【文章內(nèi)容簡介】 病歷中各種表格要按《病歷書寫要求》排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改或丟失。病人出院或死亡，應記錄出院時間或死亡時間，按規(guī)定整理好病歷，由病案室保管。住院病歷不準外借，非工作人員未經(jīng)允許不得隨意翻閱，病歷加鎖保管，病人需外出檢查或會診不準將病歷交給病人。醫(yī)囑執(zhí)行制度文件編號HLZD20版本/修改修改內(nèi)容制定審核批準生效日期3/2換版桑冬梅戶瑞雪鄭綱鳳1. 醫(yī)囑必須由在本院擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權(quán)的醫(yī)師開具方可執(zhí)行，醫(yī)生將醫(yī)囑直接寫在醫(yī)囑本上或電腦上，為避免錯誤，護士不行代錄醫(yī)囑。2. 執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊護士資格的人員，其它人員不得執(zhí)行醫(yī)囑。，護士應查對醫(yī)囑內(nèi)容的正確性及開始的執(zhí)行時間，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。對臨時醫(yī)囑必須在規(guī)定的時間15分鐘內(nèi)執(zhí)行。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問或不明確之處，應及時向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。必要時護士有權(quán)向上級醫(yī)師及護士長報告,不得盲目執(zhí)行。因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時，應當及時報告醫(yī)師并處理。，并交由管床的責任護士核對執(zhí)行，責任護士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。，必須嚴格遵守查對制度，以防差錯和事故的發(fā)生。執(zhí)行醫(yī)囑時須嚴格執(zhí)行床邊雙人查對制度。，護士不行執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰獔?zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，護士應及時在醫(yī)師補錄的醫(yī)囑后簽上執(zhí)行時間和執(zhí)行人姓名。 ，應向有關(guān)人員交待清楚，做好標本容器、特殊檢查要求（如禁食、術(shù)前用藥等）各項準備，并在交班報告中詳細交班。、轉(zhuǎn)科、出院或死亡后，應及時停止以前醫(yī)囑，重新執(zhí)行術(shù)后或轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑。，接班后應檢查上一班醫(yī)囑是否處理完善，值班期間應隨時進入工作站查看有無新開醫(yī)囑。護士長對所有的醫(yī)囑每周總核對一次。并在《醫(yī)囑核對登記本》上簽名，發(fā)現(xiàn)錯誤應立即更正。護理部應定期抽查各科室醫(yī)囑核對情況。，護士一般不得給患者進行對癥處理。但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應當做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。10. 根據(jù)醫(yī)囑和各項處置內(nèi)容的收費標準進行累計收費。隨時核對住院病人醫(yī)療費用，及時進行補充收費。附：醫(yī)囑種類（一）長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。（二）臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)，應在短時間內(nèi)執(zhí)行，需要時立即執(zhí)行。（三）備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要分為長期備用醫(yī)囑（PRN）和臨時備用醫(yī)囑（SOS）二種。病房物品、藥品、器材管理制度文件編號HLZD21版本/修改修改內(nèi)容制定審核批準生效日期2/1換版戶瑞雪桑冬梅鄭綱鳳一、物品管理制度、保管和報損，應建立賬目、分類保管，定期檢查，做到帳物相符。、領(lǐng)取病房所需物資，原則上不應造成積壓、丟失、損壞、變質(zhì)和浪費。，應根據(jù)醫(yī)院賠償制度處理。，及時消毒，定期維護保養(yǎng)。、簽名記錄，重要物品須經(jīng)護士長同意后方可借出，搶救器材一般不外借。，交接雙方共同清點并簽名。二、藥品管理制度（一）病區(qū)應根據(jù)病種特點保存一定數(shù)量的基數(shù)藥品，便于臨床應急使用，工作人員不得擅自取用。（二）根據(jù)藥品種類、性質(zhì)及儲存要求分類放置，注射、口服、外用、高危藥品分開放置，標識清楚，設(shè)專人負責領(lǐng)取及管理，用后及時補充，定期清查。護士長每月至少清查一次并簽名，護理部定期檢查各科室藥品管理情況，保證用藥安全。（三）定期檢查藥品質(zhì)量，做到“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效），如藥品渾濁、沉淀、變色、過期、藥瓶和標簽與瓶內(nèi)藥品不符、標簽模糊或涂改則嚴禁使用。（四）病人的貴重藥品應注明床號、姓名，單獨妥善保存，不用者及時退回藥房。（五）毒、麻、劇、限藥管理要求，專人保管，保持一定基數(shù)，建立交接班本，嚴格班班交接，做到帳物相符。，方可給患者使用，用前反復核對無誤，用后保管好空安瓿，憑處方、毒麻藥品使用登記本及空安瓿取藥。、麻、劇、限藥使用登記本，注明使用患者姓名、床號、使用藥名、劑量、日期時間、剩余量處理方式等，護士雙簽名應正規(guī)。（六）需要冷藏的藥品（如凍干血漿、白蛋白、胰島素等）要放在冰箱內(nèi)，以免影響藥效。（七）搶救藥品應固定存放于搶救車內(nèi)，做到固定基數(shù)，統(tǒng)一編號排列、定位存放。由辦公護士專人管理，每周大查一次，護士長每周至少抽查一次并有記錄，用后及時清理補充，上封條并簽名保管，做到班班交接有簽名。（八）高濃度電解質(zhì)液（氯化鉀、磷化鉀、超過0、9%的氯化鈉、氨茶堿等）、肌肉松弛劑、細胞毒性藥品等高危藥品應單獨存放，有醒目的標識，并固定基數(shù)，有使用劑量限制和交接記錄。（九）不定期組織護理人員進行藥品安全管理及使用知識培訓，科室使用新特藥前要組織學習相關(guān)藥理學知識。（十）發(fā)生藥物不良反應時按相關(guān)規(guī)定程序處理。三、器材管理制度、器材指定專人負責保管，每周檢查和維護，保持性能良好。，嚴格按操作規(guī)程使用，用畢及時清潔、消毒處理。，定點存放，定期檢查，定期維護，若有損壞，及時送修。、保管及注意事項，并示范操作。、器材應建立賬目，帳物相符，其清領(lǐng)、維修、借出、報廢等要詳細記錄。，須清點所有醫(yī)療儀器及設(shè)備，辦理移交手續(xù)，移交人和接收人應簽名。（急救車、氧氣筒、吸痰器、監(jiān)護儀、除顫器等）, 隨時保持性能完好，保證應急使用。輸血、輸液反應的處理報告制度文件編號HLZD22版本/修改修改內(nèi)容制定審核批準生效日期1/0新制定許會英桑冬梅鄭綱鳳 輸液反應的處理報告制度 當輸液病人可疑或發(fā)生輸液反應時，及時報告當值醫(yī)師，積極配合對癥治療如寒戰(zhàn)者給予保暖，高熱者給予冰敷，必要時吸氧，并按醫(yī)囑予藥物處理，同時做好下下列檢查工作：（1）立即停止輸液，啟用新的輸液器，改用靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通路，并通知值班醫(yī)生。（2）配合值班醫(yī)師，對癥治療、搶救。（3）留取標本及抽血培養(yǎng)。（4）檢查液體質(zhì)量，輸液瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有松脫；記下藥液、輸液器及使用的注射器的名稱、劑量、廠家、批號，用消毒巾、膠袋把輸液瓶（袋）連輸液器包好放冰箱保存，與藥劑科檢驗科聯(lián)系，填寫藥物不良反應報告單。藥品由藥劑科轉(zhuǎn)交相關(guān)部門抽樣檢查，輸液器等用具應由檢驗科做相關(guān)的細菌學檢驗。（5）上述各項均應填寫輸液反應報告表，24 h內(nèi)上報護理部，并做好護理記錄及交班工作。（6）準確記錄病情變化及處理措施。輸血反應的報告處理制度 輸血過程中應先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現(xiàn)異常情況應及時處理。（1）減慢或停止輸血，用新的輸液管靜脈注射生理鹽水維持靜脈通道。（2）立即通知值班醫(yī)師和檢驗科值班人員，報告醫(yī)務科、護理部，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。（3）疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，啟用新的滴管滴注靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：1）核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄。2）盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白，如懷疑細菌污染，除上述處理外，應做血液細菌培養(yǎng)。3）將血袋連輸血管包好送血庫做細菌學檢驗。4）準確做好護理記錄。病人告知制度文件編號HLZD23版本/修改修改內(nèi)容制定審核批準生效日期1/0新制定許會英桑冬梅鄭綱鳳病人有權(quán)接受按其所能明白的方式提供的治療、護理信息，也有權(quán)接受和拒絕治療。 護士在實施各項護理操作及某種特殊治療前，應先向病人及家屬進行詳細的講解和解釋，以使其明白治療的過程、潛在的危險、副作用和預期后果，并進行相應配合。 護士在講解時應使用規(guī)范的方式及病人能夠明白的語言向病人(家屬)交代相關(guān)診療信息，盡量避免使用專業(yè)術(shù)語，若病人使用的是方言，應配以適宜的語言翻譯人員，對語言表達不佳者宜使用文字資料與圖示。 告知要在病人完全理解的情況下進行，對病人反饋的意見應予以確認，并記錄于病歷之中。 當病人需實施自我護理時，護士應為病人和/或陪護人員提供健康教育，應包括潛在并發(fā)癥的預防方法和應急措施。病人在病情不穩(wěn)定的情況下，堅持外出時，應告知病人外出后可能造成的后果及注意事項，使病人理解，并辦理好相關(guān)手續(xù)。 護士在進行危險性較大或侵入性護理操作技術(shù)時，應首先告知病人或家屬，經(jīng)病人或家屬簽名同意后，才能進行操作，必要時在醫(yī)生的指導下進行。病人入院后應對病人進行安全告知，如熱水袋安全使用、電插座的使用規(guī)定、防火安全、防盜安全、安全警示、防跌倒警示等。 應用保護性約束時，應告知病人家屬(病人清醒時告知病人)約束的目的，經(jīng)家屬或病人同意并簽名后方可進行約束，護士應認真做好護理記錄。 因病情危重致病人不易翻身或家屬堅決拒絕翻動病人時，應告知病人及家屬后果并請家屬簽字、護士應認真做好護理記錄。1操作中不得訓斥、命令病人，做到耐心、細心、誠心地對待病人，護士應熟練各項操作技能，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。無論何種原因?qū)е虏僮魇r，應禮貌道歉，取得病人諒解。1病人使用一次性醫(yī)療物品時(除普通注射器和輸液器外)，均應遵循此告知程序。護士要向病人或家屬解釋該一次性醫(yī)療物品使用的目的、必要性，以征得同意。1各?？埔鶕?jù)本專科操作的特點，制訂具?？铺厣母嬷贫?。，以加強營養(yǎng)，并隨時征求病人意見，及時和營養(yǎng)科取得聯(lián)系，加以改進。護理質(zhì)量管理與檢查制度文件編號HLZD24版本/修改修改內(nèi)容制定審核批準生效日期1/0新制定許會英桑冬梅鄭綱鳳護理部每季度組織護理質(zhì)量檢查組對全院護理質(zhì)量檢查一次，平時不定期對各科室質(zhì)量進行專項抽查，護士長對所轄片區(qū)的護理質(zhì)量進行檢查，護士長每日對科內(nèi)護理質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查，科內(nèi)質(zhì)控小組人員對所分管的護理質(zhì)量進行隨時檢查。護理部或各大科檢查組對當月檢查中存在問題及時反饋到被檢科室，被檢科室護士長把當月檢查中存在問題作為下月質(zhì)控的重點，分析原因，制定改進措施，從而體現(xiàn)護理質(zhì)量的持續(xù)改進。護士長每周組織科內(nèi)護理質(zhì)量小組評價護理質(zhì)量，對存在問題分析原因，制定改進措施并作為下周工作重點。護理部對每季度質(zhì)控排序后三名和重點科室進行行政查房，指導分析問題的原因，制定改進措施。護理部每季度召開護理質(zhì)控委員會會議一次，結(jié)合本院護理工作實際，對護理質(zhì)量有關(guān)內(nèi)容進行討論，完善檢查標準，改進檢查方法，有利于護理質(zhì)量的持續(xù)改進。護理安全管理制度文件編號HLZD25版本/修改修改內(nèi)容制度審核批準生效日期2/1換版桑冬梅戶瑞雪鄭綱鳳嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，保證護理質(zhì)量。嚴格執(zhí)行查對制度，防止差錯事故。急救物品齊全，器械齊備，定時定崗檢查，保持良好應急狀態(tài)。加強劇、毒、麻、限藥品的管理，應專柜專鎖，專人管理，專本登記，認真交接，做到帳物相符。認真落實病人級別護理，密切觀察病人的病情變化，對老、幼、昏迷病人根據(jù)情況加護欄；躁動病人應用約束帶，必要時增加陪人；對有心理異常的病人，做好心理護理，安排親友陪伴。為不能自理的病人做好基礎(chǔ)護理，預防壓瘡等并發(fā)癥，防管道脫落、墜床、摔傷，下床時有人攙扶，檢查時有護理人員護送，以防意外。護士長休假應提前到護理部登記，將臨時負責人名單報護理部。各科室應留有全體護理人員的通訊電話，以備應急情況下護士長調(diào)配人員時使用。節(jié)假日前各病區(qū)應做好各種物品、藥品、設(shè)備、器材的檢查、清領(lǐng)，以保證節(jié)假日期間工作的正常運行。節(jié)假日期間應有備班，并報送護理部。各班人員應堅持崗位，如有疑難問題及時與值班護士長聯(lián)系。嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，每日檢查無菌物品的有效期，定期進行細菌檢測，預防院內(nèi)感染的發(fā)生。1認真執(zhí)行交接班制度。手術(shù)室、兒科和新生兒科均應做好交接班管理。1認真落實病區(qū)安全制度向病人做好住院規(guī)則及相關(guān)制度宣教。 1）病人安全教育（1）評估病人安全危險因素，向病人、家屬、陪伴人員做好安全教育工作。（2）兒童、老年病人、意識障礙和需要臥床休息的病人，應設(shè)提示牌，加護欄等，落實床邊安全護理措施，并向病人做好解釋，防墜床、跌倒等意外事件發(fā)生。向病人解釋呼叫器的使用，保持呼叫器的完好，護士隨叫隨到。（3）落實病人請假外出制度，并做好解釋。（4）告知病人不要使用熱水袋，如確定必須使用，使用時應告知護士，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，并向家屬做好解釋工作，交代注意事項。對使用熱水袋的病人要經(jīng)常觀察、加強巡視，防止燙傷，做好書面記錄及床邊交班。2）環(huán)境安全制度（1） 病區(qū)物品固定放置，不影響病人行走，保證病人的行動安全；病房走廊要求地面保持清潔、干燥，拖地時要放防滑標志，防止病人滑倒，跌傷。（2） 病人使用的物品合理放置，便于病人拿取。（3） 提供足夠的照明措施。（4） 洗手間、浴室要有防燙防滑標志，熱水器要有操作指引。3）防火安全制度（1） 病房內(nèi)一律不準吸煙，禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。（2） 防火通道保持通暢，有明顯的標志，不堆、堵雜物。（3） 消防設(shè)施應完好齊全(如滅火筒等)。（4） 有火災應急預案。（5） 醫(yī)護人員能熟練應用消防設(shè)施和熟知安全通道。4）停電安全制度（1） 有停電的應急措施，病房應備應急燈或其他照明設(shè)施。（2） 有停電的應急預案。5）氧氣安全制度（1） 中心氧房防燃設(shè)備完好。（2） 防火標志明確。（3） 氧房要上鎖，做好交接工作。（4） 有氧、無氧牌標志清楚。（5） 對用氧病人宣教應進行注意事項宣教。6） 防盜安全制度（1） 做好陪人