【正文】 137 第六節(jié) 包皮環(huán)切術(shù) ..............................................................................................137 第七節(jié) 包皮過短矯正術(shù) .......................................................................................138 第 20章 顱頜面整形美容手術(shù) .....................................................................................140 第一節(jié) 顱頜面軟組織損傷清創(chuàng)術(shù) .........................................................................140 第二節(jié) 顴骨整形術(shù) ..............................................................................................141 第 21章 體形塑造吸脂與腹壁成形術(shù) ...........................................................................143 第一節(jié) 負壓吸脂術(shù) ..............................................................................................143 第二節(jié) 超聲吸脂術(shù) ..............................................................................................144 第三節(jié) 腹壁成形術(shù) ..............................................................................................145 第 1 章 皮片移植 皮膚游離移植又稱為皮片移植。 3．全厚皮片。薄中厚皮片的厚度在成人為 ，厚中厚皮片的厚度為 ～ 0. 75 mm。 3．健康的肉芽創(chuàng)面。 3．盡可能選用皮膚色澤、質(zhì)地與植皮區(qū)近似的部位。 3．肉芽創(chuàng)面準備 (1)有條件時創(chuàng)面分泌物做細菌培養(yǎng)及抗生素敏感試驗。 2．皮片切取 植皮區(qū)創(chuàng)面小的可以用手術(shù)刀直接取下，再修剪制備成所需皮片厚度，創(chuàng)面直接拉 攏縫合。切下的皮片以等滲鹽水紗布包裹待用。如受區(qū)在肢體，則應(yīng)妥善固定、抬高。 2．污染創(chuàng)面和肉芽創(chuàng)面植皮后 1～ 3d 更換敷料檢查創(chuàng)面，無菌創(chuàng)面植皮后8～ l0d檢查創(chuàng)面，術(shù)后 10～ 12d拆除縫線。供區(qū)創(chuàng)面露出皮下脂肪的部位，應(yīng)及時予以縫合或另取刃厚皮片覆蓋。 4．術(shù)后 24h一般疼痛都將逐漸減輕，若 3d后疼痛劇烈，或呈跳痛、脹痛，提示有發(fā)生感染或血腫形成的可能，應(yīng)及時檢視傷口。 7．中厚皮片移植后仍可發(fā)生色素沉著和攣縮現(xiàn)象，尤在面部進行手術(shù)時，效果有時仍不理想。 【適應(yīng)證】 1．顏面部的創(chuàng)面。常用的部位為耳后、上臂內(nèi)側(cè)、腹部等。 2．在供區(qū)按照植皮區(qū)創(chuàng)面的大小和形狀，用亞甲藍或甲紫標記出皮片切取范圍。 5．植皮區(qū)創(chuàng)面仔細止血后，將切取的全厚皮片置于創(chuàng)面，間斷縫合皮片緣與創(chuàng)緣。 【注意事項】 1．本法最適用于面積較小區(qū)域的畸形矯正，如眼瞼外翻、口唇外翻、鼻翼畸形等。但應(yīng)注意在未成年的患者，切忌使用帶有毛發(fā)區(qū)的全厚皮片，否則發(fā)育時植皮區(qū)將生長毛發(fā)，影響外觀。 第三節(jié) 真皮下血管網(wǎng)皮片移植 真皮下血管網(wǎng)皮片包括全層皮膚及真皮下的血管網(wǎng)，并常帶有少量皮下脂肪組織，是游離皮片中最厚的一種。 3．手掌、足底等功能部位缺損也可試用本手術(shù)。 【術(shù)前準備】 1．選擇色澤、質(zhì)地與缺損區(qū)近似的供皮區(qū)，真皮下血管網(wǎng)應(yīng)較豐富，切取皮片后不至于影響功能和外觀。 2．沿標記線切開皮膚，深達皮下脂肪層，連同部分脂肪層一同切下。 5．供區(qū)直接縫合或用中厚皮片修復(fù)。否則易發(fā)生水皰，表皮壞死，愈合后常遺留表淺瘢痕，色素加深或脫失，形成花斑狀外觀，影響療效。如術(shù)后發(fā)現(xiàn)活動性出血或血腫形成，應(yīng)及時拆除敷料，清除血腫，再加壓包扎，皮片仍有成活的可能。 二、傷口感染 植皮區(qū)感染時，常伴有傷口持續(xù)性疼痛、體溫升高及傷口膿性分泌物等。術(shù)后合理應(yīng)用抗生素。 四、皮片壓力不當 皮片上壓力應(yīng)適當。 第 2 章 隨意型皮瓣移植。 2．某些皮膚腫瘤切除后，鄰近可動用的皮膚組織足夠時，皮瓣修復(fù)的外觀較游離植皮好。 【術(shù)前準備】 1．仔細評估缺損大小，所設(shè)計皮瓣的部位、大小、轉(zhuǎn)移方式、要否延遲，供瓣區(qū)的處理及對于供區(qū)功能和外形的影響，并在術(shù)前向患者說明，以取得患者同意。若皮瓣設(shè)計必須超出這些限制時，最好先行延遲手術(shù)。有創(chuàng)面者應(yīng)行細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，確保有效控制感染。術(shù)后前 3d應(yīng)經(jīng)常觀察血運 。 2．皮瓣血運障礙 術(shù)中發(fā)現(xiàn)血運障礙，可將皮瓣縫回原位觀察，如仍有嚴重血運障礙，可修成中厚皮片行游離移植。 3．皮辯感染 術(shù)后發(fā)生感染應(yīng)充分引流，如有必要可考慮皮瓣下持續(xù)用抗生素溶液滴注沖洗或傷口用抗生素溶液濕敖。 【術(shù)前準備】 1．因術(shù)后需作長時間的姿勢固定，患者會甚感不適。 【手術(shù)方法】 1．切除受區(qū)病變組織，如為瘴痕，須將所有攣縮完全松解。 5．一般須將肢體固定于供區(qū)，必要時用石膏繃帶固定。皮瓣的觀察處理 同局部皮瓣。 第三節(jié) 皮 管 皮管也稱管狀皮瓣，是遠位皮瓣的一種特殊形式。 2．遠位皮膚的性狀較鄰近皮膚更適合器官再造所需時，可采用皮管修復(fù)的方法，如前臂皮管行陰莖再造。 【手術(shù)方法】 1．皮管設(shè)計 在選擇好的部位畫出兩條平行線作為邊界，其間距為皮管的寬度。下面創(chuàng)面多可直接縫合，必要時行游離植皮。再過 2~3周將皮管展平。如無好轉(zhuǎn)，可先將皮管拆開，縫回原處，相當于一次延遲，待 3周后還可以再形成皮管。 2．皮瓣的走向與皮膚血管的走向不一致時。 2．切開皮瓣邊緣的一部分，自深筋膜淺面或深面完成部分皮瓣下的分離，再縫回原位。因此這些筋膜皮瓣的設(shè)計及手術(shù)前后處理同本章“局部皮瓣”，無大的區(qū)別。 2．掀起皮瓣時剪除大部分皮下脂肪，僅保留鄰近真皮層約 3mm厚脂肪，近蒂部可保留厚一些的脂肪。 第 3 章 軸型皮瓣移植 第一節(jié) 軸型皮瓣的類型 軸型皮瓣又稱動脈性皮瓣，即以知名動脈及伴行靜脈為軸心形成的皮瓣。 （吻合血管的游離皮瓣） 利用顯微外科技術(shù) 將皮瓣供區(qū)的血管與受區(qū)血管吻合。 二、皮瓣供血的血管類型 1．直接皮膚動脈 如以顳淺動脈為軸心的顳頂部皮瓣、額部皮瓣。 5．終末支動脈 如指、趾部皮瓣。首選距受區(qū)較近的，膚色、質(zhì)地、厚度相匹配的且轉(zhuǎn)移方便的皮瓣。 4．選擇血管恒定、變異較小、易于切取的皮瓣。 【手術(shù)方法】 1. 按設(shè)計標記 線切開皮膚、皮下組織，在深筋膜下和肌筋膜乏間仔細剝離，保護好血管束，切勿損傷。 【注意事項】 1．術(shù)前應(yīng)充分了解血管走行方向及其可能出現(xiàn)的變異。也可先期行皮瓣延遲術(shù)。 4．重要的感覺區(qū)或功能區(qū)需要皮瓣修復(fù)時，可選用吻合血管神經(jīng)的游離皮瓣或肌皮移植。 (4)具備顯微外科的基本設(shè)施。 4．供受區(qū)吻接血管的檢查 了解供、受區(qū)吻接血管的解剖，用多普勒血流儀測出血管位置與走向，并用亞甲藍標記。 1．皮瓣切取 沿設(shè)計好的切口線切開皮膚、皮下組織至深筋膜。 3．吻合血管 先后切斷供區(qū)動脈、靜脈。 4．縫合創(chuàng)面 血管吻合完畢后，觀察 20～ 30min，皮瓣血液循環(huán)良好，分層縫合，放置引流。 3．局部的觀察及處理 (1)室溫： 25～ 28℃最為適宜。一般情況下，低于 27℃，常提示動脈供血障礙， 27～ 31℃，常提示靜脈回流障礙。由于血管本身的因素如血管痙攣、血栓形成、血管扭轉(zhuǎn)或張力過大而引起的血管危象，一般發(fā)生在術(shù)后 24h內(nèi)；因血管外因素如血腫、水腫、體位突變、感染等 造成的血管危象，則無一定規(guī)律。 【適應(yīng)證】 1．皮膚及其深層組織缺損。 【優(yōu)缺點】 1．優(yōu)點 (1)血運豐富，創(chuàng)面易于愈合。 (5)肌皮瓣含有較厚的肌組織，緩沖作用大，有良好的襯墊作用，可用于覆創(chuàng)面，充填缺損。 (2)因喪失肌肉而致供區(qū)肌力減弱。 3．有協(xié)同肌可以代償其功能，不會因為肌肉移走后引起供瓣區(qū)明顯的功能障礙。一般以肌肉血管蒂為中心，畫出該肌及其供養(yǎng)皮瓣的范 圍，按其旋轉(zhuǎn)弧度測量轉(zhuǎn)移瓣的末端，以能達到受區(qū)的最遠端，并稍有富余為合適。 2．切取肌皮瓣采用順行切取或逆行切取。 (3)如為逆行切取，先切斷肌皮瓣的遠端，再向近側(cè)解剖游離，找到人肌的血管束后，循血管束向近側(cè)解剖血管蒂。肌肉深面放置引流。如仍有 困難，則取斷層皮片移植。 2．受區(qū)應(yīng)予以固定，直至愈合。 3．術(shù)前皮瓣設(shè)計力求避開血液供應(yīng)不良的肌肉。 【適應(yīng)證】 1．禿發(fā) 燒傷、創(chuàng)傷、感染、腫瘤切除后及原發(fā)性部分禿發(fā)（面積不超過一半）。 5．器官再造 如耳再造、鼻再造、乳房再造等。 3．易導(dǎo)致感染發(fā)生的部位。根據(jù)擴張器大小用 4號針頭向注射壺內(nèi)注射空氣，拔出針頭后將擴張器浸入水中，反復(fù)擠壓檢查是否有氣泡出現(xiàn)。 (3)垂直切開皮膚至需要剝離的平面，用組織剪沿剝離層次逐漸向外周分離，一般剝離腔隙的范圍應(yīng)比擴張囊周邊大 0. 5～ lcm。取 4 專號注射針頭向擴張器內(nèi)注入適量生理鹽水，以利于擴張器展平。 (7)在剝離腔隙內(nèi)放置剪有數(shù)個側(cè)孔的負壓引流管，引流管 應(yīng)置于擴張器深面，遠端必須放置到剝離腔隙的最底部。切口關(guān)閉后，用 4號號注射針頭經(jīng)皮膚穿刺，向注射壺內(nèi)注入適量生理鹽水（一般為擴張器容量的 10%～ 20%）。皮膚切口無張力 、愈合良好時可在術(shù)后 7～ l0d 拆線，切口位于瘢痕區(qū)者應(yīng)推遲 3~5 d拆線。 4．注射壺應(yīng)放置在易于注水操作、易于取出的皮下表淺部位，放置位置應(yīng)與擴張器保持一定距離，并應(yīng)避免位于擴張囊的下方及較厚的增生性瘢痕區(qū)域。 7．應(yīng)注意，用電凝器對淺層 組織止血時不宜過深或過久，以免造成表面皮膚壞死。 【擴張器的注水擴張】 1．整個注水過程必須嚴格遵守無菌操作規(guī)程。注水量適當?shù)臉酥緸椋夯颊哂忻浲锤械心苋淌?，擴張皮膚的硬度觸之類似鼻尖，擴張皮膚中心部位指壓充血反應(yīng)減弱但未消失，或囊內(nèi)壓力不高于 5. 3kPa(40mmHg)。 【注意事項】 1．在不影響切口愈合的前提下，一般于術(shù)后 7～ l0d傷口愈合良好后即可開 始注水。如多人次共用瓶裝生理鹽水，應(yīng)在首次使用時標明 使用時間，穿刺抽取生理鹽水前后嚴格消毒超過 12h后禁止使用。 【擴張皮瓣的轉(zhuǎn)移】 沿埋置切口擴張或沿擴張皮瓣的設(shè)計線一側(cè)切開皮膚、皮下組織至纖維包 膜層表 面，用血管鉗提起包膜后切開，或直接用血管鉗分開纖維包膜形成一小的裂口，用組織剪刀向兩側(cè)剪開，同時準備好吸引器，以防萬一刺破擴張囊，囊內(nèi)液體涌出。當皮瓣長寬比例較大、皮瓣厚度較薄或可能發(fā)生血運障礙時，應(yīng)保留包膜附著于擴張皮瓣上。 4．皮瓣形成后，切除待修復(fù)區(qū)域須去除的組織，徹底止血后，將皮瓣與創(chuàng)緣縫合。 2．當同一受區(qū)周圍埋置多個擴張器時，應(yīng)統(tǒng)籌設(shè)計，先將所有擴張器取出，再逐個形成皮瓣。因此，去除包膜，對于有效展開擴張皮瓣、擴大皮瓣覆蓋面積、減少擴張皮瓣術(shù)后回縮率，具有積極意義。因此，保持擴張皮瓣一定的張力和壓力對皮瓣靜脈回流是有好處的。 第 6 章 血管瘤及血管畸形的手術(shù)治療 【適應(yīng)證】 1．處于增生期的各種血管瘤。四肢 部位的血管瘤及血管畸形采用分期手術(shù)時，應(yīng)從遠端向近端逐次分期進行。 4．全身狀況不允許的情況下，不宜手術(shù)。術(shù)中控制出血的方法還有周邊加壓法、捏 擠阻斷法、周邊貫穿縫扎法、止血帶法、主要血管阻斷式結(jié)扎法等。 (3)切除腫瘤皮片移植，此法應(yīng)用最廣，為取得膚色和質(zhì)地的近似，最好行全厚皮片移植。 (7)切除腫瘤，同時采用瘤體表面的病變皮膚與正常皮膚