【文章內(nèi)容簡介】 7．中厚皮片移植后仍可發(fā)生色素沉著和攣縮現(xiàn)象，尤在面部進行手術(shù)時，效果有時仍不理想。 第二節(jié) 全厚皮片移植 全厚皮片包括皮膚的全層組織。皮片成活后攣縮程度最小，能耐受摩擦，皮膚質(zhì)地柔軟，活動度好，色澤變化也較少。在進行大面積全厚皮片移植時，供皮區(qū)還應(yīng)進行中厚皮片移植。 【適應(yīng)證】 1．顏面部的創(chuàng)面。 2．負重部位（如手幸、足底）的無菌創(chuàng) 面。 3．功能活動部位（如頸部）的無菌創(chuàng)面。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1．供皮區(qū)的選擇 以色澤、質(zhì)地與缺損皮膚近似，又不影響外觀和功能為原則。常用的部位為耳后、上臂內(nèi)側(cè)、腹部等。切取的全厚皮片較大者，供區(qū)不能縫合，應(yīng)準(zhǔn)備第二供區(qū)以切取斷層皮片修復(fù)全厚皮片供區(qū)創(chuàng)面。 2．供皮區(qū)準(zhǔn)備 手術(shù)前日剃毛、肥皂水清洗。 【手術(shù)方法】 1．選用局部麻醉、區(qū)域麻醉或全身麻醉。 2．在供區(qū)按照植皮區(qū)創(chuàng)面的大小和形狀，用亞甲藍或甲紫標(biāo)記出皮片切取范圍。 3．沿標(biāo)記線切開皮膚全層，用單鉤 牽引皮片（或用絲線縫合一針），于深筋膜淺層銳性剝離切取皮片。如皮片附有脂肪組織，則用利剪剪除脂肪組織，用等滲鹽水紗布包裹待用。 4. 供區(qū)可直接縫合者予以縫合，否則切取中厚皮片修復(fù)。 5．植皮區(qū)創(chuàng)面仔細止血后，將切取的全厚皮片置于創(chuàng)面，間斷縫合皮片緣與創(chuàng)緣。縫線加壓包扎。 【術(shù)后處理】 1．術(shù)后 10～ 12d拆除縫線。 2．其余術(shù)后處理同本章“中厚皮片移植”。 【注意事項】 1．本法最適用于面積較小區(qū)域的畸形矯正，如眼瞼外翻、口唇外翻、鼻翼畸形等。由于小 兒腹部皮膚組織松弛，可提供較大面積的全厚皮片。手術(shù)時可連同皮下組織一并切下后予以修剪。腹部創(chuàng)口進行拉攏縫合。但應(yīng)注意在未成年的患者，切忌使用帶有毛發(fā)區(qū)的全厚皮片，否則發(fā)育時植皮區(qū)將生長毛發(fā)，影響外觀。 2．應(yīng)用足背、足弓部位的全厚皮膚，移植于手掌及足底負重部位，能耐受磨損和負重。 3．大面積燒傷后面頸部的攣縮瘢痕，特別是口周、頰部和頸部的瘢痕，以及面部血管瘤和色素痣切除后的創(chuàng)面，使用中厚皮片移植常難達到良好效果，而應(yīng)用大塊的全厚皮片移植后常可獲得較滿意的療效。 4．全厚皮片移植不適于肉芽創(chuàng)面 的修復(fù)，但在經(jīng)過嚴(yán)格酌創(chuàng)面準(zhǔn)備后也可考慮應(yīng)用。 第三節(jié) 真皮下血管網(wǎng)皮片移植 真皮下血管網(wǎng)皮片包括全層皮膚及真皮下的血管網(wǎng)，并常帶有少量皮下脂肪組織，是游離皮片中最厚的一種。 【適應(yīng)證】 1．面部、前額及下瞼皮膚缺損的修復(fù)。 2．輕度凹陷缺損部位的修復(fù)。因皮片較厚，具有薄皮瓣的作用，可改善外觀。 3．手掌、足底等功能部位缺損也可試用本手術(shù)。如移植全部成活，或即使有散在小面積不成活，仍可耐磨和負重。 【禁忌證】 1． 血運較差的部位、肉芽創(chuàng)面或感染創(chuàng)面應(yīng)慎用，因為不 大可能成活。 2． 大面積的創(chuàng)面也不易成活。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1．選擇色澤、質(zhì)地與缺損區(qū)近似的供皮區(qū)，真皮下血管網(wǎng)應(yīng)較豐富，切取皮片后不至于影響功能和外觀。 2．切取的真皮下血管網(wǎng)皮片較大時，不能直接縫合創(chuàng)面，須另準(zhǔn)備取斷層皮片的供區(qū)，以備修復(fù)真皮下血管網(wǎng)皮片供區(qū)之用。 3．余同本章“中厚皮片移植”。 【手術(shù)方法】 1．根據(jù)缺損區(qū)創(chuàng)面的大小、形狀于供區(qū)做好標(biāo)記。 2．沿標(biāo)記線切開皮膚，深達皮下脂肪層，連同部分脂肪層一同切下。 3．制備真皮下血管網(wǎng)皮片時應(yīng)保留約 1rnm 厚的皮下脂肪層，特別注意勿損傷皮下脂肪層間的真皮下血管網(wǎng)，盡量保持其完整性。如果能在放大鏡下仔細剔除真皮下血管之間的多余脂肪球，而保留完整的真皮下血管網(wǎng)，則能提高其成活率。 4．將皮片移植于缺損區(qū)，間斷縫合，加壓包扎，固定。 5．供區(qū)直接縫合或用中厚皮片修復(fù)。 【術(shù)后處理】 真皮下血管網(wǎng)皮片移植后，植皮區(qū)應(yīng)適當(dāng)加壓包扎。宜在移植后 2～ 3周更換敷料，不宜過早更換敷料。因真皮下血管網(wǎng)皮片從受區(qū)獲得血供的時間較長而困難。否則易發(fā)生水皰，表皮壞死，愈合后常遺留表淺瘢痕，色素加深或脫失，形成花斑狀外觀，影響療效。 第四節(jié) 植皮失敗的原因及其預(yù)防 一、皮片下血腫形成 皮片移植后皮下出血，形成血腫，是植皮失敗最常見的原因。多在新鮮創(chuàng)面上植皮后發(fā)生，由于止血不徹底，或固定不妥造成創(chuàng)口出血以及患者凝血機制異常而致。皮片下形成血腫可使皮片部分或全部壞死。如術(shù)后發(fā)現(xiàn)活動性出血或血腫形成，應(yīng)及時拆除敷料，清除血腫，再加壓包扎，皮片仍有成活的可能。預(yù)防皮片下血腫的措施為： 1． 術(shù)中充分止血，保證在無創(chuàng)面出血的情況下進行皮膚移植。 2．皮片縫合后，在加壓包扎前，再檢查皮片下有無凝血塊。 3．術(shù)后妥善固定植皮區(qū)。 二、傷口感染 植皮區(qū)感染時，常伴有傷口持續(xù)性疼痛、體溫升高及傷口膿性分泌物等。感染可造成皮片移植的失敗。大多數(shù)感染發(fā)生在肉芽創(chuàng)面上的植皮，在新鮮無菌創(chuàng)面上植皮時感染的機會較少。應(yīng)該強調(diào)術(shù)前細致的肉芽創(chuàng)面準(zhǔn)備，重視無菌技術(shù)操作，術(shù)中徹底止血，防止血腫和死腔發(fā)生。術(shù)后合理應(yīng)用抗生素。 三、皮片移動 皮片移植后要維持良好的固定。如因固定不良而致移動，可使皮片與創(chuàng)面間新生的毛細血管斷裂，皮片就不能及時獲得必需的營養(yǎng)而導(dǎo)致壞死。故良好的縫合固定以及術(shù)后的妥善制動是十分重要的。 四、皮片壓力不當(dāng) 皮片上壓力應(yīng)適當(dāng)。如壓力過小，皮片與創(chuàng)面接觸不嚴(yán)，出現(xiàn)死腔；壓力過大則新生血管向皮片生長受到影響，兩者均可由于缺乏營養(yǎng)而致皮片壞死。如皮片不加任何壓力，而采用暴露植皮時，在皮片植后 2～ 3d內(nèi)必須隨時清除可能出現(xiàn)的皮片下積血、積液或積膿，以保持皮片與創(chuàng)面的嚴(yán)密接觸。 五、皮膚移植床血運不佳 在無骨膜的骨皮質(zhì)、軟骨上或無腱鞘的肌腱上植皮時，由于創(chuàng)面血運不佳，移植的皮片均不能生長，此時應(yīng)考慮選用帶蒂皮瓣移植術(shù)，或可將鄰近的皮下脂肪、筋膜、肌肉等組織行帶蒂轉(zhuǎn)移，以覆蓋裸露的肌腱或骨骼．然后再進行皮片的移植。 第 2 章 隨意型皮瓣移植。 一般將手術(shù)中不能把知名的血管干包含在皮瓣內(nèi)，無法形成軸型皮瓣者視為隨意型皮瓣，或稱任意型皮瓣。根據(jù)轉(zhuǎn)移皮膚組織的距離及方法可分為局部皮瓣、遠位皮瓣及皮管（管狀皮瓣）。 第一節(jié) 局部皮瓣 【適應(yīng)證】 1．瘢痕攣縮引起某一方向皮膚不足？鄰近另一方向有可以利用的皮膚組織。 2．某些皮膚腫瘤切除后，鄰近可動用的皮膚組織足夠時，皮瓣修復(fù)的外觀較游離植皮好。 3．某些器官部分缺損的再造，如鼻翼、耳垂的再造。 4．洞穿性缺損的修復(fù)。 5．創(chuàng)面有大血管、神經(jīng)干、骨、關(guān)節(jié)裸露時的修復(fù)。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1．仔細評估缺損大小，所設(shè)計皮瓣的部位、大小、轉(zhuǎn)移方式、要否延遲，供瓣區(qū)的處理及對于供區(qū)功能和外形的影響，并在術(shù)前向患者說明，以取得患者同意。 2．皮瓣的長寬比例一般為 1： 1～ ： 1，頭頸部可達 ： 1。皮瓣長軸和局部血管走向一致，蒂部位于近心端者血液供應(yīng)較好。一般主張避免皮瓣跨越人體前、后體表中線。若皮瓣設(shè)計必須超出這些限制時，最好先行延遲手術(shù)。 3．吸煙的患者應(yīng)告 知吸煙可能造成皮瓣血液循環(huán)障礙，影響手術(shù)效果，囑其在手術(shù)前后 2周內(nèi)戒煙。 4．皮膚準(zhǔn)備如外科常規(guī)。瘢痕攣縮的病例應(yīng)提前檢查術(shù)區(qū)有無隱窩，清潔并用低濃度碘酊加乙醇或碘伏消毒。有創(chuàng)面者應(yīng)行細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，確保有效控制感染。 【手術(shù)方法】 在受區(qū)創(chuàng)面處理完后，沿設(shè)計線切開皮瓣邊緣皮膚，于深筋膜淺面分離、掀起皮瓣，推移或旋轉(zhuǎn)到受區(qū)，縫合創(chuàng)緣。術(shù)中應(yīng)注意觀察皮瓣血運，防止蒂部過度扭曲，術(shù)后包扎時亦應(yīng)避免壓迫皮瓣蒂部。 【術(shù)后處理】 術(shù)后 2～ 4h內(nèi)檢查 1次皮瓣血運以便發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。術(shù)后前 3d應(yīng)經(jīng)常觀察血運 。 1． 2周拆線。 【并發(fā)癥的處理】 1．皮瓣下血腫 因為血腫時皮瓣張力增加會引起皮瓣血運障礙且血細胞分解產(chǎn)物會加重缺血時的組織損傷，所以一旦發(fā)現(xiàn)皮瓣下血腫應(yīng)及時清除，如有活動的出血點應(yīng)予結(jié)扎。大多數(shù)血腫發(fā)生在術(shù)后 24h內(nèi)，術(shù)后當(dāng)天晚上應(yīng)多加注意。 2．皮瓣血運障礙 術(shù)中發(fā)現(xiàn)血運障礙，可將皮瓣縫回原位觀察，如仍有嚴(yán)重血運障礙，可修成中厚皮片行游離移植。術(shù)后發(fā)生血運障礙，應(yīng)檢查有無血腫、皮瓣蒂部有無受壓或扭曲、體位是否影響血液回流，并予相應(yīng)處理。同時注意鎮(zhèn)痛、保溫、補充血容量、使用降低血液黏稠度和擴 張血管的藥物有利于解除動脈痙攣，增加皮瓣循環(huán)血量。另外用水蛭吸血或高壓氧療法也被認為是挽救皮瓣的方法，可酌情選用。 3．皮辯感染 術(shù)后發(fā)生感染應(yīng)充分引流，如有必要可考慮皮瓣下持續(xù)用抗生素溶液滴注沖洗或傷口用抗生素溶液濕敖。全身配合抗生素治療。 第二節(jié) 遠位皮瓣 【適應(yīng)證】 1．肢體遠端皮膚及皮下組織受損，無法用游離植皮修復(fù)或預(yù)計植皮術(shù)后肌腱活動，遠側(cè)肢體生長發(fā)育會受限制，需用皮瓣修復(fù)，而鄰近部位又無適合的組織可利用時，可從軀干或?qū)?cè)肢體形成皮瓣來修復(fù)。 2．面部、頸部修復(fù)需較大皮 瓣時，可用前臂作為中轉(zhuǎn)站從胸腹部攜帶大面積皮瓣到面頸部。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1．因術(shù)后需作長時間的姿勢固定，患者會甚感不適。術(shù)前應(yīng)交代清楚，使患者有一定準(zhǔn)備，術(shù)后易于配合。 2．皮瓣設(shè)計時應(yīng)充分考慮到既可以使患者處于較自然的姿勢，又不會使皮瓣蒂部扭曲、受壓或張力太大。 3．其他同本章“局部皮瓣”。 【手術(shù)方法】 1．切除受區(qū)病變組織，如為瘴痕，須將所有攣縮完全松解。 2．用布樣按缺損的大小和形狀剪一圖形，將病變肢體放置于供區(qū)（如腹部或?qū)?cè)肢體）適當(dāng)位置，能使患者處于較自然 的姿勢時，把布樣一側(cè)由肢體外延至供區(qū)來估計蒂部長度，然后移去肢體，將布樣在供區(qū)展開，即為設(shè)計的皮瓣。 3．切開并掀起皮瓣，供區(qū)創(chuàng)面游離植皮或直接縫合。 4．肢體移至供區(qū)，將皮瓣縫合于缺損創(chuàng)面上。 5．一般須將肢體固定于供區(qū)，必要時用石膏繃帶固定。 6. 3~4周后行斷蒂手術(shù)。術(shù)前用腸鉗阻斷蒂部血運，進行觀察，如阻斷皮瓣遠端顏色正常，即可切斷皮瓣蒂部，創(chuàng)口分別縫合。 【術(shù)后處理】 姿勢固定前幾天患者可能感覺固定的關(guān)節(jié)疼痛，煩躁不安，可予止痛鎮(zhèn)靜藥。皮瓣的觀察處理 同局部皮瓣。 【并發(fā)癥】 如患者不配合或固定不牢靠，可能發(fā)生皮瓣撕脫。檢查皮瓣如無血運受損，可立即重新縫合，包扎固定。 皮瓣其他并發(fā)癥同本章“局部皮瓣”。 第三節(jié) 皮 管 皮管也稱管狀皮瓣，是遠位皮瓣的一種特殊形式。在皮瓣轉(zhuǎn)移過程中將皮瓣卷成管狀，因沒有創(chuàng)面暴露，易于護理，患者生活也方便一些。自從游離皮瓣、組織擴張術(shù)出現(xiàn)以后，管狀皮瓣的應(yīng)用已明顯減少，但在適當(dāng)病例，仍可取得其他方法不能替代的效果。 【適應(yīng)證】 1．面部皮膚缺損及器官再造，鄰近皮膚不夠或 不愿破壞面頸部皮膚時，可用胸部或上臂皮膚形成皮管來修復(fù)，如用上臂皮管行鼻再造。 2．遠位皮膚的性狀較鄰近皮膚更適合器官再造所需時，可采用皮管修復(fù)的方法，如前臂皮管行陰莖再造。 3．可用前臂作為中轉(zhuǎn)站，攜帶腹部皮膚至面部或下肢遠端。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 皮管手術(shù)次數(shù)多，治療時間長，轉(zhuǎn)移皮管期間須限制某些關(guān)節(jié)的活動，應(yīng)先讓患者明白并同意后再開始治療。 余同本章“局部皮瓣”。 【手術(shù)方法】 1．皮管設(shè)計 在選擇好的部位畫出兩條平行線作為邊界，其間距為皮管的寬度。皮管的長 寬比例一般不超過 ： 1。當(dāng)需要做更長的皮管時，可在中間留出 2cm皮膚不切斷，稱為“橋”， 3周后再將這部分切斷卷成皮管。 2．皮管形成 沿設(shè)計切口線切開皮膚，從一側(cè)切口起，在深筋膜淺面銳性分離至與對側(cè)切口相通，將皮瓣邊緣縫合卷成皮管。下面創(chuàng)面多可直接縫合，必要時行游離植皮。 3．皮管轉(zhuǎn)移 3 周后可將皮管一端切斷，并縫合到擬修復(fù)的缺損處。轉(zhuǎn)移前可用腸鉗阻斷欲切斷一端的血運，如觀察 1h皮管顏色正常，方可行皮管轉(zhuǎn)移手術(shù)。 4．皮管斷蒂 轉(zhuǎn)移 3～ 4周后將皮管另一端切斷，縫合到擬修復(fù)的缺損處。再過 2~3周將皮管展平。斷蒂前也應(yīng)進行血運阻斷試驗。 【術(shù)后處理】 1．皮管形成后要防止受壓，疑有皮管內(nèi)血腫時應(yīng)及時處理。術(shù)后勤觀察，如發(fā)現(xiàn)皮管血運不良，應(yīng)給予擴張血管藥物等處理。如無好轉(zhuǎn)，可先將皮管拆開，縫回原處，相當(dāng)于一次延遲，待 3周后還可以再形成皮管。 2．皮管轉(zhuǎn)移后注意避免蒂部受壓、過度扭曲和張力過大，以免影響皮瓣血運。 3．余同本章“局部皮瓣”。 第四節(jié) 皮瓣的延遲 【適應(yīng)證】 1．皮瓣的長度需超出一般的長寬比例時。 2．皮瓣的走向與皮膚血管的走向不一致時。 3．皮瓣須跨越人體軀干前面或后面中線時。 【術(shù)