【文章內(nèi)容簡介】 病理討論會”。每次醫(yī)院臨床病例(臨床病理)討論會時，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。 開會時由主治科室的主任或副主任以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。臨床病例(臨床病理)討論會應(yīng)有記錄，在院病人的討論記錄可以歸入病歷內(nèi)。三、死亡病例討論制度凡死亡病例均要在科內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論，一般要求在病人死亡后一周內(nèi)完成。特殊病例及時完成。尸檢病例待病理報告做出后一周內(nèi)完成。目的在于分析死亡原因，審查診斷是否正確及治療護理過程是否及時適當(dāng)、存在哪些有待改進(jìn)的問題與不足，以便總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，提高治療搶救成功率，降低臨床死亡率。討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上任職資格的醫(yī)師主持，治療組醫(yī)護人員必須參加，其它有關(guān)人員也應(yīng)參加，必要時報請醫(yī)務(wù)科派員參加。討論時由經(jīng)管醫(yī)師匯報主要病情及診療、搶救過程，上級醫(yī)師分析病情，總結(jié)經(jīng)驗、教訓(xùn)，提出死亡病例診斷和死亡原因。參加討論的醫(yī)護人員對病情演變、搶救過程、死亡原因、死亡病例診斷等進(jìn)行全面分析、討論，充分發(fā)表意見。最后由主持人對死亡病例診斷和死亡原因作出結(jié)論。經(jīng)管醫(yī)師要將死亡病例討論記錄在病程記錄中?？剖摇端劳霾±懻摰怯洸尽酚煽浦魅沃付ㄈ藛T記錄，要與病歷記錄相符。記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、討論日期、主持人及參加人員姓名與專業(yè)技術(shù)職稱、入院情況（含入院診斷）、診治經(jīng)過（重點記錄病情演變及搶救過）、討論意見（主要是處理結(jié)果是否存在不足，搶救是否得力，有何經(jīng)驗教訓(xùn)及死亡原因分析）、死亡原因、死亡診斷和主持人簽名。四、查房制度（一）急診查房制度科(副)主任每日重點查房一次，當(dāng)班醫(yī)師每日上午查房一次，下午上班后、下班后或下班前巡視一次，危重病人隨時巡視，并有與家屬多次病情告知談話的記錄和簽字。晚上值班醫(yī)師在值班期間對一般留觀病人至少前后夜查房各一次，對危重病人應(yīng)隨時巡視，密切觀察病情變化，及時處理，必要時可請主治醫(yī)師或科主任巡視病人，協(xié)助處理，并及時準(zhǔn)確記錄。查房前，實習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X線片、有關(guān)檢查報告等。經(jīng)治醫(yī)師要簡要報告病史并提出需要解決的問題。查房后，應(yīng)將上級醫(yī)師意見及時準(zhǔn)確地記錄在病歷上。上級醫(yī)師要嚴(yán)格把關(guān)、嚴(yán)格要求。查房中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時進(jìn)行講評或糾正。急診科護士長應(yīng)組織護理人員，每周進(jìn)行一次護理查房，主要檢查基礎(chǔ)護理質(zhì)量及規(guī)章制度執(zhí)行情況，研究解決疑難問題。主管護士或主班護士須跟隨醫(yī)師查房，以了解病情，便于更好的治療與護理。（二）三級醫(yī)師查房制度醫(yī)院實行主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級分工負(fù)責(zé)制，也可以實行醫(yī)療組長、主管醫(yī)師、經(jīng)管醫(yī)師三級分工制，但受聘的三級人員原則上由主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師擔(dān)任。住院醫(yī)師受主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和總住院醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)分管病員的診療工作，認(rèn)真執(zhí)行查房制度，及時接管新進(jìn)病員，按時完成住院病志，制定初步診療計劃，征詢上級醫(yī)師意見，接受上級醫(yī)師指導(dǎo)，實施各項診療措施，監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行情況，分析各項檢查報告，觀察處理病情變化，據(jù)實做好病程記錄，主動征求病員意見，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。同時負(fù)有指導(dǎo)實習(xí)、見習(xí)和進(jìn)修醫(yī)師工作的職責(zé)，完成科室交給的教學(xué)、科研和各級交辦的相關(guān)工作、任務(wù)。住院醫(yī)師每天按需要進(jìn)行查房，每日上、下午至少各一次，對新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者都要重點巡視，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，必要時給予臨時醫(yī)囑，觀察病情變化，進(jìn)行診斷、治療，了解病員的思想、生活情況；上級醫(yī)師查房時，經(jīng)治醫(yī)師要做好準(zhǔn)備，報告病情。 主治醫(yī)師受（副）主任醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)本組病員的診治和指導(dǎo)下級醫(yī)師工作，具體對本組病員定期進(jìn)行系統(tǒng)查房不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，完成各級交給的相關(guān)工作。主治醫(yī)師每周要對本組(病區(qū))病員進(jìn)行普遍查房和每天重點查房各1次。應(yīng)有住院醫(yī)師參加，內(nèi)容包括：系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化，系統(tǒng)進(jìn)行全面物理檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，對新入院、重癥、未明確診斷、治療效果不好的患者進(jìn)行重點檢查討論，確定新方案，應(yīng)邀參加會診，決定出院、轉(zhuǎn)科、會診，修正病歷記錄，檢查所管住院醫(yī)師的病歷，對不符合病歷書寫要求的，都要一一予以糾正，聽取患者對醫(yī)護人員的意見。開展教學(xué)、科研工作，檢查醫(yī)療護理工作，重點解決疑難病例的診治和進(jìn)行臨床教學(xué)。 科主任、正(副)主任醫(yī)師每周對本科病員查房1次或副主任醫(yī)師每周查房二次，檢查醫(yī)療護理質(zhì)量，解決疑難問題，有計劃地組織臨床教學(xué)。主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長及有關(guān)人員應(yīng)隨同查房。內(nèi)容包括審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃，抽查醫(yī)囑、病案、護理質(zhì)量并聽取各級醫(yī)師、護士對診療護理工作的意見，進(jìn)行必要的示教工作。對所查病人，應(yīng)親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體。具體指導(dǎo)下級醫(yī)師，組織急危重病例的搶救，主持各種病例討論。 各級醫(yī)師對危重及大手術(shù)前后及特殊檢查、治療后的病員，應(yīng)加強巡視，掌握病情變化，遇有情況及時處理。疑難問題及時報告上級醫(yī)師或申請會診。 （三）夜間查房制度設(shè)有總住院醫(yī)師的醫(yī)院，總住院醫(yī)師要帶領(lǐng)住院、進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)師進(jìn)行晚間查房，若無總住院醫(yī)師，夜間由值班醫(yī)師巡視病人，對新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者或進(jìn)行交接班的患者都要重點巡視，如有發(fā)生患者病情變化及處理的，都需記錄病情變化經(jīng)過及處理結(jié)果，以及與家屬溝通經(jīng)過。遇到醫(yī)療技術(shù)上問題時，值班醫(yī)生應(yīng)及時向上級醫(yī)生或科主任匯報，必要時可經(jīng)上級醫(yī)生或科主任同意，申請相關(guān)科室醫(yī)生會診。五、會診制度（一）科間會診由經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，主治醫(yī)師或上級醫(yī)師同意簽名。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)完成會診，并寫好會診記錄。門診會診 根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，需經(jīng)本門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見記錄在門診病歷上，同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。病房會診 申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見，以及初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會診單上，主治醫(yī)師簽字后，送往會診科室。被邀請科室按申請科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師根據(jù)病情24小時內(nèi)完成會診。會診時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行。會診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記錄于病歷上。如遇疑難問題或病情復(fù)雜，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快做出診療，提出具體意見，供邀請科室參考。申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急診例外）。（二）急會診對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在會診單上注明“急”字。在特別情況下，可電話邀請。會診前邀請會診科室應(yīng)將急診病歷書寫完整，做好必要的輔助檢查，在急診病歷上寫明會診目的。被邀會診的醫(yī)師在10分鐘之內(nèi)到達(dá)，隨叫隨到。會診時，申請醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工作。會診后，被邀醫(yī)師應(yīng)將檢查結(jié)果及診斷意見寫在急診病歷上，對危重疑難病員向原接診醫(yī)師交待清楚。 如會診后診斷仍不能確定，患者所在科(室)應(yīng)暫時承擔(dān)主要診治責(zé)任，不得相互推諉，并及時請有關(guān)上級醫(yī)師檢查，確定診治方案。如病情需要多個科室會診，由患者所在科(室)向醫(yī)務(wù)科匯報，由醫(yī)務(wù)科召集有關(guān)科室會診，并應(yīng)按病情，明確由某科負(fù)主要責(zé)任。危重病人的治療應(yīng)及時進(jìn)行，不得因會診而延誤診治。（三）科內(nèi)會診對本科內(nèi)三天未確診、較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的病歷，經(jīng)由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師或科主任主持召集有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進(jìn)行會診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準(zhǔn)確、完整地做好會診記錄。并認(rèn)真執(zhí)行會診確定的診療方案。（四）院內(nèi)大會診疑難病例需多科會診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意備案，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。應(yīng)提前一到兩天將病情摘要、會診目的及邀請人員報告醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科確定會診時間，通知有關(guān)科室人員參加。會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。主治醫(yī)師報告病歷，必要時分管院長參加。經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會診確定的診療方案。（五）外院專家手術(shù)、會診邀請院外專家會診：各科室在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請其他醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師會診時，經(jīng)治醫(yī)療組應(yīng)向患者說明會診目的及費用等情況，征得患者同意后，填寫邀請院外專家會診單，經(jīng)科主任批準(zhǔn)，并將被邀請專家的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書一同上報醫(yī)務(wù)科審批，必要時經(jīng)醫(yī)療副院長或院長審批，同意后與有關(guān)單位聯(lián)系；當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護人同意。會診申請單內(nèi)容應(yīng)包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會診的目的、理由、時間、費用。醫(yī)務(wù)科接到會診申請單后加蓋醫(yī)務(wù)科公章，電話聯(lián)系被邀請醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門，并書面?zhèn)髡鏁\單。接到對方確認(rèn)后，通知邀請科室完善相關(guān)資料，做好接待和配合會診醫(yī)師的準(zhǔn)備工作。有下列情形之一的，科室不得提出會診邀請①會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應(yīng)資質(zhì)的；②我院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的；③會診超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；④會診超出各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。會診費根據(jù)《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。邀請會診時原則上由科主任主持，主治醫(yī)師報告病情，分管住院醫(yī)師作會診記錄，科主任外出或因工作原因無法主持時，應(yīng)委托副主任或醫(yī)療組長主持，經(jīng)管醫(yī)療組長及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)陪同參加會診工作，涉及需要檢查治療或者手術(shù)時，應(yīng)邀請相關(guān)科室參加會診工作，特殊情況由醫(yī)務(wù)部或業(yè)務(wù)副院長主持會診工作。會診結(jié)束后，醫(yī)務(wù)科和邀請科室應(yīng)對會診情況進(jìn)行登記備案，并將會診情況通報應(yīng)邀會診醫(yī)療機構(gòu)。必要時攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會診。手術(shù)會診者，要經(jīng)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長審批方可進(jìn)行。需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。（六）外出會診醫(yī)院或各科室接到會診邀請后，在不影響本院正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，由醫(yī)務(wù)科會同相關(guān)科主任及時安排醫(yī)師外出會診。對于外出會診可能影響我院正常業(yè)務(wù)工作，但確因特殊需要的情況下，由業(yè)務(wù)副院長或院長批準(zhǔn)。接受會診邀請或者不能派出會診醫(yī)師時，醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時通知邀請醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)務(wù)科決定派出會診醫(yī)師后，應(yīng)及時填寫《外出會診通知單》，通知會診醫(yī)師執(zhí)行會診任務(wù)，為會診醫(yī)師提供必要的幫助。醫(yī)師外出會診嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構(gòu)報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作的，應(yīng)當(dāng)及時、如實告知邀請醫(yī)療機構(gòu)，并終止會診。發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機構(gòu)診治。如果患者擬轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步診治，應(yīng)事前通知相關(guān)科室或者醫(yī)務(wù)部做好相應(yīng)準(zhǔn)備。醫(yī)師外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議，由邀請醫(yī)療機構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定處理。必要時我院協(xié)助處理。醫(yī)師在會診結(jié)束返回我院2個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報告所在科室和醫(yī)務(wù)科，并將《外出會診通知回執(zhí)》交回醫(yī)務(wù)科。班外時間緊急會診邀請由總值班報告值班領(lǐng)導(dǎo)或者醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人根據(jù)上述原則處理。次日或節(jié)假日后第一天到醫(yī)務(wù)科補辦手續(xù)。（七）會診注意事項 會診科應(yīng)嚴(yán)格掌握會診指征。 經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病情，提出會診要求，做好會診記錄。會診醫(yī)師要對病員詳細(xì)查體，結(jié)合有關(guān)檢查資料，綜合分析，明確提出會診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，如有意見分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨立思考，綜合分析意見，由上一級醫(yī)師或科主任提出診療方案。任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕正常途徑邀請的各種會診要求。各科室應(yīng)對會診工作情況及時進(jìn)行登記和評價，作為科間評價和考核的依據(jù)。我院會診管理由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)。醫(yī)務(wù)部應(yīng)加強會診管理工作，完善會診登記，建立會診管理檔案，定期或者不定期進(jìn)行會診情況的科間評價，將會診情況與科室、醫(yī)師的考核工作相結(jié)合。醫(yī)師違反規(guī)定，擅自外出會診或者在會診中違反相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療規(guī)范、常規(guī)，由醫(yī)務(wù)部記入醫(yī)師考核檔案，情節(jié)嚴(yán)重的依法嚴(yán)肅處理。會診收入納入醫(yī)院財務(wù)部門統(tǒng)一管理，會診收費和醫(yī)師會診報酬按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)師接受衛(wèi)生行政部門調(diào)遣到其他醫(yī)療機構(gòu)開展診療活動或者參加緊急救援行動的不適應(yīng)本辦法規(guī)定。六、危重病人搶救制度（一） 搶救人員要按崗定位，實行24h值班制，按時交接班，上崗時做到衣帽整潔、佩帶胸卡。（二）人員必須熟練掌握各種搶救儀器的使用，遵守各種疾病搶救常規(guī)程序進(jìn)行工作，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，非參加搶救人員不得進(jìn)入搶救室。（三）危重病人搶救時，當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員應(yīng)全力以赴、爭分奪秒。一般搶救由該科值班醫(yī)師及搶救班護士負(fù)責(zé)，特殊搶救請示醫(yī)務(wù)處或院領(lǐng)導(dǎo)組織有關(guān)科室進(jìn)行搶救，各級人員做到明確分工，密切合作。（四）醫(yī)務(wù)人員不得對危重急癥以診斷不明、經(jīng)濟問題或其他任何理由而延誤搶救。（五）危重病人應(yīng)按照病情嚴(yán)重程度和復(fù)雜情況決定搶救組織工作。（六）搶救的醫(yī)護人員要嚴(yán)肅認(rèn)真、積極主動,聽從指揮,既要明確分工,又要密切協(xié)作。（七）工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時,應(yīng)及時請示上級醫(yī)師。上級醫(yī)師要隨叫隨到,迅速參加搶救工作。（八）口頭醫(yī)囑要準(zhǔn)確、清楚,尤其是藥名、劑量、給藥途徑與時間等,護士要復(fù)述一遍,避免有誤,并及時記錄于病歷上,并補開醫(yī)囑和處方。（九）各種急救藥物的安瓶、輸液空瓶、輸血空袋等用完后應(yīng)暫行保留,以便統(tǒng)計與查人物避免醫(yī)療差錯。（