【正文】 圍組織→壓迫小氣道等］→阻塞部位形成壓差大阻塞部位以后氣道壓低于正常→等壓點(diǎn)上移至無(wú)軟骨支持的小氣道→病人用力呼氣→小氣道外壓力大于氣道內(nèi)壓力→阻力加重甚至氣道閉合⑵ 肺氣腫→［①蛋白酶和抗蛋白酶失衡→細(xì)支氣管與肺泡壁中彈性纖維降解→肺泡彈性回縮力↓→肺內(nèi)負(fù)壓↓→壓迫小氣道 ②肺泡擴(kuò)大數(shù)目減少→附著點(diǎn)↓牽拉力↓→細(xì)支氣管縮小變形阻力↑］→肺內(nèi)壓↑→患者用力呼氣→等壓點(diǎn)上移氣道閉合急性肺損傷引起呼吸衰竭的機(jī)制① 肺彌散性功能障礙：肺泡毛細(xì)血管膜損傷及炎癥介質(zhì)作用→肺泡上皮及毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性↑→肺水腫→彌散功能↓② 肺內(nèi)分流：表面活性物質(zhì)↓→肺順應(yīng)性↓→肺不張合并肺水腫及炎癥介質(zhì)引起的支氣管痙攣→肺內(nèi)分流③ 死腔樣通氣：DIC及炎癥介質(zhì)引起的肺血管收縮所致①+②+③→PaCO2↓→Ⅰ型呼吸衰竭［其中肺泡通氣與血流比例失調(diào)為最主要機(jī)制］，PaO2等刺激相應(yīng)感受器→呼吸運(yùn)動(dòng)加深加快→呼吸窘迫和PaCO2↓→極其嚴(yán)重者［肺部病變廣泛肺總通氣量減少者］可發(fā)生Ⅱ型呼吸衰竭Chapter 11 肝功能不全肝性腦病的發(fā)生機(jī)制一般情況下肝性腦病無(wú)明顯特異性結(jié)構(gòu)變化，主要由于腦組織的功能和代謝障礙所引起，主要有以下幾種學(xué)說：㈠ 氨中毒學(xué)說：尿素合成↓，血氨↑而清除不足時(shí)可使血氨↑［供給鳥氨酸循環(huán)ATP不足、鳥氨酸循環(huán)的酶系統(tǒng)嚴(yán)重受損、鳥氨酸循環(huán)的各種基質(zhì)缺失→尿素合成減少氨清除不足；消化吸收功能↓腸道細(xì)菌活躍釋放氨基酸氧化酶和尿素酶↑、未消化吸收蛋白成分腸道潴留使腸內(nèi)氨基酸↑、肝硬化晚期合并腎功能障礙使彌散入腸道的尿素↑等→氨的產(chǎn)生增多］→增多的血氨通過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，使腦代謝和功能障礙，導(dǎo)致肝性腦病氨對(duì)腦的毒性作用：⑴干擾腦細(xì)胞能量代謝：氨進(jìn)入腦內(nèi)→［①消耗大量α酮戊二酸②消耗大量NADH③抑制丙酮酸脫羧酶活性④與谷氨酸合成谷氨酰胺］→大量消耗ATP并使其生成減少→干擾能量代謝→腦細(xì)胞內(nèi)完成各種功能所需的能量不足→不能維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮活動(dòng)→昏迷 ⑵改變腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)：興奮性遞質(zhì)↓［乙酰膽堿、谷氨酸］、抑制性遞質(zhì)↑［谷氨酰胺、γ氨基丁酸］→中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂 ⑶對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用：影響細(xì)胞內(nèi)外Na+、K+分布進(jìn)而影響膜電位和興奮及傳導(dǎo)等功能活動(dòng)口服乳果糖等使腸道pH降低、減少腸道產(chǎn)氨和利于氨的排出㈡ 假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說：食物中蛋白質(zhì)在消化道水解產(chǎn)生氨基酸，其中苯丙氨酸和酪氨酸經(jīng)腸道細(xì)菌釋放的脫羧酶作用分解成苯乙胺和酪胺，在肝功能嚴(yán)重障礙時(shí)因肝臟解毒功能低下或側(cè)枝循環(huán)等大量苯乙胺和酪胺入血，使其進(jìn)入腦內(nèi)↑，在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)β羥化酶作用下生成苯乙醇胺和羥苯乙醇胺，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素和多巴胺相似但生理效應(yīng)遠(yuǎn)弱，可取代其被腎上腺素能神經(jīng)元攝取并儲(chǔ)存于囊泡中，因而腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)的喚醒功能不能維持從而發(fā)生昏迷㈢ 血漿氨基酸失衡學(xué)說：支鏈氨基酸BCAA↓/芳香族氨基酸AAA↑肝功能障礙→肝細(xì)胞滅活胰島素和胰高血糖素的功能↓尤以胰高血糖素為甚→蛋白分解代謝↑→芳香族氨基酸由肌肉和肝釋放入血→肝功能障礙芳香族氨基酸降解能力↓且糖異生作用障礙其轉(zhuǎn)為糖的能力↓→血中芳香族氨基酸含量↑→芳香族氨基酸進(jìn)入腦細(xì)胞↑→［①苯丙氨酸和酪氨酸↑→腦內(nèi)假性神經(jīng)遞質(zhì)顯著↑ ②色氨酸→5HT↑→抑制性神經(jīng)遞質(zhì)同時(shí)也可作為假性神經(jīng)遞質(zhì)還可抑制酪氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)槎喟桶罚軨hapter 12 腎功能不全急性腎性腎功能衰竭發(fā)病機(jī)制㈠ 腎小球因素：腎血流↓和腎小球病變→GFR↓→少尿、無(wú)尿⒈腎血流↓［腎缺血］：①腎灌注壓↓［動(dòng)脈血壓50~70mmHg腎血流失去自身調(diào)節(jié)→GFR↓］ ②腎血管收縮［⑴交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮→兒茶酚胺↑ ⑵腎缺血腎毒物損傷近曲小管和髓袢→重吸收Na+和Cl↓→原尿中鈉含量↑→刺激致密斑→管球反饋→RAS激活 ⑶激肽↓、前列腺素↓ ⑷內(nèi)皮素↑］ ③腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 ④腎血管內(nèi)凝血［⑴血黏度↑ ⑵WBC阻塞 ⑶紅細(xì)胞積聚和變形能力↓］ ⒉腎小球病變㈡ 腎小管因素：⒈腎小管阻塞［脫落上皮細(xì)胞碎片及管型阻塞→腎小管內(nèi)壓↑→GFR↓］⒉原尿回漏［ATN→管壁破裂→原尿漏入間質(zhì)→間質(zhì)水腫 ①壓迫腎小管及腎血管→尿量↓↓ ②壓迫腎小管→囊內(nèi)壓↑→GFR↓］㈢ 腎組織細(xì)胞損傷：⒈ 腎小管細(xì)胞：⑴壞死性損傷：小管破裂性損傷［嚴(yán)重時(shí)腎小管上皮細(xì)胞損傷，發(fā)生于腎小管各段但非每個(gè)腎單位，見于缺血中毒］、腎毒性損傷［大片狀壞死，發(fā)生于近球小管所有腎單位，見于腎中毒］ ⑵凋亡性損傷⒉ 內(nèi)皮細(xì)胞：⑴內(nèi)皮細(xì)胞腫脹［血管腔↓血流受阻］ ⑵內(nèi)皮細(xì)胞受損［血小板聚集微血栓形成］ ⑶內(nèi)皮細(xì)胞窗變小→超濾系數(shù)↓ ⑷舒血管因子↓縮血管因子↑⒊ 系膜細(xì)胞：系膜細(xì)胞收縮→血管阻力↑濾過面積↓Kf↓→GFR↓急性腎功能衰竭時(shí)的功能代謝變化㈠ 少尿期：⒈尿的變化：⑴少尿［400ml/d］或無(wú)尿［100ml/d］ ⑵低比重尿且尿鈉高 ⑶尿成分與腎小管濾過障礙和腎小管損傷有關(guān) ⒉水中毒［少尿、分解代謝↑內(nèi)生水↑→水潴留、稀釋性低鈉血癥、細(xì)胞水腫］ ⒊高鉀血癥［最危險(xiǎn)，尿鉀排出↓、細(xì)胞破壞胞內(nèi)鉀釋放、酸中毒胞內(nèi)鉀外逸、低鈉血癥遠(yuǎn)曲小管鈉鉀交換↓、輸入庫(kù)存血或攝入高鉀食物］ ⒋代謝性酸中毒［酸性代謝產(chǎn)物排出↓、腎小管泌H+↓泌NH3↓HCO3重吸收↓、分解代謝↑固定酸生成↑］ ⒌氮質(zhì)血癥［蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物排出↓、組織破壞amp。基因調(diào)控?zé)o有凋亡發(fā)生機(jī)制⒈ 氧化損傷：氧自由基破壞機(jī)體正常氧化/還原動(dòng)態(tài)平衡→生物大分子氧化損傷→氧化應(yīng)激→氧化損傷［包括誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡］，機(jī)制：①氧自由基→DNA損傷→激活P53基因→凋亡 ②DNA損傷→活化多聚ADP核糖合成酶→NAD快速耗竭→ATP消耗→凋亡 ③攻擊膜上不飽和脂肪酸→脂質(zhì)過氧化→細(xì)胞膜損傷→凋亡 ④氧化應(yīng)激→激活Ca2+/Mg2+依賴的核酸內(nèi)切酶→膜的發(fā)泡現(xiàn)象 ⑤氧化應(yīng)激→薄膜結(jié)構(gòu)破壞→Ca2+內(nèi)流↑→誘導(dǎo)凋亡 ⑥氧化應(yīng)激→活化核轉(zhuǎn)錄因子NFΚb等→加速凋亡相關(guān)的一些基因的表達(dá)→誘發(fā)凋亡⒉ 鈣穩(wěn)態(tài)失衡：①激活Ca2+/Mg2+依賴的核酸內(nèi)切酶降解DNA鏈 ②催化谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶有利于凋亡小體形成 ③激活核轉(zhuǎn)錄因子加速凋亡相關(guān)基因轉(zhuǎn)錄 ④Ca2+在ATP配合下使DNA展開暴露核小體間連接區(qū)內(nèi)酶切位點(diǎn)⒊ 線粒體損傷：線粒體內(nèi)外膜間的PTP具調(diào)節(jié)線粒體膜通透性作用，凋亡誘因→線粒體內(nèi)膜跨膜電位↓→PTP開放→通透性↑→凋亡啟動(dòng)因子釋放→+Apaf激活Caspase 9→Caspase 3激活并由AIF增強(qiáng)其水解活性→蛋白質(zhì)水解→細(xì)胞凋亡；其次，AIF還可激活核酸內(nèi)切酶→DNA斷裂→細(xì)胞凋亡Chapter 06 應(yīng)激應(yīng)激的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)籃斑去甲腎上腺素能神經(jīng)元/交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)LC/NE：基本組成單元為腦干的去甲腎上腺素能神經(jīng)元及交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)；基本效應(yīng)：⑴引起緊張、焦慮的情緒反應(yīng) ⑵存在應(yīng)激啟動(dòng)HPA軸的關(guān)鍵結(jié)構(gòu) ⑶外周效應(yīng)：血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度↑→調(diào)節(jié)機(jī)體對(duì)應(yīng)激的急性反應(yīng)［兒茶酚胺↑→組織供血更充分防御↑、交感神經(jīng)活動(dòng)↑→消極作用如耗能心肌耗氧血液粘滯性應(yīng)激性損傷↑、α受體激活抑制胰島素分泌β受體激活刺激以高血糖素分泌→血糖↑供能↑］下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)激素系統(tǒng)HPA：基本組成單元為下丘腦室旁核、腺垂體和腎上腺皮質(zhì)；基本效應(yīng)：⑴中樞效應(yīng)：HPA軸興奮釋放中樞介質(zhì)CRH［激活HPA軸的關(guān)鍵環(huán)節(jié) ①刺激ACTH分泌進(jìn)而CG↑ ②調(diào)控應(yīng)激時(shí)的情緒反射 ③內(nèi)啡肽釋放的促激素 ④促進(jìn)籃斑去甲腎上腺素能神經(jīng)元活性］和ACTH ⑵外周效應(yīng)［①CG↑及隨之的血糖↑ ②改善心血管功能 ③穩(wěn)定溶酶體膜減少細(xì)胞損傷 ④抑制炎癥反應(yīng)］ ⑶慢性應(yīng)激CG持續(xù)↑的不利影響［①對(duì)免疫炎癥反應(yīng)明顯抑制 ②生長(zhǎng)發(fā)育緩慢 ③蛋白質(zhì)分解過多氮氧平衡 ④抑制組織再生 ⑤抑制性、甲狀腺軸］應(yīng)激的細(xì)胞體液反應(yīng)熱休克蛋白：熱應(yīng)激或其他應(yīng)激時(shí)細(xì)胞新合成或合成↑的一組蛋白質(zhì)，主要在細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮功能屬非分泌型蛋白質(zhì)HSP的基本功能：涉及細(xì)胞的結(jié)構(gòu)維持、更新、修復(fù)、免疫等，基本功能為 ①幫助新生蛋白質(zhì)的正確折疊、移位、維持［結(jié)構(gòu)型］ ②受損蛋白質(zhì)的修復(fù)、移除、降解［誘導(dǎo)型］ ③提高細(xì)胞應(yīng)激能力 ④調(diào)節(jié)Na+H+ATP酶活性，在蛋白質(zhì)水平起防御保護(hù)作用，被稱為“分子伴娘”急性期反應(yīng)蛋白：感染、炎癥或組織損傷等應(yīng)激原可誘發(fā)機(jī)體出現(xiàn)快速啟動(dòng)的防御性非特異性反應(yīng)，如體溫升高血糖升高血漿中某些蛋白質(zhì)濃度升高等，這種反應(yīng)稱為急性期反應(yīng)，這些蛋白質(zhì)稱為急性期反應(yīng)蛋白，屬分泌型蛋白AP主要生物學(xué)功能：機(jī)體對(duì)感染、損傷的反應(yīng)可分為兩個(gè)時(shí)期：㈠急性反應(yīng)時(shí)相——急性期反應(yīng)蛋白濃度迅速↑ ㈡遲緩期或免疫時(shí)相——免疫球蛋白大量生成，兩個(gè)時(shí)相構(gòu)成機(jī)體對(duì)外界刺激的保護(hù)性系統(tǒng)：①抑制蛋白酶［避免蛋白酶對(duì)組織的過度損傷］ ②清除異物和壞死組織［以急性期蛋白中C反應(yīng)蛋白作用最明顯］ ③抗感染、抗損傷 ④結(jié)合、運(yùn)輸功能應(yīng)激性潰瘍的概念和發(fā)生機(jī)制應(yīng)激性潰瘍：病人在遭受各類重傷、重病和其他應(yīng)激情況下出現(xiàn)胃、十二指腸粘膜的急性病變，主要表現(xiàn)為胃、十二指腸粘膜的潰爛、淺潰瘍、滲血等，是由應(yīng)激直接引起的應(yīng)激性疾?、?胃、十二指腸粘膜缺血：最基本條件，胃粘膜屏障破壞、H+在粘膜內(nèi)積聚造成損傷、粘膜再生能力↓⒉ 胃腔內(nèi)H+向粘膜內(nèi)的反向彌散：必要條件⒊ 其他：如酸中毒、膽汁逆流等次要因素也參與應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病Chapter 07 彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血的病因、發(fā)病機(jī)制及影響其發(fā)展的因素常見病因有感染性疾病、惡性腫瘤、產(chǎn)科意外和手術(shù)及創(chuàng)傷，主要機(jī)制有：⑴ 嚴(yán)重組織損傷組織因子釋放，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)：組織損傷及腫瘤細(xì)胞破壞等→大量組織因子入血→TF+FⅦ/Ⅶa→ⅦaTF復(fù)合物→外源性凝血系統(tǒng)啟動(dòng)⑵ 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及微循環(huán)局部凝血、抗凝功能失調(diào)：感染、缺氧酸中毒、抗原抗體復(fù)合物等損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生一下作用：①損傷內(nèi)皮釋放TF→凝血系統(tǒng)啟動(dòng) ②內(nèi)皮細(xì)胞抗凝作用↓ ③內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生tPA↓PAI1↑→纖溶活性↓ ④內(nèi)皮損傷→NO、PGIADP酶↓→抑制血小板黏附聚集功能，暴露的膠原使血小板黏附聚集功能↑ ⑤通過FⅫa激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)及激活補(bǔ)體系統(tǒng)進(jìn)而激活激肽系統(tǒng)⑶ 血細(xì)胞的大量破壞，血小板被激活：紅細(xì)胞破壞→釋放ADP→促進(jìn)血小板黏附聚集功能，紅細(xì)胞膜磷脂濃縮→局限凝血因子→大量凝血酶生成，白血病化療白細(xì)胞被破壞釋放促凝物質(zhì)，血小板激活黏附聚集⑷ 促凝物質(zhì)入血：①急性壞死性胰腺炎→胰蛋白酶入血→凝血酶原激活→凝血酶↑ ②蛇毒等可激活FⅩ或加強(qiáng)因子Ⅴ活性等，也可直接使凝血酶原變成凝血酶 ③腫瘤因子分泌促凝物質(zhì)→激活FⅩ其影響因素包括：①單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損［吞噬功能障礙或功能封閉］ ②肝功能嚴(yán)重障礙［凝血、抗凝、纖溶過程失調(diào)］ ③血液高凝狀態(tài)［妊娠、酸中毒等］ ④微循環(huán)障礙［休克血液淤滯等］兔腦脊液誘發(fā)DIC的機(jī)制：①腦搗爛物質(zhì)+有機(jī)溶劑溶解→外源性 ②組織因子+磷脂［反應(yīng)表面］+顆粒激活→FⅫ因子→內(nèi)源性 ③內(nèi)源性+外源性→DIC嚴(yán)重感染引起DIC的機(jī)制：⑴ 內(nèi)毒素及嚴(yán)重感染→TNFa、IL1等細(xì)胞因子→TF表達(dá)↑，TM、HS表達(dá)↓→內(nèi)皮細(xì)胞變?yōu)榇倌隣顟B(tài) ⑵ 內(nèi)毒素?fù)p傷內(nèi)皮細(xì)胞暴露膠原→血小板黏附聚集并釋放ADP、TXA2等→進(jìn)一步促進(jìn)血小板黏附聚集⑶ 嚴(yán)重感染時(shí)釋放細(xì)胞因子激活白細(xì)胞釋放蛋白酶和活性氧等炎癥介質(zhì)損傷內(nèi)皮細(xì)胞→抗凝功能↓⑷ 內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生tPA↓，產(chǎn)生PAI1↑→纖溶活性↓彌散性血管內(nèi)凝血的功能代謝變化⒈ 出血：最初表現(xiàn)，多部位出血傾向⑴ 凝血物質(zhì)被消耗而減少：若血小板和凝血因子消耗過多代償不足→凝血過程障礙⑵ 纖溶系統(tǒng)激活：Ⅻ因子→Ⅻa、富含纖溶酶原的器官因微血管血栓缺血壞死、缺血等使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、應(yīng)激時(shí)腎上腺素等作用→內(nèi)皮細(xì)胞合成釋放纖溶酶原激活物↑⑶ FDP形成：纖溶酶水解纖維蛋白原Fbg［FPA+FPB+X+Y+D］和纖溶蛋白Fbn［X’+Y’+D+E’+其他片段］ ①X、Y、D片段可妨礙纖維蛋白單體聚合 ②Y、E片段有抗凝血酶作用 ③多數(shù)碎片可與血小板膜結(jié)合→降低其黏附聚集釋放功能⑷ 微血管通透性↑：缺氧酸中毒、損傷性細(xì)胞因子、氧自由基→內(nèi)皮細(xì)胞損傷⒉ 器官功能衰竭：凝血系統(tǒng)激活→全身微血管微血栓形成→缺血性器官功能障礙，微血栓溶解→缺血再灌注損傷具體有：腎［雙側(cè)腎皮質(zhì)壞死、急性腎衰竭］、肺［肺出血、水腫、萎陷］、肝［黃疸、肝功能衰竭］、消化系統(tǒng)［消化道出血、嘔吐腹瀉］、腎上腺皮質(zhì)出血壞死［華佛綜合癥］、垂體壞死［席漢綜合癥］⒊ 休克：①微血栓→回心血量↓ ②出血→血容量↓ ③冠狀動(dòng)脈血管栓塞→心肌營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)↓ ④缺血酸中毒→心肌舒縮↓ ⑤血管擴(kuò)張→血管容量↑ ⑥血管通透性↑→血粘度↑⒋ 貧血：微血管病性溶血性貧血，其特征是外周血可見一些形態(tài)各異的變形紅細(xì)胞即裂體細(xì)胞Chapter 08 休克休克的分期和發(fā)病機(jī)制Ⅰ、休克早期（代償期）：少灌少流、灌少于流微循環(huán)缺血性，小血管收縮或痙攣、真毛細(xì)血管關(guān)閉［血流量↓］、血液通過直接通路和開放的動(dòng)靜脈吻合支回流［灌流量↓］微循環(huán)改變機(jī)制：⑴ 有效循環(huán)血量↓→血壓↓→壓力感受器→交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮→CAs大量釋放入血→［①交感縮血管纖維α腎上腺素受體→微血管收縮→毛細(xì)血管前阻力↑→灌流量↓ ②β腎上腺素受體→動(dòng)靜脈吻合支開放→營(yíng)養(yǎng)性血流↓ ③代償性心率↑］ ⑵AngⅡ→收縮血管微循環(huán)改變代償意義：⑴ 血液重新分布：腦動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈血管對(duì)CAs不敏感悟明顯變化，移緩救急保證心腦血液供應(yīng)⑵ 自身輸血：肌性微靜脈和小靜脈收縮→肝脾儲(chǔ)血庫(kù)緊縮→血管床容量↓→回心血量↑→維持動(dòng)脈血壓⑶ 自身輸液：微動(dòng)脈后微動(dòng)脈等比微靜脈對(duì)CAs敏感→毛細(xì)血管前阻力后阻力→組織液回到血管→回心血量↑→維持動(dòng)脈血壓⑷ 交感神經(jīng)興奮→兒茶酚胺↑→心率↑心肌收縮力↑→心輸出量↑Ⅱ、休克進(jìn)展期（可逆性失代償期）：灌多流少、血液淤滯微循環(huán)淤血性缺氧期，淤血、內(nèi)