【正文】 。急性酸中毒時(shí)，腎排鉀減少；堿中毒時(shí)排鉀增高。 （ 3）遠(yuǎn)曲小管的原尿流速：流速增加，促進(jìn)排泄。 影響排鉀的調(diào)節(jié)因素 （ 1）細(xì)胞外液的鉀濃度：升高促進(jìn)泌鉀（機(jī)制是對(duì)主細(xì)胞泌鉀的三個(gè)機(jī)制都有促進(jìn)作用） （ 2）醛固酮：顯著促排鉀功效。主要是由閏細(xì)胞執(zhí)行重吸收功能。影響主細(xì)胞鉀分泌的因素通過(guò)三個(gè)方面起調(diào)節(jié)作用：影響主細(xì)胞基底膜的 NaK泵的活性；影響管 腔面胞膜對(duì)K的通透性；改變從血到小管腔的鉀的電化學(xué)梯度。 腎對(duì)鉀排泄的調(diào)節(jié)：機(jī)體主要依靠遠(yuǎn)曲小管和集合小管對(duì)鉀的分泌和重吸收的調(diào)節(jié)來(lái)維持體鉀的平衡。這樣導(dǎo)致 Ke/Ki比值減小，靜息膜電位負(fù)值增大，骨骼肌興奮性出現(xiàn)超極化阻滯。 （ 7）機(jī)體總鉀量：總 鉀量不足時(shí)，細(xì)胞外液鉀濃度下降比例大于細(xì)胞內(nèi)液鉀濃度下降比例。 （ 5）滲透壓：急性升高促進(jìn)鉀離子自細(xì)胞內(nèi)移出。 （ 4）兒茶酚胺： β腎上腺能的激活通過(guò) cAMP機(jī)制激活 NaK泵促進(jìn)細(xì)胞攝鉀；而 α腎上腺能的激活則促進(jìn)鉀離子自細(xì)胞內(nèi)移出。 （ 2）酸堿平衡狀態(tài)：酸中毒 促進(jìn)鉀離子移出細(xì)胞，堿中毒相反。 （二）鉀平衡的調(diào)節(jié) 兩大機(jī)制：腎的調(diào)節(jié)和鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移。同位素示蹤發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞內(nèi)、外水平衡需 2 小時(shí)，而鉀的平衡需 15 小時(shí)。 第三節(jié) 鉀代謝障礙 一、正常鉀代謝 (Normal potassium metabolism) （一）鉀在體內(nèi)的分布 正常人體含鉀量約 5055mmol/kg ，其中 98% 分布在細(xì)胞內(nèi)， 2% 分布在細(xì)胞外，一般細(xì)胞外鉀在合成代謝時(shí)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)鉀在分解代謝時(shí)釋出細(xì)胞外。 影響組織細(xì)胞代謝 水腫部位組織間液過(guò)多，壓迫微血管增大細(xì)胞與血管間物質(zhì)彌散距離，影響物質(zhì)交換，代謝 發(fā)生障礙，局部抵抗力降低，易發(fā)生感染、潰瘍、創(chuàng)面不易愈合。分布特點(diǎn)與重力效應(yīng)，組織結(jié)構(gòu)的疏密度及局部血流動(dòng)力學(xué)等因素有關(guān)。為什么同是水腫表現(xiàn)為有凹陷或無(wú)凹陷，機(jī)理何在？這是因?yàn)樵诮M織間隙分布著凝膠網(wǎng)狀物，其化學(xué)成分為透明質(zhì)酸，膠原及粘多糖等，對(duì)液體有強(qiáng)大的吸附能力和膨脹性，只有當(dāng)液體積聚超過(guò)凝膠網(wǎng)狀物吸附能力時(shí)，才游離出來(lái)形成游離的液體，游離液體在組織間隙有移動(dòng)性，用手按壓皮膚，游離液體從按壓點(diǎn)向周圍散開，形成凹陷。除皮膚鼓脹、光亮、彈性 差、皺紋變淺外，用手指按壓會(huì)出現(xiàn)凹陷，稱凹陷性水腫或顯性水腫。 （ 1）腎小球?yàn)V過(guò)率下降 腎小球?yàn)V過(guò)率主要取決于有效濾過(guò)壓，濾過(guò)膜的通透性和濾過(guò)面積，其中任何一方面發(fā)生障礙都可導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率下降。鈉水排 出主要通過(guò)腎臟，所以鈉水潴留基本機(jī)制是腎臟調(diào)節(jié)功能障礙。乳癌根治術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)引起前臂水腫。某些病理?xiàng)l件下，淋巴干道堵塞，淋巴回流受阻，不僅組織間液增多，水腫液蛋白含量增加，稱為淋巴性水腫。 （ 4）淋巴回流受阻 正常情況下，大約 1/10 的組織間液經(jīng)淋巴回流，組織間隙少量蛋白經(jīng)淋巴回流入血循環(huán)。引起微血管壁通透性增加的因素很多。 （ 3）微血管壁通透性增加 正常微血管壁只允許微量蛋白通過(guò)，血漿白蛋白含量 68g% ，而組織間隙蛋白含量 1g% 以下。 （ 2）血漿膠體滲透壓下降 血漿膠體滲透壓取決于血漿白蛋白含量，任何原因使血 漿白蛋白減少，血漿膠滲壓乃至有效膠體滲透壓下降， 9 組織液回流力量減弱，組織間液增加。升高的靜脈壓逆向傳遞到小靜脈和毛細(xì)血管靜脈端，使毛細(xì)血管血壓升高，有效流體靜壓隨之升高，血漿濾出增多，且阻止靜脈端回流，組織間液增多。 如果上述任何因素發(fā)生改變即使組織液生成大于回流。 有效流體靜壓：毛細(xì)血管血壓 組織間靜水壓（促使血管內(nèi)液體向外濾出的力量） 膠體滲透壓：血漿膠體滲透壓 組織間膠體滲透壓（促使組織間隙液體回到毛細(xì)血管內(nèi)的力量） 淋巴回流：回流組織液十分之一 正常組織間液由毛細(xì)血管動(dòng)脈端濾出，靜脈端回流，其機(jī)制為： 動(dòng)脈端有效流體靜壓 [30()] 有效膠體滲透壓（ 285）血漿濾出生成組織間液。水腫的本質(zhì)是組 織間液過(guò)多，即以上平衡失調(diào)。 按發(fā)生的部位分皮下水腫、肺水腫、腦水腫等。 按照分布范圍分全身性水腫和局部性水腫。 如不予處理，通過(guò)皮膚、肺不斷蒸發(fā) 高滲性脫水； 如果僅補(bǔ)水，未補(bǔ)鈉， 低滲性脫水 防治原則： 葡萄糖鹽水 四、水腫 （一）概念 (Conception) 過(guò)多的體液在組織間隙或體腔內(nèi)積聚。 三、等滲性脫水 (isotonic dehydration) 特點(diǎn)：水、鈉呈比例丟失，血鈉 140－ 150mmol/l, 滲透壓 280－ 310mOsm/l 原因和機(jī)制 等滲體液丟失，在短期內(nèi)均屬等滲性脫水 病理生理變化 （ 1）因首先丟失細(xì)胞外液，且細(xì)胞外液滲透壓正常，對(duì)細(xì)胞內(nèi)液影響不大。 對(duì)機(jī)體的影響：容量無(wú)明顯改變，只有當(dāng)細(xì)胞外液的高滲狀態(tài)引起細(xì)胞脫水皺縮后，才會(huì)引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的障礙。對(duì)正常水平的滲透壓無(wú)反應(yīng)性感受，只有當(dāng)滲透壓明顯高于正常時(shí)，才能刺激 ADH的釋放。 原因和機(jī)制：此為原發(fā)性高鈉血癥。 防治原則：防治原發(fā)病、腎功能正常者可用強(qiáng)效利尿劑 —除去過(guò)量的鈉；腎功能低下或?qū)騽┓磻?yīng)差者，用高滲葡萄糖液進(jìn) 行腹膜透析。 （ 1）醫(yī)源性鹽攝入過(guò)多 （ 2）原發(fā)性鈉潴留：原醛患者及 Cushing 綜合征患者，由于醛固酮的持續(xù)超常分泌，導(dǎo)致遠(yuǎn)曲小管對(duì) Na和水的重吸收增加。 （二）高容量性低鈉血癥 特點(diǎn)是血容量和血鈉均增高。 早期輕癥患者，由于血容量 不明顯，醛固酮不 ，尿鈉 ； （ 4）細(xì)胞脫水可引起代謝障礙：酸中毒、氮質(zhì)血癥、脫水熱；腦細(xì)胞脫水出現(xiàn)功能障礙 （ 5）血液濃縮：血容量下降，反射性引起醛固酮增 多。 （ 1）細(xì)胞外液含量減少 —因失水多于失鈉，所以細(xì)胞外液滲透壓增高 —刺激滲透壓感受器 —ADH釋放 ，尿量 或無(wú)尿，尿比重升高； （ 2）口渴：細(xì)胞外液高滲，通過(guò)滲透壓感受器刺激中樞。 （ 2）失水過(guò)多： 經(jīng)肺（癔病和代謝性酸中毒等引起的過(guò)度通氣）和皮膚（高熱、大量出汗、甲亢等）不感性蒸發(fā)增多； 經(jīng)腎丟失：尿崩癥 丟失低滲液（經(jīng)皮膚、經(jīng)消化道）。 （一）低容量性高鈉血癥 特點(diǎn)：失水 失鈉，血漿 ，滲透壓 310mOsm/L，細(xì)胞外液量和細(xì)胞內(nèi)液量均減少，又稱為高滲性脫水。 7 防治原則：輕者限制水?dāng)z入，重者對(duì)癥治療。 （三）等容量性低鈉血癥 特點(diǎn)：血鈉 130mmol/L，血漿滲透壓 280mmol/L，一般不伴有血容量明顯改變。 原因和機(jī)制 （ 1）水?dāng)z入過(guò)多：無(wú)鹽水灌腸、精神性飲水過(guò)量等 （ 2）水排出減少：急性腎衰竭、 ADH分泌增多 對(duì)機(jī)體影響： （ 1）細(xì)胞外液量增多，血液稀釋 （ 2）細(xì)胞內(nèi)水腫：低滲導(dǎo)致水從細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 （ 3）中樞神經(jīng)體征：腦水腫表現(xiàn) （ 4）實(shí)驗(yàn)室檢查 可見血液稀釋。 （ 2）患者無(wú)口渴，飲水減少；同時(shí) ADH分泌 ，尿量不減或增加，但晚期可出現(xiàn)少尿； （ 3）明顯的失水體征：皮膚彈性減退，眼窩和嬰幼兒囟門凹陷。 （ 3）大量出汗、大面積燒傷 病理生理變化及對(duì)機(jī)體影響 主要特點(diǎn)：細(xì)胞外液量減少。 腎外丟失 ++++ （ 1）經(jīng)胃腸道喪失：嘔吐，腹瀉。 （ 2）腎上腺皮質(zhì)功能不全：醛固酮分泌不足 （ 3）腎實(shí)質(zhì)性疾?。耗I髓質(zhì)破壞 —不能維持正常濃度梯度和髓袢升支功能受損。滲透壓感受器興奮時(shí)，渴覺中樞也興奮、產(chǎn)生渴感、機(jī)體主動(dòng)飲水補(bǔ)充水的不足。相反，當(dāng) 5 + + + + + + + + + + 2+ 滲透壓下降，血容量增多時(shí)，可出現(xiàn)上述相反機(jī)制，使 ADH 分泌減少，腎遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收水減少；滲透壓回升，血容量減少。 3 （ 2）不完全康復(fù)（ inplete recovery）：是指疾病的損傷性變化得到控制，主要的癥狀、體征和行為異常消