【正文】 臟微血管自律運動消失、微動脈后微動脈痙攣↓、血液大量由毛細(xì)血管前括約肌進(jìn)入真毛細(xì)血管網(wǎng)微循環(huán)改變機(jī)制：與長時間微血管收縮和缺血缺氧、酸中毒、體液因子有關(guān)⑴ 酸中毒：血管平滑肌對CAs反應(yīng)性↓⑵ 微循環(huán)障礙→局部舒血管代謝產(chǎn)物↑：組胺、ATP分解產(chǎn)物腺苷、激肽類物質(zhì)↑→血管平滑肌舒張、毛細(xì)血管擴(kuò)張⑶ 血液流變學(xué)改變：血流緩慢→紅細(xì)胞凝集、組胺→血管通透性↑→血漿外滲血粘度↑、灌流壓↓→白細(xì)胞滾動黏附于內(nèi)皮細(xì)胞→釋放氧自由基和溶酶體酶及毛細(xì)血管后阻力↑⑷ 內(nèi)毒素：后期常有腸源性細(xì)菌和LPS入血→毒素激活巨噬細(xì)胞→NO↑→血管平滑肌舒張、持續(xù)低血壓微循環(huán)改變結(jié)果：⑴ 自身輸液、自身輸血停止：毛細(xì)血管血流淤滯→管內(nèi)流體靜壓↑→自身輸液停止、組胺等→毛細(xì)血管通透性↑→血漿外滲血液濃縮、靜脈系統(tǒng)容量血管擴(kuò)張→血管床容積↑→回心血量↓→自身輸血失效⑵ 惡性循環(huán)形成：血管床大量開放→血液淤積→回心血量↓→心輸出量和血壓↓→交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮→灌流量↓→缺氧、惡性循環(huán)淤血性缺氧期的臨床表現(xiàn)及產(chǎn)生機(jī)制：⑴ 血壓進(jìn)行性↓：① 有效循環(huán)血量↓↓ ② 心輸出量↓ ③ 外周阻力↓⑵ 血液淤滯，流動阻力↑⑶ 廣泛組織、器官功能障礙和嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂，微循環(huán)淤血→①回心血量↓→心輸出量↓→動脈血壓↓↓（腦缺血→神情淡漠）腎血液灌流量↓（少尿無尿）②腎淤血→少尿無尿③皮膚淤血→皮膚發(fā)紺出現(xiàn)花斑Ⅲ、休克晚期（休克難治期）：不灌不流微循環(huán)衰竭期，微循環(huán)淤滯微血管平滑肌麻痹對血管活性藥物失去反應(yīng)（微循環(huán)衰竭）、可能發(fā)生DIC微循環(huán)改變機(jī)制：血液濃縮→紅細(xì)胞和血小板聚集→血栓形成→加重組織缺血缺氧、溶酶體破裂自溶損傷、誘發(fā)DIC休克引起DIC的機(jī)制：⑴ 微循環(huán)淤血血液粘性↑血流緩慢，血小板和RBC易聚集成團(tuán)⑵ 缺氧酸中毒：①血管內(nèi)皮受損激活Ⅻ因子→啟動內(nèi)凝血 ②組織受損釋放組織因子→啟動外凝血 ③單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能↓⑶ 凝血因子↑⑷ 內(nèi)毒素作用：腸道細(xì)菌釋放內(nèi)毒素→強(qiáng)烈促凝等DIC的形成對機(jī)體的影響：休克進(jìn)一步惡化⑴ 廣泛微血栓形成，微循環(huán)障礙加重→回心血量↓⑵ 凝血系統(tǒng)的激活引起纖溶、激肽、補(bǔ)體系統(tǒng)的激活，它們之間形成惡性循環(huán)且有放大效應(yīng)→血管通透性↑微循環(huán)紊亂⑶ DIC出血→循環(huán)血量↓ ⑷ 器官梗死、功能障礙DIC主要臨床表現(xiàn)：⑴ 循環(huán)衰竭：血液進(jìn)行性↓、中心靜脈壓↓、脈搏細(xì)速⑵ 毛細(xì)血管無復(fù)流現(xiàn)象：白細(xì)胞黏著毛細(xì)血管內(nèi)皮腫脹合并DIC后微血栓阻塞血管⑶ 重要器官功能障礙或衰竭：淤血和DIC→灌流量嚴(yán)重不足→細(xì)胞損傷或死亡→重要生命器官功能障礙或衰竭⑷ 嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂和各種毒性物質(zhì)使溶酶體破裂造成細(xì)胞損傷休克引起急性呼吸功能衰竭的機(jī)制⑴ 休克動因通過補(bǔ)體WBC氧自由基損傷呼吸膜⑵ 休克時交感神經(jīng)興奮→肺血管痙攣→肺間質(zhì)性肺水腫⑶ 肺內(nèi)DIC形成使肺缺氧加重，組胺等加重肺血管和支氣管的痙攣→肺不張⑷ Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞↓→肺泡微萎陷⑸ 肺泡膜受損→血漿蛋白進(jìn)入肺泡沉著→透明膜形成→肺彈性阻力↑順應(yīng)性↓Chapter 09 缺血再灌注損傷缺血再灌注損傷的發(fā)生機(jī)制㈠ 自由基作用⑴ 缺血灌注時氧自由基生成增多的機(jī)制再灌注恢復(fù)組織氧供應(yīng)提供大量電子受體，使氧自由基在短時間內(nèi)爆發(fā)性↑，主要通過以下途徑激發(fā)產(chǎn)生：⒈ 黃嘌呤氧化酶途徑：組織缺血缺氧→ATP↓→膜泵失靈Ca2+入胞Ca2+依賴性蛋白酶激活→XD大量轉(zhuǎn)變?yōu)閄O， ADP、AMP↑→次黃嘌呤缺血組織大量堆積，再灌注分子氧進(jìn)入缺血組織，XO催化次黃嘌呤→黃嘌呤→尿酸，反應(yīng)中釋放大量電子，O2→和H2O2，H2O2在金屬離子作用下→OH177。↓↓+↓↓+↓↓pH正常范圍內(nèi)，PCOHCO3顯著↓代酸和并代堿上吐下瀉177。2mmol/L，反映血漿固定酸含量，可幫助區(qū)分代謝性酸中毒的類型和診斷混合型酸堿平衡紊亂［16mmol/LAG增高型代謝性酸中毒］代謝性酸中毒㈠ AG增高型代謝性酸中毒：除了含氯以外的任何固定酸的血漿濃度增大時的代謝性酸中毒，有AG↑、血氯N、血漿HCO3↓原因及機(jī)制：⑴入酸↑：攝入水楊酸類藥［外源性固定酸］過多 ⑵產(chǎn)酸↑［HCO3消耗］：乳酸酸中毒［任何原因引起的缺氧或組織低灌流時都可使細(xì)胞內(nèi)糖的無氧酵解↑引起乳酸↑；或者嚴(yán)重肝疾患→乳酸利用障礙］、酮癥酸中毒［體內(nèi)脂肪被大量動員：糖尿病、嚴(yán)重饑餓、酒精中毒等］ ⑶排酸↓：急慢性腎炎、排泄固定酸↓㈡ AG正常型代謝性酸中毒：AG正常、血氯↑、血漿HCO3↓原因及機(jī)制：⑴入酸↑：攝入含氯酸性藥［外源性固定酸］過多 ⑵HCO3直接丟失過多：嚴(yán)重腹瀉、小腸和膽道瘺管、腸道引流、大量碳酸酐酶抑制劑、Ⅱ腎小管酸中毒、大面積燒傷等 ⑶排酸↑：急慢性腎炎、泌H+↓此外形成機(jī)制還有：血液稀釋［大量輸入生理鹽水等可造成稀釋性代謝性酸中毒］、高血鉀等⒈ 機(jī)體的代償作用：⑴血液緩沖及細(xì)胞內(nèi)外離子交換緩沖代謝調(diào)節(jié)作用：血漿緩沖系統(tǒng)、細(xì)胞內(nèi)緩沖系統(tǒng)［離子交換進(jìn)入細(xì)胞，K+外移維持電平衡→酸中毒易引起高血鉀］ ⑵肺的代償調(diào)節(jié)作用：［H+］↑→呼吸加深加快→通氣量↑→CO2排出↑ ⑶腎的代償調(diào)節(jié)作用：排酸保堿作用↑［泌H+↑、泌NH4+↑、重吸收HCO3↑］、尿液酸性⒉ 對機(jī)體影響：主要引起心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙⑴ 心血管系統(tǒng)改變：室性心律失常［血鉀↑］、心肌收縮力↓［機(jī)制：①H+↑競爭性抑制Ca2+與心肌肌鈣蛋白亞單位結(jié)合→抑制心肌興奮收縮藕聯(lián)→心肌收縮性↓→心輸出量↓ ②H+影響Ca2+內(nèi)流 ③H+影響心肌細(xì)胞肌漿網(wǎng)釋放Ca2+ ④但存在腎上腺素↑→正性肌力作用，嚴(yán)重時有阻斷腎上腺素對心臟作用收縮力↓］、血管系統(tǒng)對兒茶酚胺的反應(yīng)性↓［毛細(xì)血管前括約肌最明顯］⑵ CNS改變［意識遲鈍昏迷→呼吸中樞血管運動中樞麻痹死亡］：生物氧化酶類活性↓→腦組織能量供應(yīng)不足、谷氨酸脫羧酶活性↑→γ氨基丁酸↑→中樞抑制⑶ 骨骼系統(tǒng)改變［生長緩慢或骨軟化癥］呼吸性酸中毒⒈ 原因及機(jī)制：外呼吸通氣障礙致CO2排出受阻、CO2排出受阻吸入CO2過多導(dǎo)致PaCO2↑，常見有：呼吸中樞抑制、呼吸道阻塞、呼吸肌麻痹、胸廓病變、肺部疾患、CO2吸入過多，分有急性呼吸性酸中毒［中樞和呼吸肌麻痹急性心源性肺水腫等］和慢性呼吸性酸中毒［氣道及肺部慢性炎癥引起COPD及肺廣泛纖維化］⒉ 機(jī)體的代償作用：肺通氣功能障礙引起，所以主要靠血液非碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)和腎代謝：⑴急性呼吸性酸中毒主要靠細(xì)胞內(nèi)外離子交換及細(xì)胞內(nèi)緩沖［胞外H+與胞內(nèi)K+交換細(xì)胞內(nèi)緩沖，主要有血紅蛋白系統(tǒng)，往往呈失代償狀態(tài)］ ⑵慢性呼吸性酸中毒腎的代償為主［可以呈代償性］：泌H+↑、泌NH4+、HCO3重吸收↑、尿液pH↓⒊ 對機(jī)體影響：血管運動［CO2直接舒張血管］和神經(jīng)精神方面［肺性腦?。莸恼系K代謝性堿中毒⒈ 原因及機(jī)制：能引起H+丟失或HCO3進(jìn)入細(xì)胞外液↑的因素都可以引起血漿HCO3濃度↑：⑴酸性物質(zhì)丟失過多：⒈經(jīng)消化道丟失［劇烈嘔吐或胃液引流］ ⒉經(jīng)腎丟失：①利尿劑［抑制腎髓袢升支重吸收Cl→Na+被動重吸收↓→遠(yuǎn)曲小管處尿量↑→泌H+泌K+↑→Na+重吸收↑同時Cl排出→低氯性堿中毒］ ②腎上腺皮質(zhì)激素過多［繼發(fā)性醛固酮↑→H+ATP泵及保鈉排鉀促進(jìn)H+排泌→低鉀性堿中毒］ ⑵HCO3過量負(fù)荷［常為醫(yī)源性］ ⑶低鉀性堿中毒［H+向細(xì)胞內(nèi)移動］ ⑷肝功能衰竭→血氨過高尿素合成障礙⒉ 機(jī)體的代償作用：⑴ 血漿緩沖及細(xì)胞內(nèi)外離子交換［pH↑、低鉀血癥］ ⑵肺代償調(diào)節(jié)［H+↓→呼吸中樞抑制→呼吸變淺變慢→肺通氣量↓→PaCO2或血漿H2CO3繼發(fā)性↑］ ⑶腎調(diào)節(jié)作用［泌H+↓、泌氨↓、HCO3重吸收↓、尿液pH↑］⒊ 對機(jī)體影響：⑴CNS功能改變：γ氨基丁酸轉(zhuǎn)氨酶活性↑谷氨酸脫羧酶活性↓→γ氨基丁酸↓→中樞正常抑制↓→煩躁意識障礙等、腦脊液［H+］↓→呼吸中樞抑制→呼吸變淺變慢 ⑵血紅蛋白氧離曲線左移［血液pH↑→親和力↑］ ⑶神經(jīng)肌肉應(yīng)激性↑ ⑷低鉀血癥［可引起神經(jīng)肌肉癥狀和心律失常］呼吸性堿中毒⒈ 原因及機(jī)制：肺通氣過多→CO2排出過多［低氧血癥、肺疾患、呼吸中樞直接刺激或精神性障礙、機(jī)體代謝旺盛、呼吸機(jī)使用不當(dāng)急性］⒉ 機(jī)體的代償作用：代償作用主要包括細(xì)胞內(nèi)緩沖和腎排酸：⑴細(xì)胞內(nèi)外離子交換和胞內(nèi)緩沖［H+與Na+、K+交換移出胞外結(jié)合HCOH+進(jìn)入紅細(xì)胞→Cl和CO2逸出→血漿H2CO3↑］ ⑵腎代償作用［泌H+↓、泌氨↓、HCO3重吸收↓、尿液pH↑］⒊ 對機(jī)體影響：腦血流量↓、PaCO2↓，比呼堿更易出現(xiàn)暈眩意識障礙等單純型酸堿平衡紊亂血氣分析酸堿失衡HCO3PaCO2pHABSBBBAB vs SBBE代謝性酸中毒↓繼發(fā)性↓↓↓↓↓ABSB負(fù)值↑呼吸性酸中毒代償性↑↑↓↑↑↑ABSB正值↑代謝性堿中毒↑繼發(fā)性↑↑↑↑↑ABSB正值↑呼吸性堿中毒↓↑↑↓↓↓ABSB正值↑混合型酸堿平衡紊亂主要原因pHPCO2HCO3主要特點呼酸合并代酸嚴(yán)重通氣障礙［阻塞性肺?。?持續(xù)缺氧［休克］↓↓↓+↓↓→↑↑+↓↓→↓pH顯著變化PCOHCO3呈相反方向呼堿合并代堿通氣過度［高熱］+嘔吐［胃液丟失］↑↑↓↓+↑→↓↓+↑↑→↑呼酸和并代堿肺心病+利尿177。 [ 04學(xué)年卷]29 by 陳嘉健Chapter 01 水鈉、鉀代謝紊亂低容量性低鈉血癥 / 低滲性脫水⒈ 原因和機(jī)制：腎內(nèi)或腎外失大量液體或液體集聚在第三間隙后處理不當(dāng) ①經(jīng)腎丟失［長期連續(xù)使用高效利尿藥、腎上腺皮質(zhì)功能不全、腎實質(zhì)性疾病、腎小管酸中毒］ ②腎外丟失［經(jīng)消化道失液、液體集聚在第三間隙、經(jīng)皮膚丟失］ ③高滲性脫水處理不當(dāng)［只給水未給電解質(zhì)平衡液］⒉ 對機(jī)體影響：①細(xì)胞外液↓→低血容量性休克 ②血漿滲透壓↓但無口渴感，多尿和低比重尿但晚期可少尿 ③脫水貌［組織間液↓］ ④腎失鈉者尿鈉↑；腎外因素者低血容量→腎血流量↓→腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活→腎小管吸收鈉↑→尿Na+↓ ⑤低滲癥候群：脫水貌、早期尿量不減、休克、急性腎衰、尿鈉↓低容量性高鈉血癥 / 高滲性脫水⒈ 原因和機(jī)制：①水?dāng)z入↓［進(jìn)食困難等］ ②水丟失↑［⑴呼吸道粘膜通氣過度不顯性蒸發(fā)↑ ⑵大量出汗 ⑶腎型或中樞性尿崩癥 ⑷胃腸道：嘔吐、腹瀉及消化道引流及滲透性利尿］ ③未及時得到水分補(bǔ)充⒉ 對機(jī)體影響：①口渴 ②胞外液含量↓ ③胞內(nèi)液向胞外液轉(zhuǎn)移 ④血液濃縮 ⑤嚴(yán)重者腦細(xì)胞嚴(yán)重脫水→中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙 ⑥小兒嚴(yán)重病例皮膚蒸發(fā)水分↓→脫水熱 ⑦高滲癥候群：少尿、口渴、脫水熱高容量性低鈉血癥 / 水中毒⒈ 原因和機(jī)制：低滲性體液體內(nèi)潴留胞內(nèi)外液↑→重要器官功能障礙 ①水?dāng)z入過多 ②水排出↓［多于急性腎功能衰竭→ADH分泌過多］ ③應(yīng)激⒉ 對機(jī)體影響：常急性腎功能障礙又輸液不當(dāng)者 ①胞外液量↑血液稀釋 ②胞內(nèi)水腫 ③中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀［頭痛嘔吐、淡漠、嗜睡等］ ④實驗室檢查見血液稀釋，早期尿量↑尿比重↓水腫的發(fā)病機(jī)制及影響⒈ 血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)：①毛細(xì)血管流體靜壓↑→有效流體靜壓↑［充血性心力衰竭、腫瘤壓迫或靜脈血栓、動脈充血］ ②血漿膠體滲透壓↓［蛋白質(zhì)合成障礙、喪失過多、分解代謝↑→血漿白蛋白含量↓］ ③微血管壁通透性↑［各種炎癥］ ④淋巴回流受阻［惡性腫瘤］⒉ 體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)—鈉、水潴留：［球管平衡失調(diào)］ ①腎小球濾過率↓［廣泛腎小球病變、有效循環(huán)血量↓］ ②近曲小管重吸收鈉水↑［心房肽分泌↓、腎小球濾過分?jǐn)?shù)↑(充血性心力衰竭或腎病綜合癥)］ ③遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水↑［醛固酮分泌↑(分泌↑—充血性心衰腎病綜合癥肝硬化腹水、滅活↓—肝硬化)、抗利尿激素分泌↑(充血性心衰、腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活→血管緊張素Ⅱ↑)］⒊ 對機(jī)體影響：①炎性水腫稀釋毒素、運送抗體等具抗損傷作用 ②影響的大小取決于水腫部位、程度、發(fā)生速度及持續(xù)時間 ③細(xì)胞營養(yǎng)障礙 ④影響器官組織功能活動低鉀血癥⒈ 原因和機(jī)制：①鉀的跨細(xì)胞分布異常［堿中毒、藥物如胰島素或毒物作用、低鉀性周期性麻痹］ ②鉀攝入不足［不吃也排］ ③鉀丟失過多［⑴ 經(jīng)腎的過度失鉀(利尿劑、腎小管性酸中毒、鹽皮質(zhì)激素過多、鎂缺失) ⑵腎外途徑的過度失鉀(經(jīng)胃腸道丟失消化液、經(jīng)皮膚過量出汗)］⒉ 對機(jī)體影響：低鉀血癥→膜電位異常，缺鉀→細(xì)胞代謝障礙、缺鉀+低鉀→酸堿異常⑴ 低鉀血癥對心肌的影響：①心肌生理：心肌興奮性↑［胞膜對K+通透性↓→靜息膜電位絕對值|Em|↓→與閾電位差距↓］、傳導(dǎo)性↓［|Em|↓→0相去極化速度↓］、自律性↑［內(nèi)向Na+電流外向K+電流→自動除極化速度↑］、收縮性↑［膜對Ca2+通透性↑→內(nèi)流加速→興奮收縮耦聯(lián)↑］ ②心肌電生理：T波低平、U波增高、ST波下降 ③心肌損傷：心律失常和對洋地黃類強(qiáng)心藥物毒性敏感性↑⑵ 低鉀血癥對神經(jīng)肌肉的影響：骨骼肌明顯松弛無力、重者肌麻痹；平滑肌無力甚至麻痹、胃腸道運動功能↓甚至麻痹性腸梗阻⑶ 細(xì)胞代謝障礙有關(guān)損傷：缺鉀引起細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能損害，典型有骨骼?。蹤M紋肌溶解］和腎臟損傷［尿濃縮功能↓→多尿］⑷ 對酸堿平衡的影響：傾向于誘發(fā)代謝性堿中毒［低鉀血癥H+內(nèi)流↑、腎臟排氨↑］⒊ 防治的病生基礎(chǔ)：先口服后靜脈、見尿補(bǔ)鉀、控制量和速度，三不宜［濃度過高、日補(bǔ)量過大、速度過快］，三注意［尿量、心臟情況、血鉀濃度］高鉀血癥⒈ 原因和機(jī)制：①腎排鉀