【文章內(nèi)容簡介】 ；β細(xì)胞的自身免疫性損傷是重要的發(fā)病機制，多可檢出自身抗體；治療依賴胰島素為主；易發(fā)生酮癥酸中毒；遺傳因素在發(fā)病中起重要作用，與HLA相關(guān) Ⅱ型特點：典型病例常見于肥胖的中老年成人；起病較慢；血漿中胰島素含量絕對值并不降低，但在糖刺激后呈延遲釋放；ICA等自身抗體呈陰性；單用口服降糖藥一般可以控制血糖；發(fā)生酮癥酸中毒的比例不如Ⅰ型；有遺傳傾向，但與HLA基因型無關(guān)　3：OGTT試驗葡萄糖耐量試驗的方法 　　1．做OGTT試驗前3天，停止胰島素治療，可正常飲食，每天飲食中碳水化合物含量不應(yīng)低于150克（但要控制在250～300克范圍），并且維持正?；顒?。 　　2．次日晨空腹抽取血液2ml，抗凝，測定血漿葡萄糖，此為空腹血糖。 　　3．在5分鐘之內(nèi)飲入300毫升含7 5克葡萄糖的糖水（，計算口服葡萄糖用量，直至達(dá)到75克葡萄糖時止），喝糖水后30分鐘、1小時、2小時分別靜脈取血一次，并留取尿液做尿糖定性試驗。整個試驗中不可吸煙、喝咖啡、喝茶或進(jìn)食，應(yīng)安靜地坐在椅子上。 　　4．測定血糖濃度，并繪制耐糖曲線：將各次所測得的血糖濃度與對應(yīng)的時間作圖，繪制糖耐量曲線。 　　正常參考值：見下表。 　　不同年齡段糖耐量結(jié)果的血糖值上限（mmol/L） 時限（分）年齡40歲以下40～49歲50～59歲60～69歲70歲以上空腹3060120180　　結(jié)果判斷 　　服葡萄糖后各時限血糖或空腹血糖、高峰值與2小時血糖值大于相應(yīng)年齡的正常上限者可診斷為糖尿病。如一點或一點以上血糖值超過正常上限，而未達(dá)到糖尿病標(biāo)準(zhǔn)，則為糖耐量異常。各時限血糖均在正常上限內(nèi)，屬正常。 　　臨床意義 　　1．OGTT對隱性糖尿病診斷有幫助，在實際應(yīng)用中亦可簡化OGTT，即只取空腹和服糖后2小時標(biāo)本測定血糖值，一般認(rèn)為2小時值是關(guān)鍵性的。 　　2．內(nèi)分泌疾病，如腎上腺皮質(zhì)機能亢進(jìn)疾病(如柯興綜合征)，有70%~80%病人有糖耐量降低；反之腎上腺皮質(zhì)功能減退，垂體前葉功能不全等，都可呈現(xiàn)低平糖耐量曲線。 　　3．慢性胰腺炎患者常呈現(xiàn)糖尿病曲線。 　　4．肝臟疾病，慢性肝炎患者可出現(xiàn)糖耐量降低。 　　5．心肌梗塞的急性期可能出現(xiàn)糖耐量降低，這可能與病人處于應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)。 　　6．肥胖癥可出現(xiàn)糖耐量曲線異常，由于醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng) 原創(chuàng)脂肪細(xì)胞對胰島素不敏感，糖耐量?？山档汀渭冃苑逝痔悄土恳嗫烧；虺实推角€。 　　7．腎性糖尿：由于腎小管重吸收機能減低，腎糖閾下降，以致腎小球濾液中正常濃度的葡萄糖也不能完全重吸收，此時出現(xiàn)的糖尿，稱為腎性糖尿。 　　8．～，可超過正常。 四：三羧酸循環(huán)三羧酸循環(huán)基本介紹 三羧酸循環(huán)真核生物的線粒體和原核生物的細(xì)胞質(zhì)是三羧酸循環(huán)的場所。它是呼吸作用過程中的一步，但在需氧型生物中，它先于呼吸鏈發(fā)生。厭氧型生物則首先遵循同樣的途徑分解高能有機化合物，例如糖酵解，但之后并不進(jìn)行三羧酸循環(huán)，而是進(jìn)行不需要氧氣參與的發(fā)酵過程。三羧酸循環(huán)生理意義三羧酸循環(huán)是機體獲取能量的主要方式。1個分子葡萄糖經(jīng)無氧酵解僅凈生成2個分子ATP，而有氧氧化可凈生成38個ATP，其中三羧酸循環(huán)生成24個ATP，在一般生理條件下，許多組織細(xì)胞皆從糖的有氧氧化獲得能量。糖的有氧氧化不但釋能效率高，而且逐步釋能，并逐步儲存于ATP分子中，因此能的利用率也很高。三羧酸循環(huán)三羧酸循環(huán)是糖，脂肪和蛋白質(zhì)三種主要有機物在體內(nèi)徹底氧化的共同代謝途徑，三羧酸循環(huán)的起始物乙酰CoA，不但是糖氧化分解產(chǎn)物，它也可來自脂肪的甘油、脂肪酸和來自蛋白質(zhì)的某些氨基酸代謝，因此三羧酸循環(huán)實際上是三種主要有機物在體內(nèi)氧化供能的共同通路，估計人體內(nèi)2/3的有機物是通過三羧酸循環(huán)而被分解的。三羧酸循環(huán)是體內(nèi)三種主要有機物互變的聯(lián)結(jié)機構(gòu)，因糖和甘油在體內(nèi)代謝可生成α酮戊二酸及草酰乙酸等三羧酸循環(huán)的中間產(chǎn)物，這些中間產(chǎn)物可以轉(zhuǎn)變成為某些氨基酸；而有些氨基酸又可通過不同途徑變成α酮戊二酸和草酰乙酸，再經(jīng)糖異生的途徑生成糖或轉(zhuǎn)變成甘油，因此三羧酸循環(huán)不僅是三種主要的有機物分解代謝的最終共同途徑，而且也是它們互變的聯(lián)絡(luò)機構(gòu)。步驟概括為：草酰乙酸和乙酰輔酶A合成檸檬酸檸檬酸異構(gòu)為異檸檬酸異檸檬酸脫氫脫羧，為a酮戊二酸。a酮戊二酸脫氫脫羧，為琥珀酰輔酶A琥珀酰輔酶A水平底物磷酸化，為琥珀酸。琥珀酸脫氫（FAD），為延胡索酸。延胡索酸與水合成蘋果酸。蘋果酸脫氫，為草酰乙酸。五：酶促反應(yīng)動力學(xué)在特定的條件下，每分鐘催化1umol底物轉(zhuǎn)化為產(chǎn)物所需的酶量為一個國際單位(IU)酶促反應(yīng)動力學(xué)是研究酶促反應(yīng)速度的規(guī)律以及影響酶促反應(yīng)速度的各種因素。這些因素主要包括酶濃度、底物濃度、pH、溫度、抑制劑和激活劑等。由于酶作為生物催化劑的特征就是加快化學(xué)反應(yīng)的速度，因此，研究酶促反應(yīng)的速度規(guī)律, 是酶學(xué)研究的重要內(nèi)容之一；同時，在酶的結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)系以及酶作用機理的研究中，常需要動力學(xué)提供實驗證據(jù)；在實際工作中為了使酶能最大限度地發(fā)揮其催化效率,亦需尋找酶作用的最佳條件；以及為了解酶在代謝中的作用或某些藥物的作用機理時，需要研究酶促反應(yīng)的速度規(guī)律。因此對酶促反應(yīng)動力學(xué)的研究，具有重要的理論和實際價值。一、底物濃度對反應(yīng)速度的影響底物濃度對反應(yīng)速度的關(guān)系在其他因素，如酶濃度、pH、溫度等不變的情況下，底物濃度的變化與酶促反應(yīng)速度之間呈矩形雙曲線關(guān)系（圖31）。 圖 31底物濃度對反應(yīng)初速度的影響從圖中可以看出：1．在底物濃度很低時，反應(yīng)速度隨底物濃度的增加而急驟上升，兩者呈正比關(guān)系，表現(xiàn)為一級反應(yīng)；2．隨著底物濃度的升高，反應(yīng)速度不再呈正比例加快，反應(yīng)速度增加的幅度變緩，表現(xiàn)為混合級反應(yīng)；3．如果繼續(xù)增加底物濃度，反應(yīng)速度不再增加，表現(xiàn)為零級反應(yīng)。此時，無論底物濃度增加多大，反應(yīng)速度也不再增加。這說明酶已被底物所飽和。所有的酶都有飽和現(xiàn)象，只是達(dá)到飽和時所需的底物濃度各不相同而已。（二）米氏方程 式中Vmax為最大反應(yīng)速度（maximum velocity），[S]為底物濃度，Km為米氏常數(shù)（Michaelis constant），ν是在不同[S]時的反應(yīng)速度。當(dāng)?shù)孜餄舛群艿停╗S]Km）時，反應(yīng)速度與底物濃度成正比。當(dāng)?shù)孜餄舛群芨撸╗S]Km）時，ν≈Vmax，反應(yīng)速度達(dá)到最大速度，再增加底物濃度也不再影響反應(yīng)速度。（三）Km與Vmax的意義（1）當(dāng)酶促反應(yīng)速度為最大速度的一半，即v = Vmax/2時，米氏方程式可以變換為： 進(jìn)一步整理得Km=[S]。由此可見，Km值等于酶促反應(yīng)速度為最大速度一半時的底物濃度。它的單位是mol/L。當(dāng)pH、溫度和離子強度等因素不變時，Km是恒定的。（2）Km是酶的特征性常數(shù)之一，在酶學(xué)及代謝研究中是重要的特征數(shù)據(jù)。① Km值的大小，可以近似地表示酶和底物的親和力,Km值大,意味著酶和底物的親和力小，反之則大。因此，對于一個專一性較低的酶，作用于多個底物時，不同的底物有不同的Km值，具有最小的Km或最高的Vmax/Km比值的底物就是該酶的最適底物或稱天然底物。② 催化可逆反應(yīng)的酶，當(dāng)正反應(yīng)和逆反應(yīng)Km值不同時，可以大致推測該酶正逆兩向反應(yīng)的效率，Km值小的底物所示的反應(yīng)方向應(yīng)是該酶催化的優(yōu)勢方向。③ 有多個酶催化的連鎖反應(yīng)中，如能確定各種酶Km值及相應(yīng)的底物濃度，有助于尋找代謝過程的限速步驟。在各底物濃度相當(dāng)時，Km值大的酶則為限速酶。④ 判斷在細(xì)胞內(nèi)酶的活性是否受底物抑制。⑤ 測定不同抑制劑對某一酶Km及Vmax的影響，可以用于判定該抑制劑是競爭性抑制劑還是非競爭性抑制劑。必須指出，米氏方程只適用于較為簡單的酶促反應(yīng)過程，而對于比較復(fù)雜的酶促反應(yīng)過程，如多酶體系、多底物、多產(chǎn)物、多中間物等，還不能全面地以此加以概括和說明，必須借助于復(fù)雜的計算過程。酶濃度對反應(yīng)速度的影響在一定的溫度和pH條件下，當(dāng)?shù)孜餄舛却蟠蟪^酶的濃度時，酶的濃度與反應(yīng)速度呈正比關(guān)系，見圖32。pH對反應(yīng)速度的影響（1）酶分子的結(jié)構(gòu)發(fā)生變化 酶反應(yīng)介質(zhì)的pH可影響酶分子的結(jié)構(gòu)，特別是活性中心內(nèi)必需基團的解離程度和催化基團中質(zhì)子供體或質(zhì)子受體所需的離子化狀態(tài)。 （2）影響底物和輔酶的解離程度 從而影響酶與底物的結(jié)合。只有在特定的pH條件下，酶、底物和輔酶的解離狀態(tài)，最適宜于它們相互結(jié)合，并發(fā)生催化作用，使酶促反應(yīng)速度達(dá)到最大值，這時的pH稱為酶的最適pH(optimum pH)。圖 33 pH對酶活性的影響抑制劑對反應(yīng)速度的影響(inhibitor) 凡能使酶的活性下降而不引起酶蛋白變性的物質(zhì)稱為酶的抑制劑。抑制劑通常對酶有一定的選擇性。一種抑制劑只能引起某一類或某幾類酶的抑制。抑制劑雖然可使酶失活，但它并不明顯改變酶的結(jié)構(gòu)。也就是說，酶并未變性，去除抑制劑后，酶活性又可恢復(fù)。凡是使酶變性失活(稱為酶的鈍化)的因素如強酸、強堿等，其作用對酶沒有選擇性，不屬于抑制劑。2. 根據(jù)抑制劑與酶分子之間作用特點的不同，通常將抑制作用分為可逆性抑制和不可逆性抑制兩類。（1）不可逆抑制作用不可逆抑制作用(irreversible inhibition)的抑制劑，通常以共價鍵方式與酶的必需基團進(jìn)行結(jié)合，一經(jīng)結(jié)合就很難自發(fā)解離，不能用透析或超濾等物理方法解除抑制。其實際效應(yīng)是降低反應(yīng)體系中有效酶濃度。抑制強度取決于抑制劑濃度及酶與抑制劑之間的接觸時間。按其作用特點，不可逆抑制又有專一性及非專一性之分。①專一性不可逆抑制此類抑制劑專一地與酶的活性中心或其必需基團共價結(jié)合，從而抑制酶的活性。例如：有機磷殺蟲劑能專一地作用于膽堿酯酶活性中心的絲氨酸殘基，使其磷?；茐拿傅幕钚灾行? 導(dǎo)致酶的活性喪失。有機磷殺蟲劑的殺蟲機理：當(dāng)膽堿酯酶被有機磷殺蟲劑抑制后，膽堿能神經(jīng)末稍分泌的乙酰膽堿不能及時分解，過多的乙酰膽堿會導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)過度興奮，使昆蟲失去知覺，人和家畜產(chǎn)生多種嚴(yán)重中毒癥狀，甚至死亡。酶的活性恢復(fù)：有機磷殺蟲劑可用含有CH=NOH基的肟化物，或羥肟酸RCHNOH衍生物將其從酶分子上取代下來，使酶的活性恢復(fù)。上述反應(yīng)過程見圖34。圖 34 羥基酶的失活與恢復(fù)②非專一性不可逆抑制此類抑制劑可與酶分子結(jié)構(gòu)中一類或幾類基團共價結(jié)合而導(dǎo)致酶失活。它們主要是一些修飾氨基酸殘基的化學(xué)試劑,可與氨基、羥基、胍基、巰基等反應(yīng)。例如：烷化巰基的碘代乙酸、某些重金屬(Pb2+、Cu2+、Hg2+)及對氯汞苯甲酸等，能與酶分子的巰基進(jìn)行不可逆結(jié)合。酶的復(fù)活：用二巰基丙醇或二巰基丁二酸鈉等含巰基的化合物可使酶復(fù)活。圖35所示為巰基酶的失活與恢復(fù)。 圖 35 巰基酶的失活與恢復(fù)（2）可逆性抑制作用可逆性抑制作用(reversible inhibition)的抑制劑與酶的結(jié)合以解離平衡為基礎(chǔ)，屬非共價結(jié)合，用超濾、透析等物理方法除去抑制劑后，酶的活性能恢復(fù)。即抑制劑與酶的結(jié)合是可逆的。這類抑制大致可分為競爭性抑制、非競爭性抑制、反競爭性抑制和混合抑制等(畫圖)重點講述競爭性抑制和非競爭性抑制。① 競爭性抑制作用：此類抑制劑一般與酶的天然底物結(jié)構(gòu)相似，可與底物競爭酶的活性中心，從而降低酶與底物的結(jié)合效率，抑制酶的活性。這種抑制作用稱競爭性抑制作用(petitive inhibition)。例如：丙二酸、蘋果酸有與琥珀酸相似的結(jié)構(gòu)，它們是琥珀酸脫氫酶的競爭性抑制劑。圖 36 琥珀酸脫氫酶競爭性抑制劑特征：，抑制強度的大小取決于抑制劑與酶的相對親和力以及抑制劑與底物濃度的相對比例。競爭性抑制在實際生活中的應(yīng)用：競爭性抑制作用的原理可用來闡明某些藥物的作用原理和指導(dǎo)新藥合成?；前奉愃幬锸堑湫偷睦印ＴS多抗癌藥物，如氨甲蝶呤(MTX)、5氟尿嘧啶(5FU)等，幾乎都是酶的競爭性抑制劑，它們分別抑制四氫葉酸、脫氧嘧啶核苷酸及嘌呤核苷酸的合成，從而抑制腫瘤的生長。② 非競爭性抑制作用 有些抑制劑可與酶活性中心以外的必需基團結(jié)合，但不影響酶與底物的結(jié)合, 酶與底物的結(jié)合也不影響酶與抑制劑的結(jié)合，但形成的酶底物抑制劑復(fù)合物(ESI)不能進(jìn)一步釋放出產(chǎn)物，致使酶活性喪失。這種抑制作用稱為非競爭性抑制作用(nonpetitive inhibition)。激活劑對酶促反應(yīng)速度的影響（1）激活劑(activator) 凡能使酶由無活性變?yōu)橛谢钚曰蚴姑富钚蕴岣叩奈镔|(zhì)，通稱為激活劑。（2）激活劑(activator)種類 大部分是無機離子或簡單的有機小分子。① 如Mg2+是多種激酶和合成酶的激活劑；② Cl是唾液淀粉酶最強的激活劑。③ 一些小分子有機物，如抗壞血酸、半胱氨酸、還原型谷胱甘肽等，對某些巰基酶具有激活作用。這是由于這些酶需要其分子中的巰基處于還原狀態(tài)才具有催化作用。還有些酶的催化作用易受某些抑制劑的影響，能除去抑制劑的物質(zhì)也可稱為激活劑，如乙二胺四乙酸(EDTA)。它是金屬螯合劑，能除去重金屬離子，從而解除重金屬對酶的抑制作用。六：臨床生物化學(xué)實驗方法的選擇與評價方法和標(biāo)準(zhǔn)品的分級（一）方法的分級臨床生化成分的測定方法很多，根據(jù)其準(zhǔn)確度與精密度的不同可以分為三級。⒈決定性方法（definitive method）是指準(zhǔn)確度最高，系統(tǒng)誤差最小，經(jīng)過詳細(xì)的研究，沒有發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生誤差的原因或在某些方面不夠明確的方法，測定結(jié)果為“確定值”，與“真值”最接近。由于技術(shù)要求太高，費用昂貴，不直接用于鑒定常規(guī)方法的準(zhǔn)確性，只用于發(fā)展及評價參考方法和標(biāo)準(zhǔn)品。⒉參考方法（reference method）是指準(zhǔn)確度與精密度已經(jīng)充分證實的分析方法，干擾因素少，系統(tǒng)誤差很小，與重復(fù)測定的隨機誤差相比可以忽略不計，有適當(dāng)?shù)撵`敏度、特異性、直線性及較寬的分析范圍。這類方法應(yīng)在條件優(yōu)越的實驗室中應(yīng)經(jīng)常使用。但它主要應(yīng)用于鑒定常規(guī)方法，評