【正文】 2 分，記錄不全扣 1分。 檢查科室《死亡病例討論本》，不符合規(guī)定扣 1分； 死亡病例一周內無討論，每例扣 2分； 討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、對死亡原因分析不足 ,無上級醫(yī)師參加、討論無總結意見、字跡潦草不易辨認、無記錄醫(yī)師簽名），每次扣 1分。 無持續(xù)改進和整改措施扣 3分； 交接班制度 4分 科室有交接班登記本，并規(guī)范執(zhí)行交接班制度； 危重病例重點交接班，有記載可查。 無安全保障措施扣 1分。 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 4分 科室有病歷質控小組與質控制度； 嚴格執(zhí)行《 山東省 病歷書寫質控考核評分標準》實 施細則要求，病歷書寫規(guī)范； 病歷的歸檔管理符合要求 科室病歷質量定期有質控記錄、有改進措施，資料不全扣 1分，無資料扣 4分； 每名管床醫(yī)生抽查 2份病歷，書寫不規(guī)范每份扣 1 分； 科室病歷甲級率小于 90%扣 1分； 發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷扣 3 分。 溝通方式、方法選擇合理： 床旁、分級、集中溝通、保護性溝通，預防為主、變換溝通者、書面溝通、協(xié)調統(tǒng)一后溝通等；注意溝通技巧， 詢問病人 溝通效果 不 滿意 者，每例扣 2分 。 7 院內感染 — 5 分 分 值 項 目 檢 查 內 容 扣 分 方 法 扣 分 總 分 扣 完 為 止 醫(yī)院感染知識學習 參加院感會有記錄（院感知識學習、考試） 科室每季召開院感會議一次并有記錄到會簽名 醫(yī)院感染管理會議 缺席一次扣 科室會議無記錄扣 、簽名不全扣 院感病例報告 及時填寫《醫(yī)院感染病例調查表》、無漏報、無 空項 漏報率超過 10%以上，每例扣 。 涂改、偽造病歷內容 或拷貝導致的嚴重錯誤 單項否決 ， 不得 自相 矛盾 。 修改不規(guī)范 分 \處 ，采用 24小時制記錄。排序正確，內容齊全，不缺頁、少頁 。書寫形式符合要求。 主訴不規(guī)范或用診斷代替而在現(xiàn)病史 中發(fā)現(xiàn)有癥狀 1 分 (1)與主訴相符 。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。 缺 內容 1 分 /項 記錄有缺陷 分 /項 婚育史 月經(jīng)史 記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。 缺 家族史 1 分 缺 項或家族中有死亡 者 未描述死因 分 /項 (1)項目齊全，填寫完整。與鑒別診斷有關的體征記錄詳細 。對待查病例應列出可能性較大的診斷。 缺首次病程記錄或未在患者入院 8 小時內完成 單項否決 (2)病例特點：對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征 ,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 (5)首次病程記錄必須有主治或以上醫(yī)師審核并簽名。 無簽字 分 /次 (4)記錄上級醫(yī)師對診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。病重患者至少 2 天記錄一次 。 未記錄重要、異常的檢查結果或無分析、判斷、處理 分 /次 (4)記錄所采取的診療措施、醫(yī)囑更改 內容 及理由 。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名 。 (4)申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。 對確診困難或療效不確切病例未進行討論 分 /次 記錄內容簡單或無分析或內容有明顯缺陷 ；討論記錄未單頁書寫 1 分 /次 在搶救結束后 6 小時 內 完成。一般要求階段小結 （ 30177。 無術前小結 1 分 /次 有缺陷、漏項等 分 /次 記錄 (1)病情較重或手術難度較大的手術有手術者參加的術前討論記錄 ，要求重大手術討論內容另設單頁書寫。 對手術方式或術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施討論不夠 1 分 /次 (3)內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。 缺 識別碼 3 分 /次 13． 術 后首次病程記錄 (1)由 參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成 。 缺 麻醉術前訪視記錄 2 分 /次 (2)包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式 、 擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的 問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 缺 麻醉術 后 訪視記錄 2 分 /次 (2)包括姓名、性別、年齡、 科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 缺出院（ 死亡 ）記錄或死亡病例討論記錄或未在規(guī)定時間內完成 單項否決 (2)出院（死亡）記錄 內容包括入院日期、 出院（ 死亡 ） 時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、 出院（ 死亡 ） 診斷 、出院情況、出院醫(yī)囑（死亡原因）等。 分析討論不夠 1 分 記錄不規(guī)范或缺陷 1 分 四、知情同意書： 2 分 書寫項目 檢查要求 扣分標準 扣分分值 知情同意書 （ 1）手術、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）、病危（重）等需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動均應有患方簽署意見并簽名的知情同意書。有醫(yī)師、護士簽名。 不相符或缺對診療有重要價值的報告單 1 分 /張 （ 2）認可的其他醫(yī)院的輔助檢查結果，病歷中應有 報告 單原件或復印 件 。 報告單項目不全或內容不規(guī)范 分 /張 14 六、病案首頁 3 分 書寫項目 檢查要求 扣分標準 扣分分值 病案首頁 各項目填寫完整、正確、規(guī)范。 4．每一書寫項目內扣分采取累加的計分辦法，扣分最多不超過本項目的標準分值（單項否決扣分不計入內）。 2．本評分表適用于泰安市中心醫(yī)院終末病歷質量評價。 6. 本表解釋權歸醫(yī)療質量管理科。缺一項且無拒檢同意書扣 分。 1 細菌 檢查 所有懷疑細菌感染性疾病均應做相應的細菌培養(yǎng)，住院患者連續(xù)發(fā)熱兩天 ℃必須做血培養(yǎng)。 1 其它問題： 說明： 本評分表依據(jù)上級部門有關規(guī)定制定。總的預防用藥時間不超過 24小時，個別情況如高齡或免疫缺陷者異物植入手術，高齡或免疫缺陷者做顱內、心臟、眼內 手術，可延長至 48小時。 ②單一藥物不能有效控制混合感染、嚴重感染或耐藥菌株感染，特別是醫(yī)院感染。 18 應用二、三線 抗菌藥物 使用 二線、三線 抗菌藥物要嚴格掌握適應證，是否 有藥敏 結果 ，只有主診組長和科主任方可開具該類藥物， 且在病程中有分析記錄 。②副高以上 醫(yī)師的 查房 記錄 。 參考規(guī)范： 衛(wèi)生部 《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《 衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知 》和醫(yī)院院發(fā) [2020] 60 號文件規(guī)定。 1 退出路徑情況 患者中途退出臨床路徑，按要求填寫退出路徑理由。 1 科室簽 名： 說明： 本評分表依據(jù)上級部門有關規(guī)定制定。 20 三級醫(yī)師（病區(qū)）查房 — 5 分 檢查項目 檢查內容 分值 扣分 缺陷內容 查房前準備情況 經(jīng)治醫(yī)師準備好病歷、檢查報告單、 X光片、 CT片、檢查器械等。 查 房 流 程 背 背誦陳述要求：①病歷陳述符合病歷規(guī)范；②病情觀察周密，體征判斷準確；③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫(yī)療規(guī)范；④主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點。 解 解決下級醫(yī)師解決不了的疑難技術問題，做出醫(yī)療決策或會診決 定，解決欠妥的診療計劃問題，糾正不當?shù)尼t(yī)療措施。 對查房評價過程中嚴重不符合規(guī)范，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。 交班是否符合流程 科主任宣布交班開始→全體醫(yī)務人員起立→值班護士交班→值班大夫交班→護士長介紹白天護理工作→科主任總結夜班情況，提出工作要求→危重病人醫(yī)護人員要分別床頭交接班。 危重病人交班情況 床頭交接， 內容詳盡，重點突出。 交班本記錄情況 病人病情描述清楚，處置記錄全，字跡清晰易辨認，記錄醫(yī)師要簽名 病歷記錄情況 夜班有處置，病歷中要體現(xiàn)。 本表解釋權歸 醫(yī)務部和 醫(yī)療質量管理科。 討論時間安排 死亡病歷 一般應在死亡后一周內組 織討論，特殊病例應及時組織討論，已進行尸檢病人待病理報告出來后立即組織討論。要求參加討論人員要有三級醫(yī)師參加。 ○ 4 該例病人在診斷、治療中存在的不足或缺陷，應從中吸取的經(jīng)驗和教訓。 病歷書寫評價 要求要在病程中及時記錄討論內容。 本表解釋權歸 醫(yī)務部和 醫(yī)療質量管理科。 1 交接班記錄情況 病人病情描述清楚，新入院病人、手術病人、危重病人交班詳細，夜班處置記錄全面，字跡 清晰易辨認，記錄醫(yī)師要簽名。發(fā)現(xiàn)辦公桌物品排放混亂者扣 分；值班室內臟亂差者扣 分；辦公區(qū)內發(fā)現(xiàn)煙頭者扣 。 本表解釋權歸醫(yī)務部和醫(yī)療質量管理科。 嚴格執(zhí)行實習生培訓與管理（考勤、值班、交班及各種訓練等） 抽查與向學生了解為主，執(zhí)行不全扣 ，未執(zhí)行扣。無教學任務學期不作要求。 教學差錯、事故 無教學差錯發(fā)生 發(fā)生一次扣 1分，扣完為止。 每季度檢查制片及診斷質量，及時發(fā)現(xiàn)問題，有改進措施。查診斷、巨檢、報告書寫情況。 診斷原則性錯誤扣 6分，填寫不完整、不規(guī)范或診斷不確切扣 1分。 值班交接班記錄 。查維修保養(yǎng)記錄；有攝片條件與操作規(guī)程，攝片有簽名，增強要記錄造影劑名稱、劑量 。 廢片 1例扣 1分；每項診斷符合率低 1個百分點扣 1分。 資料遺失 見“醫(yī)療制度項” 遺失一次扣 10分 27 輸血科質量 —— 165 分 分 值 項 目 檢 查 內 容 扣 分 方 法 扣 分 總 分 扣 完 為 止 輸血管理制度 試劑管理制度 血液出入庫制度 輸血安全檢查制度 輸血會診制度 工作制度、崗位職責、輸血反應及傳播疾病的登記和報告等 按規(guī)定上報臨床用血計劃、臨床用血統(tǒng)計及上報工作。發(fā)血留樣必須保留 7天，報廢血液處理符合規(guī)定 。 試驗的室內質控。 不符合要求每例扣 1分 無原始記錄扣 1分，血液不符規(guī)定超期一袋扣 1分 無記錄、資料、反饋扣 2分 成份輸血 每月 5號前上報上月用血情況 成份輸血使用率≥ 85%、紅細胞使用率≥ 85% 推遲上報每天扣 1分 一項不達標扣 1分 成份輸血講座（科學合理用血知識培訓） 每年舉辦講座 1次以上，有內容、時間、講課人、教材、參加人次及記錄 （ 1年計） 。 樣品的采集、運輸、接收及保管方面的制度 。） 發(fā)現(xiàn)脫崗一次扣 3 分。 一項或一種不符要求扣 1分。 定期總結。 缺一次質控記錄扣 分。 準確及時、完整規(guī)范。 無記錄扣 3分（ 2月一次），不全扣 1分，不及時處理每次扣 1分。 缺一份資料扣 5 分，一類未達標扣 3分、一項不合格扣 分，一個標本不合格扣 ，無總結改進措施扣 2 分 服務質量 服務質量投訴 記錄。 29 藥劑科質量 —— 165 分 分 值 項 目 檢 查 內 容 扣 分 方 法 扣 分 總 分 扣 完 為 止 藥品管理制度 新藥審核要填寫“新藥申請表”，符合新藥審核管理規(guī)定。 不符合規(guī)范每項扣 3分。 實