【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 細(xì)胞產(chǎn)生一下作用：①損傷內(nèi)皮釋放TF→凝血系統(tǒng)啟動(dòng) ②內(nèi)皮細(xì)胞抗凝作用↓ ③內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生tPA↓PAI1↑→纖溶活性↓ ④內(nèi)皮損傷→NO、PGIADP酶↓→抑制血小板黏附聚集功能，暴露的膠原使血小板黏附聚集功能↑ ⑤通過(guò)FⅫa激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)及激活補(bǔ)體系統(tǒng)進(jìn)而激活激肽系統(tǒng)⑶ 血細(xì)胞的大量破壞，血小板被激活：紅細(xì)胞破壞→釋放ADP→促進(jìn)血小板黏附聚集功能，紅細(xì)胞膜磷脂濃縮→局限凝血因子→大量凝血酶生成，白血病化療白細(xì)胞被破壞釋放促凝物質(zhì)，血小板激活黏附聚集⑷ 促凝物質(zhì)入血：①急性壞死性胰腺炎→胰蛋白酶入血→凝血酶原激活→凝血酶↑ ②蛇毒等可激活FⅩ或加強(qiáng)因子Ⅴ活性等，也可直接使凝血酶原變成凝血酶 ③腫瘤因子分泌促凝物質(zhì)→激活FⅩ其影響因素包括：①單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損［吞噬功能障礙或功能封閉］ ②肝功能嚴(yán)重障礙［凝血、抗凝、纖溶過(guò)程失調(diào)］ ③血液高凝狀態(tài)［妊娠、酸中毒等］ ④微循環(huán)障礙［休克血液淤滯等］兔腦脊液誘發(fā)DIC的機(jī)制：①腦搗爛物質(zhì)+有機(jī)溶劑溶解→外源性 ②組織因子+磷脂［反應(yīng)表面］+顆粒激活→FⅫ因子→內(nèi)源性 ③內(nèi)源性+外源性→DIC嚴(yán)重感染引起DIC的機(jī)制：⑴ 內(nèi)毒素及嚴(yán)重感染→TNFa、IL1等細(xì)胞因子→TF表達(dá)↑，TM、HS表達(dá)↓→內(nèi)皮細(xì)胞變?yōu)榇倌隣顟B(tài) ⑵ 內(nèi)毒素?fù)p傷內(nèi)皮細(xì)胞暴露膠原→血小板黏附聚集并釋放ADP、TXA2等→進(jìn)一步促進(jìn)血小板黏附聚集⑶ 嚴(yán)重感染時(shí)釋放細(xì)胞因子激活白細(xì)胞釋放蛋白酶和活性氧等炎癥介質(zhì)損傷內(nèi)皮細(xì)胞→抗凝功能↓⑷ 內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生tPA↓，產(chǎn)生PAI1↑→纖溶活性↓彌散性血管內(nèi)凝血的功能代謝變化⒈ 出血：最初表現(xiàn)，多部位出血傾向⑴ 凝血物質(zhì)被消耗而減少：若血小板和凝血因子消耗過(guò)多代償不足→凝血過(guò)程障礙⑵ 纖溶系統(tǒng)激活：Ⅻ因子→Ⅻa、富含纖溶酶原的器官因微血管血栓缺血壞死、缺血等使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、應(yīng)激時(shí)腎上腺素等作用→內(nèi)皮細(xì)胞合成釋放纖溶酶原激活物↑⑶ FDP形成：纖溶酶水解纖維蛋白原Fbg［FPA+FPB+X+Y+D］和纖溶蛋白Fbn［X’+Y’+D+E’+其他片段］ ①X、Y、D片段可妨礙纖維蛋白單體聚合 ②Y、E片段有抗凝血酶作用 ③多數(shù)碎片可與血小板膜結(jié)合→降低其黏附聚集釋放功能⑷ 微血管通透性↑：缺氧酸中毒、損傷性細(xì)胞因子、氧自由基→內(nèi)皮細(xì)胞損傷⒉ 器官功能衰竭：凝血系統(tǒng)激活→全身微血管微血栓形成→缺血性器官功能障礙，微血栓溶解→缺血再灌注損傷具體有：腎［雙側(cè)腎皮質(zhì)壞死、急性腎衰竭］、肺［肺出血、水腫、萎陷］、肝［黃疸、肝功能衰竭］、消化系統(tǒng)［消化道出血、嘔吐腹瀉］、腎上腺皮質(zhì)出血壞死［華佛綜合癥］、垂體壞死［席漢綜合癥］⒊ 休克：①微血栓→回心血量↓ ②出血→血容量↓ ③冠狀動(dòng)脈血管栓塞→心肌營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)↓ ④缺血酸中毒→心肌舒縮↓ ⑤血管擴(kuò)張→血管容量↑ ⑥血管通透性↑→血粘度↑⒋ 貧血：微血管病性溶血性貧血，其特征是外周血可見(jiàn)一些形態(tài)各異的變形紅細(xì)胞即裂體細(xì)胞Chapter 08 休克休克的分期和發(fā)病機(jī)制Ⅰ、休克早期（代償期）：少灌少流、灌少于流微循環(huán)缺血性，小血管收縮或痙攣、真毛細(xì)血管關(guān)閉［血流量↓］、血液通過(guò)直接通路和開(kāi)放的動(dòng)靜脈吻合支回流［灌流量↓］微循環(huán)改變機(jī)制：⑴ 有效循環(huán)血量↓→血壓↓→壓力感受器→交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮→CAs大量釋放入血→［①交感縮血管纖維α腎上腺素受體→微血管收縮→毛細(xì)血管前阻力↑→灌流量↓ ②β腎上腺素受體→動(dòng)靜脈吻合支開(kāi)放→營(yíng)養(yǎng)性血流↓ ③代償性心率↑］ ⑵AngⅡ→收縮血管微循環(huán)改變代償意義：⑴ 血液重新分布：腦動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈血管對(duì)CAs不敏感悟明顯變化，移緩救急保證心腦血液供應(yīng)⑵ 自身輸血：肌性微靜脈和小靜脈收縮→肝脾儲(chǔ)血庫(kù)緊縮→血管床容量↓→回心血量↑→維持動(dòng)脈血壓⑶ 自身輸液：微動(dòng)脈后微動(dòng)脈等比微靜脈對(duì)CAs敏感→毛細(xì)血管前阻力后阻力→組織液回到血管→回心血量↑→維持動(dòng)脈血壓⑷ 交感神經(jīng)興奮→兒茶酚胺↑→心率↑心肌收縮力↑→心輸出量↑Ⅱ、休克進(jìn)展期（可逆性失代償期）：灌多流少、血液淤滯微循環(huán)淤血性缺氧期，淤血、內(nèi)臟微血管自律運(yùn)動(dòng)消失、微動(dòng)脈后微動(dòng)脈痙攣↓、血液大量由毛細(xì)血管前括約肌進(jìn)入真毛細(xì)血管網(wǎng)微循環(huán)改變機(jī)制：與長(zhǎng)時(shí)間微血管收縮和缺血缺氧、酸中毒、體液因子有關(guān)⑴ 酸中毒：血管平滑肌對(duì)CAs反應(yīng)性↓⑵ 微循環(huán)障礙→局部舒血管代謝產(chǎn)物↑：組胺、ATP分解產(chǎn)物腺苷、激肽類物質(zhì)↑→血管平滑肌舒張、毛細(xì)血管擴(kuò)張⑶ 血液流變學(xué)改變：血流緩慢→紅細(xì)胞凝集、組胺→血管通透性↑→血漿外滲血粘度↑、灌流壓↓→白細(xì)胞滾動(dòng)黏附于內(nèi)皮細(xì)胞→釋放氧自由基和溶酶體酶及毛細(xì)血管后阻力↑⑷ 內(nèi)毒素：后期常有腸源性細(xì)菌和LPS入血→毒素激活巨噬細(xì)胞→NO↑→血管平滑肌舒張、持續(xù)低血壓微循環(huán)改變結(jié)果：⑴ 自身輸液、自身輸血停止：毛細(xì)血管血流淤滯→管內(nèi)流體靜壓↑→自身輸液停止、組胺等→毛細(xì)血管通透性↑→血漿外滲血液濃縮、靜脈系統(tǒng)容量血管擴(kuò)張→血管床容積↑→回心血量↓→自身輸血失效⑵ 惡性循環(huán)形成：血管床大量開(kāi)放→血液淤積→回心血量↓→心輸出量和血壓↓→交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮→灌流量↓→缺氧、惡性循環(huán)淤血性缺氧期的臨床表現(xiàn)及產(chǎn)生機(jī)制：⑴ 血壓進(jìn)行性↓：① 有效循環(huán)血量↓↓ ② 心輸出量↓ ③ 外周阻力↓⑵ 血液淤滯，流動(dòng)阻力↑⑶ 廣泛組織、器官功能障礙和嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂，微循環(huán)淤血→①回心血量↓→心輸出量↓→動(dòng)脈血壓↓↓（腦缺血→神情淡漠）腎血液灌流量↓（少尿無(wú)尿）②腎淤血→少尿無(wú)尿③皮膚淤血→皮膚發(fā)紺出現(xiàn)花斑Ⅲ、休克晚期（休克難治期）：不灌不流微循環(huán)衰竭期，微循環(huán)淤滯微血管平滑肌麻痹對(duì)血管活性藥物失去反應(yīng)（微循環(huán)衰竭）、可能發(fā)生DIC微循環(huán)改變機(jī)制：血液濃縮→紅細(xì)胞和血小板聚集→血栓形成→加重組織缺血缺氧、溶酶體破裂自溶損傷、誘發(fā)DIC休克引起DIC的機(jī)制：⑴ 微循環(huán)淤血血液粘性↑血流緩慢，血小板和RBC易聚集成團(tuán)⑵ 缺氧酸中毒：①血管內(nèi)皮受損激活Ⅻ因子→啟動(dòng)內(nèi)凝血 ②組織受損釋放組織因子→啟動(dòng)外凝血 ③單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能↓⑶ 凝血因子↑⑷ 內(nèi)毒素作用：腸道細(xì)菌釋放內(nèi)毒素→強(qiáng)烈促凝等DIC的形成對(duì)機(jī)體的影響：休克進(jìn)一步惡化⑴ 廣泛微血栓形成，微循環(huán)障礙加重→回心血量↓⑵ 凝血系統(tǒng)的激活引起纖溶、激肽、補(bǔ)體系統(tǒng)的激活，它們之間形成惡性循環(huán)且有放大效應(yīng)→血管通透性↑微循環(huán)紊亂⑶ DIC出血→循環(huán)血量↓ ⑷ 器官梗死、功能障礙DIC主要臨床表現(xiàn)：⑴ 循環(huán)衰竭：血液進(jìn)行性↓、中心靜脈壓↓、脈搏細(xì)速⑵ 毛細(xì)血管無(wú)復(fù)流現(xiàn)象：白細(xì)胞黏著毛細(xì)血管內(nèi)皮腫脹合并DIC后微血栓阻塞血管⑶ 重要器官功能障礙或衰竭：淤血和DIC→灌流量嚴(yán)重不足→細(xì)胞損傷或死亡→重要生命器官功能障礙或衰竭⑷ 嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂和各種毒性物質(zhì)使溶酶體破裂造成細(xì)胞損傷休克引起急性呼吸功能衰竭的機(jī)制⑴ 休克動(dòng)因通過(guò)補(bǔ)體WBC氧自由基損傷呼吸膜⑵ 休克時(shí)交感神經(jīng)興奮→肺血管痙攣→肺間質(zhì)性肺水腫⑶ 肺內(nèi)DIC形成使肺缺氧加重，組胺等加重肺血管和支氣管的痙攣→肺不張⑷ Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞↓→肺泡微萎陷⑸ 肺泡膜受損→血漿蛋白進(jìn)入肺泡沉著→透明膜形成→肺彈性阻力↑順應(yīng)性↓Chapter 09 缺血再灌注損傷缺血再灌注損傷的發(fā)生機(jī)制㈠ 自由基作用⑴ 缺血灌注時(shí)氧自由基生成增多的機(jī)制再灌注恢復(fù)組織氧供應(yīng)提供大量電子受體，使氧自由基在短時(shí)間內(nèi)爆發(fā)性↑，主要通過(guò)以下途徑激發(fā)產(chǎn)生：⒈ 黃嘌呤氧化酶途徑：組織缺血缺氧→ATP↓→膜泵失靈Ca2+入胞Ca2+依賴性蛋白酶激活→XD大量轉(zhuǎn)變?yōu)閄O， ADP、AMP↑→次黃嘌呤缺血組織大量堆積，再灌注分子氧進(jìn)入缺血組織，XO催化次黃嘌呤→黃嘌呤→尿酸，反應(yīng)中釋放大量電子，O2→和H2O2，H2O2在金屬離子作用下→OH⒉ 中性粒細(xì)胞：攝入氧接受電子形成氧自由基，再灌注期組織重獲O2，激活的中性粒細(xì)胞好氧增加產(chǎn)生大量氧自由基⒊ 線粒體：再灌注時(shí)線粒體氧化磷酸化功能障礙，電子傳遞鏈損傷帶來(lái)大量氧自由基⑵ 自由基的損傷作用⒈ 膜脂質(zhì)過(guò)氧化損傷：自由基對(duì)膜磷脂的損傷作用主要表現(xiàn)在其可與膜內(nèi)多價(jià)不飽和脂肪酸作用形成脂質(zhì)自由基和過(guò)氧化物→破壞膜結(jié)構(gòu)、間接抑制膜蛋白功能、促進(jìn)自由基及其他活性物質(zhì)生成、ATP生成↓⒉ 抑制蛋白質(zhì)的功能：氧化巰基→二硫鍵、氧化氨基酸殘基→交聯(lián)、損傷肌纖維蛋白⒊ 破壞核酸及染色體：使堿基羥化或DNA斷裂→染色體歧變或細(xì)胞死亡⒋ 通過(guò)改變細(xì)胞功能引起組織損傷㈡ 鈣超載⑴ 細(xì)胞內(nèi)鈣超載機(jī)制⒈ Na+/Ca2+交換異常：缺血再灌注損傷和鈣反常時(shí)，Na+/Ca2+交換蛋白反向轉(zhuǎn)運(yùn)增強(qiáng)，是Ca2+進(jìn)入細(xì)胞的主要途徑Ⅰ、胞內(nèi)高Na+對(duì)Na+/Ca2+交換蛋白的直接激活：缺血細(xì)胞內(nèi)高Na+激活鈉泵及Na+/Ca2+交換蛋白，反向轉(zhuǎn)運(yùn)方式加速Na+外流，同時(shí)Ca2+進(jìn)入胞漿Ⅱ、胞內(nèi)高H+對(duì)Na+/Ca2+交換蛋白的間接激活：再灌注使組織間H+濃度迅速↓，而胞內(nèi)H+仍很高，濃度差激活心肌Na+/H+交換蛋白→H+出Na+入，若內(nèi)流Na+不能充分排出則造成胞內(nèi)高鈉→激活Na+/Ca2+交換蛋白→Ca2+內(nèi)流↑Ⅲ、PKC活化對(duì)Na+/Ca2+交換蛋白的間接激活：再灌注損傷時(shí)內(nèi)源性兒茶酚胺釋放↑→α1腎上腺素能受體調(diào)節(jié)作用↓→激活PLG介導(dǎo)的細(xì)胞信號(hào)通路→促進(jìn)磷脂酰肌醇分解成IP3［促進(jìn)胞內(nèi)Ca2+釋放］和DG［激活PKC促進(jìn)Na+/H+交換→促進(jìn)Na+/Ca2+交換］；腎上腺素能受體通過(guò)增加L型鈣通道開(kāi)放促進(jìn)Ca2+內(nèi)流⒉ 生物膜損傷：使膜通透性↑→Ca2+內(nèi)流或胞內(nèi)Ca2+分布異常 Ⅰ、細(xì)胞膜損傷：對(duì)Ca2+通透性↑，Ca2+內(nèi)流→磷脂酶激活→膜磷脂降解→膜通透性↑，大量自由基加重膜結(jié)構(gòu)破壞Ⅱ、線粒體及肌漿網(wǎng)膜損傷：肌漿網(wǎng)膜損傷→鈣泵功能↓→肌漿網(wǎng)攝Ca2+↓→胞漿Ca2+↑、線粒體膜損傷→氧化磷酸化抑制→ATP生成↓→胞膜和肌漿網(wǎng)鈣泵功能不足→鈣超載⑵ 鈣超載引起再灌注損傷的機(jī)制⒈ 線粒體功能障礙：過(guò)多攝入Ca2+→ATP消耗↑，Ca2+與線粒體內(nèi)含磷酸根化合物結(jié)合→不溶性磷酸鈣干擾線粒體氧化磷酸化ATP生成↓→鈣泵功能不足→鈣不外排⒉ 激活多種酶：激活A(yù)TP酶、Ca2+依賴性磷脂酶、蛋白酶、核酶并引起相應(yīng)損傷⒊ 再灌注性心律失常：Na+/Ca2+交換形成一過(guò)性電流引起心律失常⒋ 促進(jìn)氧自由基生成：增強(qiáng)Ca2+依賴性蛋白酶活性加速XD→XO促進(jìn)氧自由基生成⒌ 肌原纖維過(guò)度收縮：①再灌注缺血細(xì)胞重獲能量供應(yīng)，胞漿存在高濃度Ca2+條件下肌原纖維過(guò)度收縮 ②堆積的H+迅速移出解除對(duì)心肌收縮的抑制作用㈢ 白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的作用⒈ 微血管損傷Ⅰ、血液流變學(xué)改變：缺血和再灌注早期，中性粒細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮細(xì)胞→血小板沉積、紅細(xì)胞緡錢狀聚集→毛細(xì)血管阻塞Ⅱ、微血管口徑改變：再灌注時(shí)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞腫脹→阻礙血液灌流Ⅲ、微血管通透性增高：中性粒細(xì)胞進(jìn)入細(xì)胞間隙釋放細(xì)胞因子造成細(xì)胞損傷⒉ 細(xì)胞損傷：釋放大量致炎物質(zhì)改變自身結(jié)構(gòu)功能并損傷周圍組織細(xì)胞→局部炎癥缺血再灌注損傷的心腦損傷缺血再灌注時(shí)心損傷⑴ 缺血再灌注損傷性心律失常：室性心律失常，尤其是室性心動(dòng)過(guò)速和心室纖顫最常見(jiàn)⒈ 鈣超載：Na+/Ca2+交換蛋白反向轉(zhuǎn)運(yùn)→AP平臺(tái)期Ca2+入胞↑→持續(xù)性內(nèi)向電流→AP后短暫除極→傳導(dǎo)↓觸發(fā)各種心律失常⒉ 再灌注心肌動(dòng)作電位時(shí)程不均一性：在缺血區(qū)和缺血邊緣區(qū)AP恢復(fù)明顯不同→增強(qiáng)心肌折返→室顫主要因素⒊ 再灌注血流沖走積蓄在細(xì)胞外的K+、乳酸等代謝物質(zhì)→暫時(shí)性影響缺血區(qū)周邊區(qū)的正常心肌電生理特性⒋ 再灌注產(chǎn)生磷脂肌醇→作用于KATP→促進(jìn)心律失常持續(xù)存在并使KATP對(duì)ATP敏感性↓→AP進(jìn)一步縮短→促進(jìn)折返性心律失常⑵ 心肌收縮力↓ 心輸出量↓、心肌實(shí)質(zhì)性病變［心肌纖維斷裂］、原有基礎(chǔ)上新出現(xiàn)的缺血缺氧性損傷、心肌頓抑缺血再灌注時(shí)腦損傷⑴ 細(xì)胞代謝變化：①進(jìn)行性腦水腫 ②病理性慢波持續(xù)并加重 ③游離脂肪酸↑ ④興奮性氨基酸［谷門冬］↓ ⑤抑制性氨基酸［丙甘?；撬幡冒被∷幔荨?組織學(xué)變化［腦水腫及腦細(xì)胞壞死］機(jī)體對(duì)抗自由基損傷的防護(hù)系統(tǒng)主要有兩大類：低分子自由基清除劑和酶性清除劑㈠ 低分子清除劑：存在于細(xì)胞脂質(zhì)部分的自由基清除劑［如維生素A和維生素E］和存在與細(xì)胞內(nèi)外水相中的自由基清除劑［如維生素C、還原性谷胱甘肽、NADPH等］，能提供電子使自由基還原㈡ 酶性清除劑：過(guò)氧化氫酶及過(guò)氧化物酶［細(xì)胞內(nèi)清除H2O2避免OH產(chǎn)生］、超氧化物歧化酶［清除和H2O2，保護(hù)細(xì)胞不受毒性氧自由基損傷］Chapter 09 心功能不全心力衰竭發(fā)生機(jī)制心肌收縮性減弱 ［心肌在肌膜動(dòng)作電位觸發(fā)下產(chǎn)生張力和縮短的能力，決定心輸出量的最關(guān)鍵因素，循環(huán)動(dòng)力基礎(chǔ)］㈠ 收縮相關(guān)蛋白質(zhì)的破壞：心肌細(xì)胞死亡→心肌收縮相關(guān)蛋白分解破壞→心肌收縮力↓⒈ 心肌細(xì)胞壞死：心肌梗死、缺氧缺血中毒、心肌炎、心肌纖維化等⒉ 心肌細(xì)胞凋亡：心肌細(xì)胞數(shù)量↓，氧化應(yīng)激、鈣穩(wěn)態(tài)失衡、細(xì)胞因子、線粒體功能異常、酸中毒等㈡ 心肌能量代謝紊亂：干擾能量生成、儲(chǔ)存、利用→心肌收縮性↓⒈ 心肌能量生成障礙：生成障礙［心肌缺血缺氧、Vit B1缺乏］、利用障礙［肌球蛋白ATP酶活性↓等］⒉ 能量利用障礙：心肌過(guò)度肥大［長(zhǎng)期心臟負(fù)荷過(guò)重］→肌球蛋白頭部ATP酶活性↓→肌絲滑動(dòng)能量不足㈢ 心肌興奮收縮藕聯(lián)障礙：Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)、分布受影響→興奮收縮藕聯(lián)障礙⒈ 肌漿網(wǎng)Ca2+處理功能障礙：肌漿網(wǎng)Ca2+攝取能力↓［缺血缺氧→ATP↓→Ca2+泵活性及酶蛋白含量↓］、肌漿網(wǎng)Ca2+儲(chǔ)存量↓［肌鈣蛋白和鈣網(wǎng)蛋白含量不變、肌漿網(wǎng)Ca2+攝取能力↓線粒體攝Ca2+↑，Na+/Ca2+交換體外排Ca2+↑］、肌漿網(wǎng)Ca2+釋放量↓［RyR及其mRNA↓、肌漿網(wǎng)Ca2+儲(chǔ)存量↓、酸中毒→Ca2+與鈣儲(chǔ)存蛋白結(jié)合緊密