【正文】 上級級醫(yī)師查房記錄（包括上級醫(yī)師首次查房記錄、上級醫(yī)師日常查房記錄） 1 一般病程記錄 [包括日常病程記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄疑難病例討論記錄、搶救記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié) 1 圍手術(shù)期記 錄（包括術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄） （四）知情同意書 （五）醫(yī)囑、輔助檢查報告單 其他問題： 本評分表依據(jù)《山東省住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》制定。 缺少一張報告單 分 （ 3）已輸血病例應(yīng)有輸血前檢查項目 (血常規(guī)、肝功、血型、肝炎項目、 HIV抗體、梅毒抗體 )。 （ 3） 需取消 醫(yī)囑 時，用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。 上述醫(yī)療活動后，缺患方簽名的知情同意書 單項否決 （ 2）手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）等知情同意書記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項目名稱、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險、患方意見并簽名、醫(yī)師簽名等。 缺項或不規(guī)范 分 /項 (3)出院診斷依據(jù)充分，診斷全面、明確，出院醫(yī)囑合理規(guī)范。 缺項或不規(guī)范 分 /項 18． 手術(shù)安全核查記錄 (1)由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師 、病房護士和 巡回護士 四 方 共同在患者 麻醉實施前、手術(shù)開始前、 離 開手術(shù) 室前 和到達(dá)病房期間進行 核對、確認(rèn)并簽字， 缺 手術(shù)安全核查記錄 單項否決 (2)核查患者 身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的 患者 還應(yīng)對血型、用血量進行核對。 缺項或不規(guī)范 分 /項 (1)由 麻醉醫(yī)師 完成。 缺術(shù)后病程記錄 2 分 /次 (2)內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項 、手術(shù)醫(yī)師簽字 等 。 有漏項或記錄有缺陷 分 /次 (1)由 手術(shù)者書寫 ， 術(shù)后 24 小時內(nèi)完成；特殊情況下由第一助手書寫時， 必須有手術(shù)者簽名 。 病情較重或手術(shù)難度較大 的手術(shù)無術(shù)前討論記錄或手術(shù)者未參加討論 。 2 天 ） 內(nèi)記錄一次。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。 未在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況 分 /次 論記錄 對確診困難或療效不確切病例及時進行討論。 介入治療記錄非操作者簽名或無介入治療 記錄 單項否決 無其他 有創(chuàng)診療操作記錄 分 /次 記錄不全面 分 /次 (1)常規(guī)會診 24 小時內(nèi)完成 ，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。 未記錄所采用的診療措施、未對更改藥物、治療方式進行說明 分 /次 (5)記錄向患者及其近親屬告知的重要事項及其意愿，必要時請患方簽名 。 病情穩(wěn)定的患者，至少 3 天記錄一次 。 無分析討論、無鑒別診斷 分 分析討論不夠或與首次病程記錄內(nèi)容雷同 分 師查房記錄 記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等 。 缺主治或以上醫(yī)師簽名 分 次查房記錄 (1)患者入院 48 小時內(nèi)完成 。要求重點突出，邏輯性強。 無初步診斷 2 分 診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷；僅以癥狀或體征代替診斷 1 分 有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。 ?？撇轶w不全面，應(yīng)有的鑒別體征未記錄或記錄不全 2 分 /項 記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等 。 缺個人史或遺漏與診治相關(guān)的個人史 1 分 /項 記錄有缺 陷 分 /項 婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。 (6)發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 與主訴不相關(guān)、不相符 2 分 (2)發(fā)病情況： 記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因 缺一項內(nèi)容 1 分 /項 (3)主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況： 按發(fā) 生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況 。 未在 24小時內(nèi) 完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫 單項否決 書寫形式不符合要求 1 分 填寫齊全、準(zhǔn)確 。 書寫不規(guī)范、頁面排序有誤、缺頁、頁面不整潔等 分 \處 、碳素墨水，需復(fù)寫的可用藍(lán)或黑色油水圓珠筆。 急診病歷、病?；颊?的 病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達(dá)時間記錄至分鐘 。 病歷內(nèi)容 自相 矛盾 1 分 \處 ，不得摹仿或代替他人簽名。 在上報病例中缺一項扣 ， 抗菌藥物的合理使用 按抗菌藥物使用管制條例、醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行 查到不按要求，一處扣 （扣分方法待定） 常規(guī)標(biāo)本送檢 各種分泌物、膽汁、尿液、穿刺引流液等標(biāo)本留 取送檢按規(guī)定執(zhí)行 查到不按規(guī)定，一處扣 消 毒 隔 離 治療室環(huán)境清潔，物品擺放整齊 遵守?zé)o菌操作規(guī)范 清潔、半清潔、污染的區(qū)分 了解消毒液名稱、濃度、使用方法、注意事項 環(huán)境不清潔，物品擺放雜亂扣 違反無菌操作規(guī)范一次扣 清潔、半清潔、污染 不分扣 不知消毒液名稱、濃度、使用方法、注意事項扣 無菌物品管理 消毒藥械 一次性醫(yī)療用品的管理 器械用后、污物處理 外包裝、標(biāo)簽、有效期、指示劑等 儲存、標(biāo)簽、濃度、浸泡器械符合規(guī)范、更換 按“規(guī)范”要求對一次性醫(yī)療用品進行管理 各種器具用后按要求正確處理 不符合要求每項扣 不符合要求每項扣 一次性醫(yī)療用品的領(lǐng)用、存放、使用、用后處理不規(guī)范或回收率未達(dá)到要求，每一處扣 分 器具用后或廢棄標(biāo)本處理不合規(guī)范，每一處扣 醫(yī)療廢物的管理 分類 、收集、回收（包括各種廢棄標(biāo)本分類處理（化學(xué)或物理消毒、滅菌或回收） 不符合要求每項扣 環(huán)境、消毒滅菌物品監(jiān)測 感染管理科抽查監(jiān)測 科室按規(guī)定監(jiān)測 院感科抽查監(jiān)測不合格一件扣 缺做或化驗單、報告不規(guī)范一次扣 8 住院病歷質(zhì)量 — 36 分 一、書寫基本要求 : 6 分 書寫項目 檢查要求 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分分值 書寫 基本要求 、偽造病歷內(nèi)容。 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理 4分 臨床醫(yī)技科室要積極主動地做好日常的科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要對本科室的醫(yī)療質(zhì)量的相關(guān)工作有記錄。 醫(yī)患溝通制度 4分 溝通時間符合要求； 溝通內(nèi)容規(guī)范、全面； 溝通記錄詳實、有效。 論證資料不全扣 1分； 6 臨床輸血管理制度 4分 輸血申請、審批符合規(guī)范； 受血者血樣采集與送檢、交叉配血、取血、輸血各程序符合規(guī)范； 嚴(yán)格執(zhí)行查對制度； 履行告知義務(wù)，簽署輸血同意書。 檢查科室的《交接班記錄本》，現(xiàn)場參加科室交接班，交 接班不符合規(guī)定扣 1 分； 危重病例交接班不符合規(guī)定扣 1 分； 夜班有處置，但病歷中未記錄的，每例扣 1 分； 無交接班本的，每病房扣 2分； 交接班記錄項目填寫不全的，每例扣 1分。 危重患者搶救制度 4分 危重病人的搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師和護士長組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，并能開展工作； 有危重病例管理和報告制度； 搶救設(shè)備齊全，流程合理； 搶救指征明確，效果評價適度，有依據(jù)； 各種記錄及時，詳細(xì)。 手術(shù)分級管理制度 4分 各級醫(yī)生按照手術(shù)分級管理制度進行手術(shù)申請、審批、操作； 超范圍手術(shù)要申報審批。 會診記錄不規(guī)范（會診記錄項目填寫不全、病歷摘要過于簡單、會診目的不明確、會診意見 過于簡單、字跡潦草不易辨認(rèn)、缺簽名等）每次扣 1 分。 三級醫(yī)師查房制度 4分 各級醫(yī)師按規(guī)定查房； 查房內(nèi)容符合要求； 查房規(guī)范，人員齊全，站位正確，準(zhǔn)備充分； 保護患者隱私和知情同意權(quán)。 了解首診醫(yī)師接待情況，不符合要求扣 12 分。 3 醫(yī)療 核心制度檢查 — 64 分 考核項目 分值 考核要點 考核方法 考核結(jié)果 得分 核心制度知曉情況 4分 隨機抽查全院各級醫(yī)師及醫(yī)技人員對衛(wèi)生管理法律法規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度掌握情況； 抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)病房負(fù)責(zé)人、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各 1 人對醫(yī)療核心制度的掌握情況，每人至少考核 2 項。 科主任出差 、專家院外會診登記審批制度 科主任出差、專家院外會診，查醫(yī)務(wù)部登記本（節(jié)假日及夜班查總值班登記本） 發(fā)現(xiàn)缺登記一次扣 1分（未經(jīng)登記批準(zhǔn)外出會診者后果自負(fù)） 傳染病報告制度 及時報告（包括腸道傳染病的登記、標(biāo)本留樣） 未按規(guī)定執(zhí)行，每次扣 1分 其他醫(yī)療制度 按工作手冊登記情況檢查其他醫(yī)療制度執(zhí)行情況 違反醫(yī)療制度，每例次扣 1分 2 工作效率 — 5 分 分 值 項 目 檢 查 內(nèi) 容 扣 分 方 法 扣 分 20 分 平均住院日 擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日 床位周轉(zhuǎn)次數(shù) 急危重癥搶救成功率 由統(tǒng)計室提供數(shù)據(jù) 醫(yī)務(wù)部提供數(shù)據(jù) 由統(tǒng)計室提供數(shù)據(jù) 由醫(yī)務(wù)部提供數(shù)據(jù) 每季度平均住院日與目標(biāo)相比，延長 天扣 分。 1 科主任工作手冊 — 5 分 分 值 項 目 檢 查 內(nèi) 容 扣 分 方 法 扣 分 5 分 總 分 扣 完 為 止 科務(wù)會制度 傳達(dá)醫(yī)院相關(guān)會議內(nèi)容，包含醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全情況 分析及整改措施。 急診、會診制度 急診、急會診、會診醫(yī)師及時到位情況 不及時到位，每次扣 1分 科室應(yīng)急演練與搶救操作 每季度進行一次應(yīng)急演練與搶救操作考核 不舉行演練或搶救操作每次扣 2分。 搶救成功率低于 85%者，每降低 5 個百分點扣 1分。 抽查門急診首診病歷 10 份；不合格每份扣 ；無登記扣 1分。 在轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過程中，無上級醫(yī)師會診并同意的，每人扣 分。 討論人員、準(zhǔn)備、程序、記錄符合要求； 抽查手術(shù)科室、非手術(shù)科室《疑難病例討論本》 2020 年上半年疑難病例討論制度執(zhí)行情況：無疑難病例討論本，每病區(qū)扣 2分；參加疑難病例討論的人員應(yīng)有三級醫(yī)師，每缺一級醫(yī)師參加每例扣 1分；根據(jù)疑難病例情況，缺相關(guān)科室人員參加的，每例扣 1 分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名），每例扣 1 分 會診 制度 4分 申請會診單填寫清晰、主題明確，程序準(zhǔn)確，到位及時； 急會診、急診科會診、院內(nèi)會診及時到位； 會診記錄書寫格式、內(nèi)容符合要求； 院外會診、外出會診申請符合規(guī)定； 抽查各科會診病歷，檢查會診申請與記錄，不合格扣 12 分； 檢查醫(yī)師《會診記錄登記本》 、《科間會診登記本》 ，不符合要求扣 12分； 抽查 2名醫(yī)師，急會診規(guī)定時間內(nèi)不到位每位扣 2 分。 科室沒有術(shù)前討論登記，扣