛細血管關閉［血流量↓］、血液通過直接通路和開放的動靜脈吻合支回流［灌流量↓］微循環(huán)改變機制：⑴ 有效循環(huán)血量↓→血壓↓→壓力感受器→交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮→CAs大量釋放入血→［①交感縮血管纖維α腎上腺素受體→微血管收縮→毛細血管前阻力↑→灌流量↓ ②β腎上腺素受體→動靜脈吻合支開放→營養(yǎng)性血流↓ ③代償性心率↑］ ⑵AngⅡ→收縮血管微循環(huán)改變代償意義：⑴ 血液重新分布：腦動脈和冠狀動脈血管對CAs不敏感悟明顯變化，移緩救急保證心腦血液供應⑵ 自身輸血：肌性微靜脈和小靜脈收縮→肝脾儲血庫緊縮→血管床容量↓→回心血量↑→維持動脈血壓⑶ 自身輸液：微動脈后微動脈等比微靜脈對CAs敏感→毛細血管前阻力后阻力→組織液回到血管→回心血量↑→維持動脈血壓⑷ 交感神經(jīng)興奮→兒茶酚胺↑→心率↑心肌收縮力↑→心輸出量↑Ⅱ、休克進展期（可逆性失代償期）：灌多流少、血液淤滯微循環(huán)淤血性缺氧期，淤血、內(nèi)臟微血管自律運動消失、微動脈后微動脈痙攣↓、血液大量由毛細血管前括約肌進入真毛細血管網(wǎng)微循環(huán)改變機制：與長時間微血管收縮和缺血缺氧、酸中毒、體液因子有關⑴ 酸中毒：血管平滑肌對CAs反應性↓⑵ 微循環(huán)障礙→局部舒血管代謝產(chǎn)物↑：組胺、ATP分解產(chǎn)物腺苷、激肽類物質(zhì)↑→血管平滑肌舒張、毛細血管擴張⑶ 血液流變學改變：血流緩慢→紅細胞凝集、組胺→血管通透性↑→血漿外滲血粘度↑、灌流壓↓→白細胞滾動黏附于內(nèi)皮細胞→釋放氧自由基和溶酶體酶及毛細血管后阻力↑⑷ 內(nèi)毒素：后期常有腸源性細菌和LPS入血→毒素激活巨噬細胞→NO↑→血管平滑肌舒張、持續(xù)低血壓微循環(huán)改變結果：⑴ 自身輸液、自身輸血停止：毛細血管血流淤滯→管內(nèi)流體靜壓↑→自身輸液停止、組胺等→毛細血管通透性↑→血漿外滲血液濃縮、靜脈系統(tǒng)容量血管擴張→血管床容積↑→回心血量↓→自身輸血失效⑵ 惡性循環(huán)形成：血管床大量開放→血液淤積→回心血量↓→心輸出量和血壓↓→交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮→灌流量↓→缺氧、惡性循環(huán)淤血性缺氧期的臨床表現(xiàn)及產(chǎn)生機制：⑴ 血壓進行性↓：① 有效循環(huán)血量↓↓ ② 心輸出量↓ ③ 外周阻力↓⑵ 血液淤滯，流動阻力↑⑶ 廣泛組織、器官功能障礙和嚴重內(nèi)環(huán)境紊亂，微循環(huán)淤血→①回心血量↓→心輸出量↓→動脈血壓↓↓（腦缺血→神情淡漠）腎血液灌流量↓（少尿無尿）②腎淤血→少尿無尿③皮膚淤血→皮膚發(fā)紺出現(xiàn)花斑Ⅲ、休克晚期（休克難治期）：不灌不流微循環(huán)衰竭期，微循環(huán)淤滯微血管平滑肌麻痹對血管活性藥物失去反應（微循環(huán)衰竭）、可能發(fā)生DIC微循環(huán)改變機制：血液濃縮→紅細胞和血小板聚集→血栓形成→加重組織缺血缺氧、溶酶體破裂自溶損傷、誘發(fā)DIC休克引起DIC的機制：⑴ 微循環(huán)淤血血液粘性↑血流緩慢，血小板和RBC易聚集成團⑵ 缺氧酸中毒：①血管內(nèi)皮受損激活Ⅻ因子→啟動內(nèi)凝血 ②組織受損釋放組織因子→啟動外凝血 ③單核巨噬細胞系統(tǒng)功能↓⑶ 凝血因子↑⑷ 內(nèi)毒素作用：腸道細菌釋放內(nèi)毒素→強烈促凝等DIC的形成對機體的影響：休克進一步惡化⑴ 廣泛微血栓形成，微循環(huán)障礙加重→回心血量↓⑵ 凝血系統(tǒng)的激活引起纖溶、激肽、補體系統(tǒng)的激活，它們之間形成惡性循環(huán)且有放大效應→血管通透性↑微循環(huán)紊亂⑶ DIC出血→循環(huán)血量↓ ⑷ 器官梗死、功能障礙DIC主要臨床表現(xiàn)：⑴ 循環(huán)衰竭：血液進行性↓、中心靜脈壓↓、脈搏細速⑵ 毛細血管無復流現(xiàn)象：白細胞黏著毛細血管內(nèi)皮腫脹合并DIC后微血栓阻塞血管⑶ 重要器官功能障礙或衰竭：淤血和DIC→灌流量嚴重不足→細胞損傷或死亡→重要生命器官功能障礙或衰竭⑷ 嚴重內(nèi)環(huán)境紊亂和各種毒性物質(zhì)使溶酶體破裂造成細胞損傷休克引起急性呼吸功能衰竭的機制⑴ 休克動因通過補體WBC氧自由基損傷呼吸膜⑵ 休克時交感神經(jīng)興奮→肺血管痙攣→肺間質(zhì)性肺水腫⑶ 肺內(nèi)DIC形成使肺缺氧加重，組胺等加重肺血管和支氣管的痙攣→肺不張⑷ Ⅱ型肺泡上皮細胞↓→肺泡微萎陷⑸ 肺泡膜受損→血漿蛋白進入肺泡沉著→透明膜形成→肺彈性阻力↑順應性↓Chapter 09 缺血再灌注損傷缺血再灌注損傷的發(fā)生機制㈠ 自由基作用⑴ 缺血灌注時氧自由基生成增多的機制再灌注恢復組織氧供應提供大量電子受體，使氧自由基在短時間內(nèi)爆發(fā)性↑，主要通過以下途徑激發(fā)產(chǎn)生：⒈ 黃嘌呤氧化酶途徑：組織缺血缺氧→ATP↓→膜泵失靈Ca2+入胞Ca2+依賴性蛋白酶激活→XD大量轉(zhuǎn)變?yōu)閄O， ADP、AMP↑→次黃嘌呤缺血組織大量堆積，再灌注分子氧進入缺血組織，XO催化次黃嘌呤→黃嘌呤→尿酸，反應中釋放大量電子，O2→和H2O2，H2O2在金屬離子作用下→OH⒉ 中性粒細胞：攝入氧接受電子形成氧自由基，再灌注期組織重獲O2，激活的中性粒細胞好氧增加產(chǎn)生大量氧自由基⒊ 線粒體：再灌注時線粒體氧化磷酸化功能障礙，電子傳遞鏈損傷帶來大量氧自由基⑵ 自由基的損傷作用⒈ 膜脂質(zhì)過氧化損傷：自由基對膜磷脂的損傷作用主要表現(xiàn)在其可與膜內(nèi)多價不飽和脂肪酸作用形成脂質(zhì)自由基和過氧化物→破壞膜結構、間接抑制膜蛋白功能、促進自由基及其他活性物質(zhì)生成、ATP生成↓⒉ 抑制蛋白質(zhì)的功能：氧化巰基→二硫鍵、氧化氨基酸殘基→交聯(lián)、損傷肌纖維蛋白⒊ 破壞核酸及染色體：使堿基羥化或DNA斷裂→染色體歧變或細胞死亡⒋ 通過改變細胞功能引起組織損傷㈡ 鈣超載⑴ 細胞內(nèi)鈣超載機制⒈ Na+/Ca2+交換異常：缺血再灌注損傷和鈣反常時，Na+/Ca2+交換蛋白反向轉(zhuǎn)運增強，是Ca2+進入細胞的主要途徑Ⅰ、胞內(nèi)高Na+對Na+/Ca2+交換蛋白的直接激活：缺血細胞內(nèi)高Na+激活鈉泵及Na+/Ca2+交換蛋白，反向轉(zhuǎn)運方式加速Na+外流，同時Ca2+進入胞漿Ⅱ、胞內(nèi)高H+對Na+/Ca2+交換蛋白的間接激活：再灌注使組織間H+濃度迅速↓，而胞內(nèi)H+仍很高，濃度差激活心肌Na+/H+交換蛋白→H+出Na+入，若內(nèi)流Na+不能充分排出則造成胞內(nèi)高鈉→激活Na+/Ca2+交換蛋白→Ca2+內(nèi)流↑Ⅲ、PKC活化對Na+/Ca2+交換蛋白的間接激活：再灌注損傷時內(nèi)源性兒茶酚胺釋放↑→α1腎上腺素能受體調(diào)節(jié)作用↓→激活PLG介導的細胞信號通路→促進磷脂酰肌醇分解成IP3［促進胞內(nèi)Ca2+釋放］和DG［激活PKC促進Na+/H+交換→促進Na+/Ca2+交換］；腎上腺素能受體通過增加L型鈣通道開放促進Ca2+內(nèi)流⒉ 生物膜損傷：使膜通透性↑→Ca2+內(nèi)流或胞內(nèi)Ca2+分布異常 Ⅰ、細胞膜損傷：對Ca2+通透性↑，Ca2+內(nèi)流→磷脂酶激活→膜磷脂降解→膜通透性↑，大量自由基加重膜結構破壞Ⅱ、線粒體及肌漿網(wǎng)膜損傷：肌漿網(wǎng)膜損傷→鈣泵功能↓→肌漿網(wǎng)攝Ca2+↓→胞漿Ca2+↑、線粒體膜損傷→氧化磷酸化抑制→ATP生成↓→胞膜和肌漿網(wǎng)鈣泵功能不足→鈣超載⑵ 鈣超載引起再灌注損傷的機制⒈ 線粒體功能障礙：過多攝入Ca2+→ATP消耗↑，Ca2+與線粒體內(nèi)含磷酸根化合物結合→不溶性磷酸鈣干擾線粒體氧化磷酸化ATP生成↓→鈣泵功能不足→鈣不外排⒉ 激活多種酶：激活ATP酶、Ca2+依賴性磷脂酶、蛋白酶、核酶并引起相應損傷⒊ 再灌注性心律失常：Na+/Ca2+交換形成一過性電流引起心律失常⒋ 促進氧自由基生成：增強Ca2+依賴性蛋白酶活性加速XD→XO促進氧自由基生成⒌ 肌原纖維過度收縮：①再灌注缺血細胞重獲能量供應，胞漿存在高濃度Ca2+條件下肌原纖維過度收縮 ②堆積的H+迅速移出解除對心肌收縮的抑制作用㈢ 白細胞與內(nèi)皮細胞的作用⒈ 微血管損傷Ⅰ、血液流變學改變：缺血和再灌注早期，中性粒細胞黏附于血管內(nèi)皮細胞→血小板沉積、紅細胞緡錢狀聚集→毛細血管阻塞Ⅱ、微血管口徑改變：再灌注時損傷的內(nèi)皮細胞腫脹→阻礙血液灌流Ⅲ、微血管通透性增高：中性粒細胞進入細胞間隙釋放細胞因子造成細胞損傷⒉ 細胞損傷：釋放大量致炎物質(zhì)改變自身結構功能并損傷周圍組織細胞→局部炎癥缺血再灌注損傷的心腦損傷缺血再灌注時心損傷⑴ 缺血再灌注損傷性心律失常：室性心律失常，尤其是室性心動過速和心室纖顫最常見⒈ 鈣超載：Na+/Ca2+交換蛋白反向轉(zhuǎn)運→AP平臺期Ca2+入胞↑→持續(xù)性內(nèi)向電流→AP后短暫除極→傳導↓觸發(fā)各種心律失常⒉ 再灌注心肌動作電位時程不均一性：在缺血區(qū)和缺血邊緣區(qū)AP恢復明顯不同→增強心肌折返→室顫主要因素⒊ 再灌注血流沖走積蓄在細胞外的K+、乳酸等代謝物質(zhì)→暫時性影響缺血區(qū)周邊區(qū)的正常心肌電生理特性⒋ 再灌注產(chǎn)生磷脂肌醇→作用于KATP→促進心律失常持續(xù)存在并使KATP對ATP敏感性↓→AP進一步縮短→促進折返性心律失常⑵ 心肌收縮力↓ 心輸出量↓、心肌實質(zhì)性病變［心肌纖維斷裂］、原有基礎上新出現(xiàn)的缺血缺氧性損傷、心肌頓抑缺血再灌注時腦損傷⑴ 細胞代謝變化：①進行性腦水腫 ②病理性慢波持續(xù)并加重 ③游離脂肪酸↑ ④興奮性氨基酸［谷門冬］↓ ⑤抑制性氨基酸［丙甘?；撬幡冒被∷幔荨?組織學變化［腦水腫及腦細胞壞死］機體對抗自由基損傷的防護系統(tǒng)主要有兩大類：低分子自由基清除劑和酶性清除劑㈠ 低分子清除劑：存在于細胞脂質(zhì)部分的自由基清除劑［如維生素A和維生素E］和存在與細胞內(nèi)外水相中的自由基清除劑［如維生素C、還原性谷胱甘肽、NADPH等］，能提供電子使自由基還原㈡ 酶性清除劑：過氧化氫酶及過氧化物酶［細胞內(nèi)清除H2O2避免OH產(chǎn)生］、超氧化物歧化酶［清除和H2O2，保護細胞不受毒性氧自由基損傷］Chapter 09 心功能不全心力衰竭發(fā)生機制心肌收縮性減弱 ［心肌在肌膜動作電位觸發(fā)下產(chǎn)生張力和縮短的能力，決定心輸出量的最關鍵因素，循環(huán)動力基礎］㈠ 收縮相關蛋白質(zhì)的破壞：心肌細胞死亡→心肌收縮相關蛋白分解破壞→心肌收縮力↓⒈ 心肌細胞壞死：心肌梗死、缺氧缺血中毒、心肌炎、心肌纖維化等⒉ 心肌細胞凋亡：心肌細胞數(shù)量↓，氧化應激、鈣穩(wěn)態(tài)失衡、細胞因子、線粒體功能異常、酸中毒等㈡ 心肌能量代謝紊亂：干擾能量生成、儲存、利用→心肌收縮性↓⒈ 心肌能量生成障礙：生成障礙［心肌缺血缺氧、Vit B1缺乏］、利用障礙［肌球蛋白ATP酶活性↓等］⒉ 能量利用障礙：心肌過度肥大［長期心臟負荷過重］→肌球蛋白頭部ATP酶活性↓→肌絲滑動能量不足㈢ 心肌興奮收縮藕聯(lián)障礙：Ca2+轉(zhuǎn)運、分布受影響→興奮收縮藕聯(lián)障礙⒈ 肌漿網(wǎng)Ca2+處理功能障礙：肌漿網(wǎng)Ca2+攝取能力↓［缺血缺氧→ATP↓→Ca2+泵活性及酶蛋白含量↓］、肌漿網(wǎng)Ca2+儲存量↓［肌鈣蛋白和鈣網(wǎng)蛋白含量不變、肌漿網(wǎng)Ca2+攝取能力↓線粒體攝Ca2+↑，Na+/Ca2+交換體外排Ca2+↑］、肌漿網(wǎng)Ca2+釋放量↓［RyR及其mRNA↓、肌漿網(wǎng)Ca2+儲存量↓、酸中毒→Ca2+與鈣儲存蛋白結合緊密