【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 病歷中各種表格要按《病歷書(shū)寫(xiě)要求》排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改或丟失。病人出院或死亡，應(yīng)記錄出院時(shí)間或死亡時(shí)間，按規(guī)定整理好病歷，由病案室保管。住院病歷不準(zhǔn)外借，非工作人員未經(jīng)允許不得隨意翻閱，病歷加鎖保管，病人需外出檢查或會(huì)診不準(zhǔn)將病歷交給病人。醫(yī)囑執(zhí)行制度文件編號(hào)HLZD20版本/修改修改內(nèi)容制定審核批準(zhǔn)生效日期3/2換版桑冬梅戶(hù)瑞雪鄭綱鳳1. 醫(yī)囑必須由在本院擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)具方可執(zhí)行，醫(yī)生將醫(yī)囑直接寫(xiě)在醫(yī)囑本上或電腦上，為避免錯(cuò)誤，護(hù)士不行代錄醫(yī)囑。2. 執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊(cè)護(hù)士資格的人員，其它人員不得執(zhí)行醫(yī)囑。，護(hù)士應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容的正確性及開(kāi)始的執(zhí)行時(shí)間，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。對(duì)臨時(shí)醫(yī)囑必須在規(guī)定的時(shí)間15分鐘內(nèi)執(zhí)行。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問(wèn)或不明確之處，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。必要時(shí)護(hù)士有權(quán)向上級(jí)醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告,不得盲目執(zhí)行。因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并處理。，并交由管床的責(zé)任護(hù)士核對(duì)執(zhí)行，責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時(shí)間和姓名。，必須嚴(yán)格遵守查對(duì)制度，以防差錯(cuò)和事故的發(fā)生。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)須嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人查對(duì)制度。，護(hù)士不行執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰獔?zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍無(wú)誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)在醫(yī)師補(bǔ)錄的醫(yī)囑后簽上執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行人姓名。 ，應(yīng)向有關(guān)人員交待清楚，做好標(biāo)本容器、特殊檢查要求（如禁食、術(shù)前用藥等）各項(xiàng)準(zhǔn)備，并在交班報(bào)告中詳細(xì)交班。、轉(zhuǎn)科、出院或死亡后，應(yīng)及時(shí)停止以前醫(yī)囑，重新執(zhí)行術(shù)后或轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑。，接班后應(yīng)檢查上一班醫(yī)囑是否處理完善，值班期間應(yīng)隨時(shí)進(jìn)入工作站查看有無(wú)新開(kāi)醫(yī)囑。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)所有的醫(yī)囑每周總核對(duì)一次。并在《醫(yī)囑核對(duì)登記本》上簽名，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤應(yīng)立即更正。護(hù)理部應(yīng)定期抽查各科室醫(yī)囑核對(duì)情況。，護(hù)士一般不得給患者進(jìn)行對(duì)癥處理。但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場(chǎng)，護(hù)士可以針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)當(dāng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。10. 根據(jù)醫(yī)囑和各項(xiàng)處置內(nèi)容的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行累計(jì)收費(fèi)。隨時(shí)核對(duì)住院病人醫(yī)療費(fèi)用，及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充收費(fèi)。附：醫(yī)囑種類(lèi)（一）長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。（二）臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以?xún)?nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，需要時(shí)立即執(zhí)行。（三）備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要分為長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（PRN）和臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS）二種。病房物品、藥品、器材管理制度文件編號(hào)HLZD21版本/修改修改內(nèi)容制定審核批準(zhǔn)生效日期2/1換版戶(hù)瑞雪桑冬梅鄭綱鳳一、物品管理制度、保管和報(bào)損，應(yīng)建立賬目、分類(lèi)保管，定期檢查，做到帳物相符。、領(lǐng)取病房所需物資，原則上不應(yīng)造成積壓、丟失、損壞、變質(zhì)和浪費(fèi)。，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院賠償制度處理。，及時(shí)消毒，定期維護(hù)保養(yǎng)。、簽名記錄，重要物品須經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意后方可借出，搶救器材一般不外借。，交接雙方共同清點(diǎn)并簽名。二、藥品管理制度（一）病區(qū)應(yīng)根據(jù)病種特點(diǎn)保存一定數(shù)量的基數(shù)藥品，便于臨床應(yīng)急使用，工作人員不得擅自取用。（二）根據(jù)藥品種類(lèi)、性質(zhì)及儲(chǔ)存要求分類(lèi)放置，注射、口服、外用、高危藥品分開(kāi)放置，標(biāo)識(shí)清楚，設(shè)專(zhuān)人負(fù)責(zé)領(lǐng)取及管理，用后及時(shí)補(bǔ)充，定期清查。護(hù)士長(zhǎng)每月至少清查一次并簽名，護(hù)理部定期檢查各科室藥品管理情況，保證用藥安全。（三）定期檢查藥品質(zhì)量，做到“三無(wú)”（無(wú)過(guò)期、無(wú)變質(zhì)、無(wú)失效），如藥品渾濁、沉淀、變色、過(guò)期、藥瓶和標(biāo)簽與瓶?jī)?nèi)藥品不符、標(biāo)簽?zāi)：蛲扛膭t嚴(yán)禁使用。（四）病人的貴重藥品應(yīng)注明床號(hào)、姓名，單獨(dú)妥善保存，不用者及時(shí)退回藥房。（五）毒、麻、劇、限藥管理要求，專(zhuān)人保管，保持一定基數(shù)，建立交接班本，嚴(yán)格班班交接，做到帳物相符。，方可給患者使用，用前反復(fù)核對(duì)無(wú)誤，用后保管好空安瓿，憑處方、毒麻藥品使用登記本及空安瓿取藥。、麻、劇、限藥使用登記本，注明使用患者姓名、床號(hào)、使用藥名、劑量、日期時(shí)間、剩余量處理方式等，護(hù)士雙簽名應(yīng)正規(guī)。（六）需要冷藏的藥品（如凍干血漿、白蛋白、胰島素等）要放在冰箱內(nèi)，以免影響藥效。（七）搶救藥品應(yīng)固定存放于搶救車(chē)內(nèi)，做到固定基數(shù)，統(tǒng)一編號(hào)排列、定位存放。由辦公護(hù)士專(zhuān)人管理，每周大查一次，護(hù)士長(zhǎng)每周至少抽查一次并有記錄，用后及時(shí)清理補(bǔ)充，上封條并簽名保管，做到班班交接有簽名。（八）高濃度電解質(zhì)液（氯化鉀、磷化鉀、超過(guò)0、9%的氯化鈉、氨茶堿等）、肌肉松弛劑、細(xì)胞毒性藥品等高危藥品應(yīng)單獨(dú)存放，有醒目的標(biāo)識(shí)，并固定基數(shù)，有使用劑量限制和交接記錄。（九）不定期組織護(hù)理人員進(jìn)行藥品安全管理及使用知識(shí)培訓(xùn)，科室使用新特藥前要組織學(xué)習(xí)相關(guān)藥理學(xué)知識(shí)。（十）發(fā)生藥物不良反應(yīng)時(shí)按相關(guān)規(guī)定程序處理。三、器材管理制度、器材指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)保管，每周檢查和維護(hù)，保持性能良好。，嚴(yán)格按操作規(guī)程使用，用畢及時(shí)清潔、消毒處理。，定點(diǎn)存放，定期檢查，定期維護(hù)，若有損壞，及時(shí)送修。、保管及注意事項(xiàng)，并示范操作。、器材應(yīng)建立賬目，帳物相符，其清領(lǐng)、維修、借出、報(bào)廢等要詳細(xì)記錄。，須清點(diǎn)所有醫(yī)療儀器及設(shè)備，辦理移交手續(xù)，移交人和接收人應(yīng)簽名。（急救車(chē)、氧氣筒、吸痰器、監(jiān)護(hù)儀、除顫器等）, 隨時(shí)保持性能完好，保證應(yīng)急使用。輸血、輸液反應(yīng)的處理報(bào)告制度文件編號(hào)HLZD22版本/修改修改內(nèi)容制定審核批準(zhǔn)生效日期1/0新制定許會(huì)英桑冬梅鄭綱鳳 輸液反應(yīng)的處理報(bào)告制度 當(dāng)輸液病人可疑或發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，及時(shí)報(bào)告當(dāng)值醫(yī)師，積極配合對(duì)癥治療如寒戰(zhàn)者給予保暖，高熱者給予冰敷，必要時(shí)吸氧，并按醫(yī)囑予藥物處理，同時(shí)做好下下列檢查工作：（1）立即停止輸液，啟用新的輸液器，改用靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通路，并通知值班醫(yī)生。（2）配合值班醫(yī)師，對(duì)癥治療、搶救。（3）留取標(biāo)本及抽血培養(yǎng)。（4）檢查液體質(zhì)量，輸液瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有松脫；記下藥液、輸液器及使用的注射器的名稱(chēng)、劑量、廠家、批號(hào)，用消毒巾、膠袋把輸液瓶（袋）連輸液器包好放冰箱保存，與藥劑科檢驗(yàn)科聯(lián)系，填寫(xiě)藥物不良反應(yīng)報(bào)告單。藥品由藥劑科轉(zhuǎn)交相關(guān)部門(mén)抽樣檢查，輸液器等用具應(yīng)由檢驗(yàn)科做相關(guān)的細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。（5）上述各項(xiàng)均應(yīng)填寫(xiě)輸液反應(yīng)報(bào)告表，24 h內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，并做好護(hù)理記錄及交班工作。（6）準(zhǔn)確記錄病情變化及處理措施。輸血反應(yīng)的報(bào)告處理制度 輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無(wú)輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理。（1）減慢或停止輸血，用新的輸液管靜脈注射生理鹽水維持靜脈通道。（2）立即通知值班醫(yī)師和檢驗(yàn)科值班人員，報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。（3）疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，啟用新的滴管滴注靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查：1）核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄。2）盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白，如懷疑細(xì)菌污染，除上述處理外，應(yīng)做血液細(xì)菌培養(yǎng)。3）將血袋連輸血管包好送血庫(kù)做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。4）準(zhǔn)確做好護(hù)理記錄。病人告知制度文件編號(hào)HLZD23版本/修改修改內(nèi)容制定審核批準(zhǔn)生效日期1/0新制定許會(huì)英桑冬梅鄭綱鳳病人有權(quán)接受按其所能明白的方式提供的治療、護(hù)理信息，也有權(quán)接受和拒絕治療。 護(hù)士在實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理操作及某種特殊治療前，應(yīng)先向病人及家屬進(jìn)行詳細(xì)的講解和解釋?zhuān)允蛊涿靼字委煹倪^(guò)程、潛在的危險(xiǎn)、副作用和預(yù)期后果，并進(jìn)行相應(yīng)配合。 護(hù)士在講解時(shí)應(yīng)使用規(guī)范的方式及病人能夠明白的語(yǔ)言向病人(家屬)交代相關(guān)診療信息，盡量避免使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，若病人使用的是方言，應(yīng)配以適宜的語(yǔ)言翻譯人員，對(duì)語(yǔ)言表達(dá)不佳者宜使用文字資料與圖示。 告知要在病人完全理解的情況下進(jìn)行，對(duì)病人反饋的意見(jiàn)應(yīng)予以確認(rèn)，并記錄于病歷之中。 當(dāng)病人需實(shí)施自我護(hù)理時(shí)，護(hù)士應(yīng)為病人和/或陪護(hù)人員提供健康教育，應(yīng)包括潛在并發(fā)癥的預(yù)防方法和應(yīng)急措施。病人在病情不穩(wěn)定的情況下，堅(jiān)持外出時(shí)，應(yīng)告知病人外出后可能造成的后果及注意事項(xiàng)，使病人理解，并辦理好相關(guān)手續(xù)。 護(hù)士在進(jìn)行危險(xiǎn)性較大或侵入性護(hù)理操作技術(shù)時(shí)，應(yīng)首先告知病人或家屬，經(jīng)病人或家屬簽名同意后，才能進(jìn)行操作，必要時(shí)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。病人入院后應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行安全告知，如熱水袋安全使用、電插座的使用規(guī)定、防火安全、防盜安全、安全警示、防跌倒警示等。 應(yīng)用保護(hù)性約束時(shí)，應(yīng)告知病人家屬(病人清醒時(shí)告知病人)約束的目的，經(jīng)家屬或病人同意并簽名后方可進(jìn)行約束，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄。 因病情危重致病人不易翻身或家屬堅(jiān)決拒絕翻動(dòng)病人時(shí)，應(yīng)告知病人及家屬后果并請(qǐng)家屬簽字、護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄。1操作中不得訓(xùn)斥、命令病人，做到耐心、細(xì)心、誠(chéng)心地對(duì)待病人，護(hù)士應(yīng)熟練各項(xiàng)操作技能，盡可能減輕由操作帶來(lái)的不適及痛苦。無(wú)論何種原因?qū)е虏僮魇r(shí)，應(yīng)禮貌道歉，取得病人諒解。1病人使用一次性醫(yī)療物品時(shí)(除普通注射器和輸液器外)，均應(yīng)遵循此告知程序。護(hù)士要向病人或家屬解釋該一次性醫(yī)療物品使用的目的、必要性，以征得同意。1各專(zhuān)科要根據(jù)本專(zhuān)科操作的特點(diǎn)，制訂具專(zhuān)科特色的告知制度。，以加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，并隨時(shí)征求病人意見(jiàn)，及時(shí)和營(yíng)養(yǎng)科取得聯(lián)系，加以改進(jìn)。護(hù)理質(zhì)量管理與檢查制度文件編號(hào)HLZD24版本/修改修改內(nèi)容制定審核批準(zhǔn)生效日期1/0新制定許會(huì)英桑冬梅鄭綱鳳護(hù)理部每季度組織護(hù)理質(zhì)量檢查組對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量檢查一次，平時(shí)不定期對(duì)各科室質(zhì)量進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)抽查，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)所轄片區(qū)的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，護(hù)士長(zhǎng)每日對(duì)科內(nèi)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查，科內(nèi)質(zhì)控小組人員對(duì)所分管的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行隨時(shí)檢查。護(hù)理部或各大科檢查組對(duì)當(dāng)月檢查中存在問(wèn)題及時(shí)反饋到被檢科室，被檢科室護(hù)士長(zhǎng)把當(dāng)月檢查中存在問(wèn)題作為下月質(zhì)控的重點(diǎn)，分析原因，制定改進(jìn)措施，從而體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。護(hù)士長(zhǎng)每周組織科內(nèi)護(hù)理質(zhì)量小組評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量，對(duì)存在問(wèn)題分析原因，制定改進(jìn)措施并作為下周工作重點(diǎn)。護(hù)理部對(duì)每季度質(zhì)控排序后三名和重點(diǎn)科室進(jìn)行行政查房，指導(dǎo)分析問(wèn)題的原因，制定改進(jìn)措施。護(hù)理部每季度召開(kāi)護(hù)理質(zhì)控委員會(huì)會(huì)議一次，結(jié)合本院護(hù)理工作實(shí)際，對(duì)護(hù)理質(zhì)量有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行討論，完善檢查標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)檢查方法，有利于護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理安全管理制度文件編號(hào)HLZD25版本/修改修改內(nèi)容制度審核批準(zhǔn)生效日期2/1換版桑冬梅戶(hù)瑞雪鄭綱鳳嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，保證護(hù)理質(zhì)量。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，防止差錯(cuò)事故。急救物品齊全，器械齊備，定時(shí)定崗檢查，保持良好應(yīng)急狀態(tài)。加強(qiáng)劇、毒、麻、限藥品的管理，應(yīng)專(zhuān)柜專(zhuān)鎖，專(zhuān)人管理，專(zhuān)本登記，認(rèn)真交接，做到帳物相符。認(rèn)真落實(shí)病人級(jí)別護(hù)理，密切觀察病人的病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人根據(jù)情況加護(hù)欄；躁動(dòng)病人應(yīng)用約束帶，必要時(shí)增加陪人；對(duì)有心理異常的病人，做好心理護(hù)理，安排親友陪伴。為不能自理的病人做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥，防管道脫落、墜床、摔傷，下床時(shí)有人攙扶，檢查時(shí)有護(hù)理人員護(hù)送，以防意外。護(hù)士長(zhǎng)休假應(yīng)提前到護(hù)理部登記，將臨時(shí)負(fù)責(zé)人名單報(bào)護(hù)理部。各科室應(yīng)留有全體護(hù)理人員的通訊電話，以備應(yīng)急情況下護(hù)士長(zhǎng)調(diào)配人員時(shí)使用。節(jié)假日前各病區(qū)應(yīng)做好各種物品、藥品、設(shè)備、器材的檢查、清領(lǐng)，以保證節(jié)假日期間工作的正常運(yùn)行。節(jié)假日期間應(yīng)有備班，并報(bào)送護(hù)理部。各班人員應(yīng)堅(jiān)持崗位，如有疑難問(wèn)題及時(shí)與值班護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，每日檢查無(wú)菌物品的有效期，定期進(jìn)行細(xì)菌檢測(cè)，預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生。1認(rèn)真執(zhí)行交接班制度。手術(shù)室、兒科和新生兒科均應(yīng)做好交接班管理。1認(rèn)真落實(shí)病區(qū)安全制度向病人做好住院規(guī)則及相關(guān)制度宣教。 1）病人安全教育（1）評(píng)估病人安全危險(xiǎn)因素，向病人、家屬、陪伴人員做好安全教育工作。（2）兒童、老年病人、意識(shí)障礙和需要臥床休息的病人，應(yīng)設(shè)提示牌，加護(hù)欄等，落實(shí)床邊安全護(hù)理措施，并向病人做好解釋?zhuān)缐嫶病⒌沟纫馔馐录l(fā)生。向病人解釋呼叫器的使用，保持呼叫器的完好，護(hù)士隨叫隨到。（3）落實(shí)病人請(qǐng)假外出制度，并做好解釋。（4）告知病人不要使用熱水袋，如確定必須使用，使用時(shí)應(yīng)告知護(hù)士，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，并向家屬做好解釋工作，交代注意事項(xiàng)。對(duì)使用熱水袋的病人要經(jīng)常觀察、加強(qiáng)巡視，防止?fàn)C傷，做好書(shū)面記錄及床邊交班。2）環(huán)境安全制度（1） 病區(qū)物品固定放置，不影響病人行走，保證病人的行動(dòng)安全；病房走廊要求地面保持清潔、干燥，拖地時(shí)要放防滑標(biāo)志，防止病人滑倒，跌傷。（2） 病人使用的物品合理放置，便于病人拿取。（3） 提供足夠的照明措施。（4） 洗手間、浴室要有防燙防滑標(biāo)志，熱水器要有操作指引。3）防火安全制度（1） 病房?jī)?nèi)一律不準(zhǔn)吸煙，禁止使用電爐、酒精燈及點(diǎn)燃明火，以防失火。（2） 防火通道保持通暢，有明顯的標(biāo)志，不堆、堵雜物。（3） 消防設(shè)施應(yīng)完好齊全(如滅火筒等)。（4） 有火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案。（5） 醫(yī)護(hù)人員能熟練應(yīng)用消防設(shè)施和熟知安全通道。4）停電安全制度（1） 有停電的應(yīng)急措施，病房應(yīng)備應(yīng)急燈或其他照明設(shè)施。（2） 有停電的應(yīng)急預(yù)案。5）氧氣安全制度（1） 中心氧房防燃設(shè)備完好。（2） 防火標(biāo)志明確。（3） 氧房要上鎖，做好交接工作。（4） 有氧、無(wú)氧牌標(biāo)志清楚。（5） 對(duì)用氧病人宣教應(yīng)進(jìn)行注意事項(xiàng)宣教。6） 防盜安全制度（1） 做好陪人