【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 4 小時(shí)內(nèi)完成或無(wú)手術(shù)者簽字 單項(xiàng)否決 12 (2)包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、 手術(shù)日期、 術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。 非手術(shù)者或 第一助手 書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄 5 分 /次 缺項(xiàng)或不規(guī)范 分 /項(xiàng) (3)使用 人體植入物 者病歷中應(yīng)有所使用產(chǎn)品的 合格證（識(shí)別碼） 。 缺 識(shí)別碼 3 分 /次 13． 術(shù) 后首次病程記錄 (1)由 參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成 。 缺術(shù)后病程記錄 2 分 /次 (2)內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng) 、手術(shù)醫(yī)師簽字 等 。 缺項(xiàng)或不規(guī)范 分 /項(xiàng) 記錄 術(shù)后應(yīng)連續(xù) 3 天記錄病程（至少有 1 次手術(shù)者查房記錄）。 缺 1 次病程記錄或無(wú)手術(shù)者查房記錄 2 分 /次 訪視記錄 (1)由麻醉醫(yī)師 術(shù)前完成 。 缺 麻醉術(shù)前訪視記錄 2 分 /次 (2)包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式 、 擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的 問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。 缺項(xiàng)或不規(guī)范 分 /項(xiàng) (1)由 麻醉醫(yī)師 完成。 無(wú)麻醉記錄 單項(xiàng)否決 (2)內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。 缺項(xiàng)或不規(guī)范 分 /項(xiàng) 17． 麻醉術(shù)后訪視記錄 (1)由麻醉醫(yī)師術(shù)后 完成。 缺 麻醉術(shù) 后 訪視記錄 2 分 /次 (2)包括姓名、性別、年齡、 科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。 缺項(xiàng)或不規(guī)范 分 /項(xiàng) 18． 手術(shù)安全核查記錄 (1)由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師 、病房護(hù)士和 巡回護(hù)士 四 方 共同在患者 麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前、 離 開(kāi)手術(shù) 室前 和到達(dá)病房期間進(jìn)行 核對(duì)、確認(rèn)并簽字， 缺 手術(shù)安全核查記錄 單項(xiàng)否決 (2)核查患者 身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的 患者 還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。 缺一方核查簽名 \核查項(xiàng) 目不全 或 記錄 不規(guī)范 分 /項(xiàng) 13 19．出院 (死亡記錄 )、 死亡病例討論記錄 (1)出院（ 死亡 ）記錄在患者出院（死亡） 后 24小時(shí)內(nèi)完成。 死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成。 缺出院（ 死亡 ）記錄或死亡病例討論記錄或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成 單項(xiàng)否決 (2)出院（死亡）記錄 內(nèi)容包括入院日期、 出院（ 死亡 ） 時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、 出院（ 死亡 ） 診斷 、出院情況、出院醫(yī)囑（死亡原因）等。 缺項(xiàng)或不規(guī)范 分 /項(xiàng) (3)出院診斷依據(jù)充分，診斷全面、明確，出院醫(yī)囑合理規(guī)范。 有缺陷 12 分 (4)住院期間診斷、治療方案合理，符合診療規(guī)范。 診斷、治療方案不合理，不符合診療規(guī)范 1 分 (5)死亡病例討論記錄由 科主任或具有副 高 以上 醫(yī)師 主持，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。 分析討論不夠 1 分 記錄不規(guī)范或缺陷 1 分 四、知情同意書(shū)： 2 分 書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目 檢查要求 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分分值 知情同意書(shū) （ 1）手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）、病危（重）等需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有患方簽署意見(jiàn)并簽名的知情同意書(shū)。 上述醫(yī)療活動(dòng)后，缺患方簽名的知情同意書(shū) 單項(xiàng)否決 （ 2）手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）等知情同意書(shū)記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患方意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名等。 缺項(xiàng)或內(nèi)容不全面、書(shū)寫(xiě)不規(guī)范 1 分 /項(xiàng) 五、醫(yī)囑、輔助檢查報(bào)告單及體溫單： 5分 書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目 檢查要求 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分分值 1．醫(yī)囑單 （ 1） 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚 、規(guī)范 ，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容， 禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。 一處不符合要求，檢查時(shí)按累計(jì)次數(shù)扣分 分 /處 （ 2）每項(xiàng)醫(yī)囑有明確的開(kāi)具、停止、執(zhí)行時(shí)間 。有醫(yī)師、護(hù)士簽名。 （ 3） 需取消 醫(yī)囑 時(shí)，用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。 2．輔助檢查 報(bào)告單 （ 1）輔助檢查報(bào)告單與醫(yī)囑內(nèi)容相符，報(bào)告單完整無(wú)遺漏。粘貼規(guī)范。 不相符或缺對(duì)診療有重要價(jià)值的報(bào)告單 1 分 /張 （ 2）認(rèn)可的其他醫(yī)院的輔助檢查結(jié)果，病歷中應(yīng)有 報(bào)告 單原件或復(fù)印 件 。 缺少一張報(bào)告單 分 （ 3）已輸血病例應(yīng)有輸血前檢查項(xiàng)目 (血常規(guī)、肝功、血型、肝炎項(xiàng)目、 HIV抗體、梅毒抗體 )。 未完成相關(guān)檢查項(xiàng)目及無(wú)拒絕醫(yī)學(xué)檢查知情同意書(shū) 分 /項(xiàng) （ 4）手術(shù)病例手術(shù)前完成常規(guī) 輔助檢查項(xiàng)目（血尿糞常規(guī)、出凝血時(shí)間、病毒項(xiàng)目、肝功腎功、 心電圖 、胸片、 B超等）和術(shù)前四項(xiàng) [肝炎項(xiàng)目?jī)身?xiàng) (乙肝、丙肝 )、 HIV 抗體、梅毒抗體 ]。 （ 5）每張輔助檢查報(bào)告單項(xiàng)目齊全，內(nèi)容規(guī)范。 報(bào)告單項(xiàng)目不全或內(nèi)容不規(guī)范 分 /張 14 六、病案首頁(yè) 3 分 書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目 檢查要求 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分分值 病案首頁(yè) 各項(xiàng)目填寫(xiě)完整、正確、規(guī)范。 診斷、手術(shù)操作名稱未填寫(xiě)或填寫(xiě)錯(cuò)誤 3 分 其他項(xiàng)目未填寫(xiě)或錯(cuò)誤或不規(guī)范 分 /處 住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量 — 5 分 科室： 病歷號(hào)： 主管醫(yī)師： 檢查日期： 年 月 日 病歷內(nèi)容 分值 扣分 扣分理由 （一）書(shū)寫(xiě)基本原則和要求 （二）入院記錄 （三）病程記錄 首次病程記錄 3 上級(jí)級(jí)醫(yī)師查房記錄（包括上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄、上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄） 1 一般病程記錄 [包括日常病程記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄疑難病例討論記錄、搶救記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié) 1 圍手術(shù)期記 錄（包括術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄） （四）知情同意書(shū) （五）醫(yī)囑、輔助檢查報(bào)告單 其他問(wèn)題： 本評(píng)分表依據(jù)《山東省住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》制定。 2．本標(biāo)準(zhǔn)適用于泰安市中心醫(yī)院環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)。 3．對(duì)存在單項(xiàng)否決所列缺陷的病歷不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分 。 4．每一書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目?jī)?nèi)扣分采取累加的計(jì)分辦法，扣分最多不超過(guò)本項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值（單項(xiàng)否決扣分不計(jì)入內(nèi)）。 5．對(duì)病歷中嚴(yán)重不符合規(guī)范 ,而本表未能涉及的 ,可說(shuō)明理由直接扣分。 6. 本表解釋權(quán)歸醫(yī)療質(zhì)量管理科。 15 住院病歷終末質(zhì)量 — 5 分 病歷內(nèi)容 分值 扣分 扣分理由 （一）書(shū)寫(xiě)基本原則和要求 （二）入院記錄 （三）病程記錄 首次病程記錄 上級(jí)級(jí)醫(yī)師查房記錄（包括上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄、上級(jí)醫(yī)師 日常查房記錄） 一般病程記錄 [包括日常病程記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄疑難病例討論記錄、搶救記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié) 1 圍手術(shù)期記錄（包括術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄） 1 出院（死亡）相關(guān)記錄（包括出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄） 1 （四）知情同意書(shū) （五）醫(yī)囑、輔助檢查報(bào)告單 （六）病案首頁(yè) 注： 1. 本評(píng)分表依據(jù)《山東省住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》制定。 2．本評(píng)分表適用于泰安市中心醫(yī)院終末病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)。 3．對(duì)存在單項(xiàng)否決所列缺陷的病歷不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。 4．每一書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目?jī)?nèi)扣分采取累加的計(jì)分辦法，扣分最多不超過(guò)本項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值。 5．對(duì)病歷中嚴(yán)重不符合規(guī)范 ,而本表未能涉及的 ,可說(shuō)明理由直接扣分。 6. 本表解釋權(quán)歸醫(yī)療質(zhì)量管理科。 16 輔助檢查 — 5 分 檢查 項(xiàng)目 檢查內(nèi) 容 分值 扣分 缺陷 新入院患者檢查 入院患者在三天內(nèi)應(yīng)有血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、 生化全套、乙肝三對(duì)結(jié)果。缺一項(xiàng)且無(wú)拒檢同意書(shū)扣 分，缺一項(xiàng)醫(yī)囑扣 分，有醫(yī)囑無(wú)報(bào)告單且病程無(wú)記錄扣 2 分。 1 手術(shù)患者檢查 手術(shù)患者術(shù)前須做術(shù)前四項(xiàng)、凝血系統(tǒng)檢查。缺一項(xiàng)且無(wú)拒檢同意書(shū)扣 分。缺一項(xiàng)醫(yī)囑扣 分，有醫(yī)囑無(wú)報(bào)告單且病程無(wú)記錄扣 分。 1 異常結(jié)果處理 輔助檢查結(jié)果出現(xiàn)異常，須有處理措施并在病程中記錄，患者在出院前須做復(fù)查。每一項(xiàng)異常結(jié)果無(wú)處理措施扣 分，未在病程中記錄 扣 分，出院前未復(fù)查且無(wú)拒檢同意書(shū)扣 分。 1 細(xì)菌 檢查 所有懷疑細(xì)菌感染性疾病均應(yīng)做相應(yīng)的細(xì)菌培養(yǎng)，住院患者連續(xù)發(fā)熱兩天 ℃必須做血培養(yǎng)。未做培養(yǎng)且無(wú)拒檢同意書(shū)扣 分，缺一項(xiàng)醫(yī)囑扣 分，有醫(yī)囑無(wú)報(bào)告單且病程無(wú)記錄扣 分。 1 備血 檢查 凡手術(shù)科室患者，中等（含）以上手術(shù)術(shù)前必須備血，至少提前一天交輸血科備血（急癥病例除外）。無(wú)醫(yī)囑扣 分，無(wú)報(bào)告單扣 1 分。 1 其它問(wèn)題： 說(shuō)明： 本評(píng)分表依據(jù)上級(jí)部門有關(guān)規(guī)定制定。 對(duì)查房評(píng)價(jià)過(guò) 程中嚴(yán)重不符合規(guī)范，而本表未能涉及的，可說(shuō)明理由直接扣分。 本表解釋權(quán)歸醫(yī)療質(zhì)量管理科。 17 抗菌藥物合理應(yīng)用質(zhì)量 — 5分 科 室 病歷號(hào) 責(zé)任醫(yī)師 入院時(shí)間 入院診斷 手術(shù)時(shí)間 抗菌藥物名稱 手術(shù)類別 清潔 (I類 )手術(shù)□ 清潔一污染（ II類）手術(shù)□ 污染（ III類）手術(shù)□ 考評(píng)項(xiàng)目 非手術(shù)類分值 手術(shù)類 分值 扣分 扣分理由 I類 II類 III類 藥 物 選 擇 用藥指征明確 執(zhí)行分級(jí)原則 治療是否符合首選 是否重復(fù)用藥 是否換藥頻繁 療程是否符合規(guī)定 I類 手術(shù) 給藥時(shí)間 手術(shù)時(shí)間 2小時(shí)術(shù)前 小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)一次給藥；手術(shù)時(shí)間 3 小時(shí)或失血量 1500ml，可術(shù)中給第 2 劑。總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò) 24小時(shí)，個(gè)別情況如高齡或免疫缺陷者異物植入手術(shù)，高齡或免疫缺陷者做顱內(nèi)、心臟、眼內(nèi) 手術(shù)，可延長(zhǎng)至 48小時(shí)。 II類 手術(shù) 給藥時(shí)間 手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間為 24 小時(shí)，高齡或免疫缺陷者必要時(shí)延長(zhǎng)至 48 小時(shí)。 III類手術(shù) 給藥時(shí)間 可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)，一般不超過(guò) 3 天，高齡或免疫缺陷者可延長(zhǎng)至 5 天。 聯(lián) 合 用 藥 ①病原體不明嚴(yán)重感染 。 ②單一藥物不能有效控制混合感染、嚴(yán)重感染或耐藥菌株感染，特別是醫(yī)院感染。③聯(lián)合用藥的協(xié)同作用可使單一抗菌藥物劑量減小，因而減少不良反應(yīng)。要求：①微生物培養(yǎng)報(bào)告。②副高以上 醫(yī)師的 查房 記錄 。 18 應(yīng)用二、三線 抗菌藥物 使用 二線、三線 抗菌藥物要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，是否 有藥敏 結(jié)果 ，只有主診組長(zhǎng)和科主任方可開(kāi)具該類藥物， 且在病程中有分析記錄 。緊急情況下需越級(jí)使用的，處方量不得超過(guò) 1 日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。 超期應(yīng)用抗菌藥物 一般性應(yīng)用抗菌藥物，時(shí)間不能超過(guò)七天。確需延長(zhǎng)的，是否符合 有 兩個(gè) 依據(jù) ：①微生物培養(yǎng)報(bào)告。②副高以上 醫(yī)師的 查房 記錄 。應(yīng)用抗菌藥物超過(guò)十日的，是否有針對(duì)性檢查和查房記錄。 病程記錄 對(duì)使用、更改、停用抗菌藥物均要求在病歷上有主治以上查房分析記錄。 其它情況 科室簽名： 說(shuō)明： 緊急情況下，醫(yī)師可越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于 1d用量并在病程記錄中說(shuō)明原因。