【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ；β細(xì)胞的自身免疫性損傷是重要的發(fā)病機(jī)制，多可檢出自身抗體；治療依賴胰島素為主；易發(fā)生酮癥酸中毒；遺傳因素在發(fā)病中起重要作用，與HLA相關(guān) Ⅱ型特點(diǎn)：典型病例常見(jiàn)于肥胖的中老年成人；起病較慢；血漿中胰島素含量絕對(duì)值并不降低，但在糖刺激后呈延遲釋放；ICA等自身抗體呈陰性；單用口服降糖藥一般可以控制血糖；發(fā)生酮癥酸中毒的比例不如Ⅰ型；有遺傳傾向，但與HLA基因型無(wú)關(guān)　3：OGTT試驗(yàn)葡萄糖耐量試驗(yàn)的方法 　　1．做OGTT試驗(yàn)前3天，停止胰島素治療，可正常飲食，每天飲食中碳水化合物含量不應(yīng)低于150克（但要控制在250～300克范圍），并且維持正常活動(dòng)。 　　2．次日晨空腹抽取血液2ml，抗凝，測(cè)定血漿葡萄糖，此為空腹血糖。 　　3．在5分鐘之內(nèi)飲入300毫升含7 5克葡萄糖的糖水（，計(jì)算口服葡萄糖用量，直至達(dá)到75克葡萄糖時(shí)止），喝糖水后30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)分別靜脈取血一次，并留取尿液做尿糖定性試驗(yàn)。整個(gè)試驗(yàn)中不可吸煙、喝咖啡、喝茶或進(jìn)食，應(yīng)安靜地坐在椅子上。 　　4．測(cè)定血糖濃度，并繪制耐糖曲線：將各次所測(cè)得的血糖濃度與對(duì)應(yīng)的時(shí)間作圖，繪制糖耐量曲線。 　　正常參考值：見(jiàn)下表。 　　不同年齡段糖耐量結(jié)果的血糖值上限（mmol/L） 時(shí)限（分）年齡40歲以下40～49歲50～59歲60～69歲70歲以上空腹3060120180　　結(jié)果判斷 　　服葡萄糖后各時(shí)限血糖或空腹血糖、高峰值與2小時(shí)血糖值大于相應(yīng)年齡的正常上限者可診斷為糖尿病。如一點(diǎn)或一點(diǎn)以上血糖值超過(guò)正常上限，而未達(dá)到糖尿病標(biāo)準(zhǔn)，則為糖耐量異常。各時(shí)限血糖均在正常上限內(nèi)，屬正常。 　　臨床意義 　　1．OGTT對(duì)隱性糖尿病診斷有幫助，在實(shí)際應(yīng)用中亦可簡(jiǎn)化OGTT，即只取空腹和服糖后2小時(shí)標(biāo)本測(cè)定血糖值，一般認(rèn)為2小時(shí)值是關(guān)鍵性的。 　　2．內(nèi)分泌疾病，如腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)疾病(如柯興綜合征)，有70%~80%病人有糖耐量降低；反之腎上腺皮質(zhì)功能減退，垂體前葉功能不全等，都可呈現(xiàn)低平糖耐量曲線。 　　3．慢性胰腺炎患者常呈現(xiàn)糖尿病曲線。 　　4．肝臟疾病，慢性肝炎患者可出現(xiàn)糖耐量降低。 　　5．心肌梗塞的急性期可能出現(xiàn)糖耐量降低，這可能與病人處于應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)。 　　6．肥胖癥可出現(xiàn)糖耐量曲線異常，由于醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng) 原創(chuàng)脂肪細(xì)胞對(duì)胰島素不敏感，糖耐量?？山档?。單純性肥胖糖耐量亦可正?；虺实推角€。 　　7．腎性糖尿：由于腎小管重吸收機(jī)能減低，腎糖閾下降，以致腎小球?yàn)V液中正常濃度的葡萄糖也不能完全重吸收，此時(shí)出現(xiàn)的糖尿，稱為腎性糖尿。 　　8．～，可超過(guò)正常。 四：三羧酸循環(huán)三羧酸循環(huán)基本介紹 三羧酸循環(huán)真核生物的線粒體和原核生物的細(xì)胞質(zhì)是三羧酸循環(huán)的場(chǎng)所。它是呼吸作用過(guò)程中的一步，但在需氧型生物中，它先于呼吸鏈發(fā)生。厭氧型生物則首先遵循同樣的途徑分解高能有機(jī)化合物，例如糖酵解，但之后并不進(jìn)行三羧酸循環(huán)，而是進(jìn)行不需要氧氣參與的發(fā)酵過(guò)程。三羧酸循環(huán)生理意義三羧酸循環(huán)是機(jī)體獲取能量的主要方式。1個(gè)分子葡萄糖經(jīng)無(wú)氧酵解僅凈生成2個(gè)分子ATP，而有氧氧化可凈生成38個(gè)ATP，其中三羧酸循環(huán)生成24個(gè)ATP，在一般生理?xiàng)l件下，許多組織細(xì)胞皆從糖的有氧氧化獲得能量。糖的有氧氧化不但釋能效率高，而且逐步釋能，并逐步儲(chǔ)存于ATP分子中，因此能的利用率也很高。三羧酸循環(huán)三羧酸循環(huán)是糖，脂肪和蛋白質(zhì)三種主要有機(jī)物在體內(nèi)徹底氧化的共同代謝途徑，三羧酸循環(huán)的起始物乙酰CoA，不但是糖氧化分解產(chǎn)物，它也可來(lái)自脂肪的甘油、脂肪酸和來(lái)自蛋白質(zhì)的某些氨基酸代謝，因此三羧酸循環(huán)實(shí)際上是三種主要有機(jī)物在體內(nèi)氧化供能的共同通路，估計(jì)人體內(nèi)2/3的有機(jī)物是通過(guò)三羧酸循環(huán)而被分解的。三羧酸循環(huán)是體內(nèi)三種主要有機(jī)物互變的聯(lián)結(jié)機(jī)構(gòu)，因糖和甘油在體內(nèi)代謝可生成α酮戊二酸及草酰乙酸等三羧酸循環(huán)的中間產(chǎn)物，這些中間產(chǎn)物可以轉(zhuǎn)變成為某些氨基酸；而有些氨基酸又可通過(guò)不同途徑變成α酮戊二酸和草酰乙酸，再經(jīng)糖異生的途徑生成糖或轉(zhuǎn)變成甘油，因此三羧酸循環(huán)不僅是三種主要的有機(jī)物分解代謝的最終共同途徑，而且也是它們互變的聯(lián)絡(luò)機(jī)構(gòu)。步驟概括為：草酰乙酸和乙酰輔酶A合成檸檬酸檸檬酸異構(gòu)為異檸檬酸異檸檬酸脫氫脫羧，為a酮戊二酸。a酮戊二酸脫氫脫羧，為琥珀酰輔酶A琥珀酰輔酶A水平底物磷酸化，為琥珀酸。琥珀酸脫氫（FAD），為延胡索酸。延胡索酸與水合成蘋果酸。蘋果酸脫氫，為草酰乙酸。五：酶促反應(yīng)動(dòng)力學(xué)在特定的條件下，每分鐘催化1umol底物轉(zhuǎn)化為產(chǎn)物所需的酶量為一個(gè)國(guó)際單位(IU)酶促反應(yīng)動(dòng)力學(xué)是研究酶促反應(yīng)速度的規(guī)律以及影響酶促反應(yīng)速度的各種因素。這些因素主要包括酶濃度、底物濃度、pH、溫度、抑制劑和激活劑等。由于酶作為生物催化劑的特征就是加快化學(xué)反應(yīng)的速度，因此，研究酶促反應(yīng)的速度規(guī)律, 是酶學(xué)研究的重要內(nèi)容之一；同時(shí)，在酶的結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)系以及酶作用機(jī)理的研究中，常需要?jiǎng)恿W(xué)提供實(shí)驗(yàn)證據(jù)；在實(shí)際工作中為了使酶能最大限度地發(fā)揮其催化效率,亦需尋找酶作用的最佳條件；以及為了解酶在代謝中的作用或某些藥物的作用機(jī)理時(shí)，需要研究酶促反應(yīng)的速度規(guī)律。因此對(duì)酶促反應(yīng)動(dòng)力學(xué)的研究，具有重要的理論和實(shí)際價(jià)值。一、底物濃度對(duì)反應(yīng)速度的影響底物濃度對(duì)反應(yīng)速度的關(guān)系在其他因素，如酶濃度、pH、溫度等不變的情況下，底物濃度的變化與酶促反應(yīng)速度之間呈矩形雙曲線關(guān)系（圖31）。 圖 31底物濃度對(duì)反應(yīng)初速度的影響從圖中可以看出：1．在底物濃度很低時(shí)，反應(yīng)速度隨底物濃度的增加而急驟上升，兩者呈正比關(guān)系，表現(xiàn)為一級(jí)反應(yīng)；2．隨著底物濃度的升高，反應(yīng)速度不再呈正比例加快，反應(yīng)速度增加的幅度變緩，表現(xiàn)為混合級(jí)反應(yīng)；3．如果繼續(xù)增加底物濃度，反應(yīng)速度不再增加，表現(xiàn)為零級(jí)反應(yīng)。此時(shí)，無(wú)論底物濃度增加多大，反應(yīng)速度也不再增加。這說(shuō)明酶已被底物所飽和。所有的酶都有飽和現(xiàn)象，只是達(dá)到飽和時(shí)所需的底物濃度各不相同而已。（二）米氏方程 式中Vmax為最大反應(yīng)速度（maximum velocity），[S]為底物濃度，Km為米氏常數(shù)（Michaelis constant），ν是在不同[S]時(shí)的反應(yīng)速度。當(dāng)?shù)孜餄舛群艿停╗S]Km）時(shí)，反應(yīng)速度與底物濃度成正比。當(dāng)?shù)孜餄舛群芨撸╗S]Km）時(shí)，ν≈Vmax，反應(yīng)速度達(dá)到最大速度，再增加底物濃度也不再影響反應(yīng)速度。（三）Km與Vmax的意義（1）當(dāng)酶促反應(yīng)速度為最大速度的一半，即v = Vmax/2時(shí)，米氏方程式可以變換為： 進(jìn)一步整理得Km=[S]。由此可見(jiàn)，Km值等于酶促反應(yīng)速度為最大速度一半時(shí)的底物濃度。它的單位是mol/L。當(dāng)pH、溫度和離子強(qiáng)度等因素不變時(shí)，Km是恒定的。（2）Km是酶的特征性常數(shù)之一，在酶學(xué)及代謝研究中是重要的特征數(shù)據(jù)。① Km值的大小，可以近似地表示酶和底物的親和力,Km值大,意味著酶和底物的親和力小，反之則大。因此，對(duì)于一個(gè)專一性較低的酶，作用于多個(gè)底物時(shí)，不同的底物有不同的Km值，具有最小的Km或最高的Vmax/Km比值的底物就是該酶的最適底物或稱天然底物。② 催化可逆反應(yīng)的酶，當(dāng)正反應(yīng)和逆反應(yīng)Km值不同時(shí)，可以大致推測(cè)該酶正逆兩向反應(yīng)的效率，Km值小的底物所示的反應(yīng)方向應(yīng)是該酶催化的優(yōu)勢(shì)方向。③ 有多個(gè)酶催化的連鎖反應(yīng)中，如能確定各種酶Km值及相應(yīng)的底物濃度，有助于尋找代謝過(guò)程的限速步驟。在各底物濃度相當(dāng)時(shí)，Km值大的酶則為限速酶。④ 判斷在細(xì)胞內(nèi)酶的活性是否受底物抑制。⑤ 測(cè)定不同抑制劑對(duì)某一酶Km及Vmax的影響，可以用于判定該抑制劑是競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑還是非競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑。必須指出，米氏方程只適用于較為簡(jiǎn)單的酶促反應(yīng)過(guò)程，而對(duì)于比較復(fù)雜的酶促反應(yīng)過(guò)程，如多酶體系、多底物、多產(chǎn)物、多中間物等，還不能全面地以此加以概括和說(shuō)明，必須借助于復(fù)雜的計(jì)算過(guò)程。酶濃度對(duì)反應(yīng)速度的影響在一定的溫度和pH條件下，當(dāng)?shù)孜餄舛却蟠蟪^(guò)酶的濃度時(shí)，酶的濃度與反應(yīng)速度呈正比關(guān)系，見(jiàn)圖32。pH對(duì)反應(yīng)速度的影響（1）酶分子的結(jié)構(gòu)發(fā)生變化 酶反應(yīng)介質(zhì)的pH可影響酶分子的結(jié)構(gòu)，特別是活性中心內(nèi)必需基團(tuán)的解離程度和催化基團(tuán)中質(zhì)子供體或質(zhì)子受體所需的離子化狀態(tài)。 （2）影響底物和輔酶的解離程度 從而影響酶與底物的結(jié)合。只有在特定的pH條件下，酶、底物和輔酶的解離狀態(tài)，最適宜于它們相互結(jié)合，并發(fā)生催化作用，使酶促反應(yīng)速度達(dá)到最大值，這時(shí)的pH稱為酶的最適pH(optimum pH)。圖 33 pH對(duì)酶活性的影響抑制劑對(duì)反應(yīng)速度的影響(inhibitor) 凡能使酶的活性下降而不引起酶蛋白變性的物質(zhì)稱為酶的抑制劑。抑制劑通常對(duì)酶有一定的選擇性。一種抑制劑只能引起某一類或某幾類酶的抑制。抑制劑雖然可使酶失活，但它并不明顯改變酶的結(jié)構(gòu)。也就是說(shuō)，酶并未變性，去除抑制劑后，酶活性又可恢復(fù)。凡是使酶變性失活(稱為酶的鈍化)的因素如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等，其作用對(duì)酶沒(méi)有選擇性，不屬于抑制劑。2. 根據(jù)抑制劑與酶分子之間作用特點(diǎn)的不同，通常將抑制作用分為可逆性抑制和不可逆性抑制兩類。（1）不可逆抑制作用不可逆抑制作用(irreversible inhibition)的抑制劑，通常以共價(jià)鍵方式與酶的必需基團(tuán)進(jìn)行結(jié)合，一經(jīng)結(jié)合就很難自發(fā)解離，不能用透析或超濾等物理方法解除抑制。其實(shí)際效應(yīng)是降低反應(yīng)體系中有效酶濃度。抑制強(qiáng)度取決于抑制劑濃度及酶與抑制劑之間的接觸時(shí)間。按其作用特點(diǎn)，不可逆抑制又有專一性及非專一性之分。①專一性不可逆抑制此類抑制劑專一地與酶的活性中心或其必需基團(tuán)共價(jià)結(jié)合，從而抑制酶的活性。例如：有機(jī)磷殺蟲劑能專一地作用于膽堿酯酶活性中心的絲氨酸殘基，使其磷?；茐拿傅幕钚灾行? 導(dǎo)致酶的活性喪失。有機(jī)磷殺蟲劑的殺蟲機(jī)理：當(dāng)膽堿酯酶被有機(jī)磷殺蟲劑抑制后，膽堿能神經(jīng)末稍分泌的乙酰膽堿不能及時(shí)分解，過(guò)多的乙酰膽堿會(huì)導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)過(guò)度興奮，使昆蟲失去知覺(jué)，人和家畜產(chǎn)生多種嚴(yán)重中毒癥狀，甚至死亡。酶的活性恢復(fù)：有機(jī)磷殺蟲劑可用含有CH=NOH基的肟化物，或羥肟酸RCHNOH衍生物將其從酶分子上取代下來(lái)，使酶的活性恢復(fù)。上述反應(yīng)過(guò)程見(jiàn)圖34。圖 34 羥基酶的失活與恢復(fù)②非專一性不可逆抑制此類抑制劑可與酶分子結(jié)構(gòu)中一類或幾類基團(tuán)共價(jià)結(jié)合而導(dǎo)致酶失活。它們主要是一些修飾氨基酸殘基的化學(xué)試劑,可與氨基、羥基、胍基、巰基等反應(yīng)。例如：烷化巰基的碘代乙酸、某些重金屬(Pb2+、Cu2+、Hg2+)及對(duì)氯汞苯甲酸等，能與酶分子的巰基進(jìn)行不可逆結(jié)合。酶的復(fù)活：用二巰基丙醇或二巰基丁二酸鈉等含巰基的化合物可使酶復(fù)活。圖35所示為巰基酶的失活與恢復(fù)。 圖 35 巰基酶的失活與恢復(fù)（2）可逆性抑制作用可逆性抑制作用(reversible inhibition)的抑制劑與酶的結(jié)合以解離平衡為基礎(chǔ)，屬非共價(jià)結(jié)合，用超濾、透析等物理方法除去抑制劑后，酶的活性能恢復(fù)。即抑制劑與酶的結(jié)合是可逆的。這類抑制大致可分為競(jìng)爭(zhēng)性抑制、非競(jìng)爭(zhēng)性抑制、反競(jìng)爭(zhēng)性抑制和混合抑制等(畫圖)重點(diǎn)講述競(jìng)爭(zhēng)性抑制和非競(jìng)爭(zhēng)性抑制。① 競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用：此類抑制劑一般與酶的天然底物結(jié)構(gòu)相似，可與底物競(jìng)爭(zhēng)酶的活性中心，從而降低酶與底物的結(jié)合效率，抑制酶的活性。這種抑制作用稱競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用(petitive inhibition)。例如：丙二酸、蘋果酸有與琥珀酸相似的結(jié)構(gòu)，它們是琥珀酸脫氫酶的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑。圖 36 琥珀酸脫氫酶競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑特征：，抑制強(qiáng)度的大小取決于抑制劑與酶的相對(duì)親和力以及抑制劑與底物濃度的相對(duì)比例。競(jìng)爭(zhēng)性抑制在實(shí)際生活中的應(yīng)用：競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用的原理可用來(lái)闡明某些藥物的作用原理和指導(dǎo)新藥合成?；前奉愃幬锸堑湫偷睦?。許多抗癌藥物，如氨甲蝶呤(MTX)、5氟尿嘧啶(5FU)等，幾乎都是酶的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，它們分別抑制四氫葉酸、脫氧嘧啶核苷酸及嘌呤核苷酸的合成，從而抑制腫瘤的生長(zhǎng)。② 非競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用 有些抑制劑可與酶活性中心以外的必需基團(tuán)結(jié)合，但不影響酶與底物的結(jié)合, 酶與底物的結(jié)合也不影響酶與抑制劑的結(jié)合，但形成的酶底物抑制劑復(fù)合物(ESI)不能進(jìn)一步釋放出產(chǎn)物，致使酶活性喪失。這種抑制作用稱為非競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用(nonpetitive inhibition)。激活劑對(duì)酶促反應(yīng)速度的影響（1）激活劑(activator) 凡能使酶由無(wú)活性變?yōu)橛谢钚曰蚴姑富钚蕴岣叩奈镔|(zhì)，通稱為激活劑。（2）激活劑(activator)種類 大部分是無(wú)機(jī)離子或簡(jiǎn)單的有機(jī)小分子。① 如Mg2+是多種激酶和合成酶的激活劑；② Cl是唾液淀粉酶最強(qiáng)的激活劑。③ 一些小分子有機(jī)物，如抗壞血酸、半胱氨酸、還原型谷胱甘肽等，對(duì)某些巰基酶具有激活作用。這是由于這些酶需要其分子中的巰基處于還原狀態(tài)才具有催化作用。還有些酶的催化作用易受某些抑制劑的影響，能除去抑制劑的物質(zhì)也可稱為激活劑，如乙二胺四乙酸(EDTA)。它是金屬螯合劑，能除去重金屬離子，從而解除重金屬對(duì)酶的抑制作用。六：臨床生物化學(xué)實(shí)驗(yàn)方法的選擇與評(píng)價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)品的分級(jí)（一）方法的分級(jí)臨床生化成分的測(cè)定方法很多，根據(jù)其準(zhǔn)確度與精密度的不同可以分為三級(jí)。⒈決定性方法（definitive method）是指準(zhǔn)確度最高，系統(tǒng)誤差最小，經(jīng)過(guò)詳細(xì)的研究，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生誤差的原因或在某些方面不夠明確的方法，測(cè)定結(jié)果為“確定值”，與“真值”最接近。由于技術(shù)要求太高，費(fèi)用昂貴，不直接用于鑒定常規(guī)方法的準(zhǔn)確性，只用于發(fā)展及評(píng)價(jià)參考方法和標(biāo)準(zhǔn)品。⒉參考方法（reference method）是指準(zhǔn)確度與精密度已經(jīng)充分證實(shí)的分析方法，干擾因素少，系統(tǒng)誤差很小，與重復(fù)測(cè)定的隨機(jī)誤差相比可以忽略不計(jì)，有適當(dāng)?shù)撵`敏度、特異性、直線性及較寬的分析范圍。這類方法應(yīng)在條件優(yōu)越的實(shí)驗(yàn)室中應(yīng)經(jīng)常使用。但它主要應(yīng)用于鑒定常規(guī)方法，評(píng)