【正文】 2 分，記錄不全扣 1分。 檢查科室《死亡病例討論本》，不符合規(guī)定扣 1分； 死亡病例一周內(nèi)無討論，每例扣 2分； 討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、對(duì)死亡原因分析不足 ,無上級(jí)醫(yī)師參加、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名），每次扣 1分。 無持續(xù)改進(jìn)和整改措施扣 3分； 交接班制度 4分 科室有交接班登記本，并規(guī)范執(zhí)行交接班制度； 危重病例重點(diǎn)交接班，有記載可查。 無安全保障措施扣 1分。 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 4分 科室有病歷質(zhì)控小組與質(zhì)控制度； 嚴(yán)格執(zhí)行《 山東省 病歷書寫質(zhì)控考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》實(shí) 施細(xì)則要求，病歷書寫規(guī)范； 病歷的歸檔管理符合要求 科室病歷質(zhì)量定期有質(zhì)控記錄、有改進(jìn)措施，資料不全扣 1分，無資料扣 4分； 每名管床醫(yī)生抽查 2份病歷，書寫不規(guī)范每份扣 1 分； 科室病歷甲級(jí)率小于 90%扣 1分； 發(fā)現(xiàn)一份丙級(jí)病歷扣 3 分。 溝通方式、方法選擇合理： 床旁、分級(jí)、集中溝通、保護(hù)性溝通，預(yù)防為主、變換溝通者、書面溝通、協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通等；注意溝通技巧， 詢問病人 溝通效果 不 滿意 者，每例扣 2分 。 7 院內(nèi)感染 — 5 分 分 值 項(xiàng) 目 檢 查 內(nèi) 容 扣 分 方 法 扣 分 總 分 扣 完 為 止 醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí) 參加院感會(huì)有記錄（院感知識(shí)學(xué)習(xí)、考試） 科室每季召開院感會(huì)議一次并有記錄到會(huì)簽名 醫(yī)院感染管理會(huì)議 缺席一次扣 科室會(huì)議無記錄扣 、簽名不全扣 院感病例報(bào)告 及時(shí)填寫《醫(yī)院感染病例調(diào)查表》、無漏報(bào)、無 空項(xiàng) 漏報(bào)率超過 10%以上，每例扣 。 涂改、偽造病歷內(nèi)容 或拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤 單項(xiàng)否決 ， 不得 自相 矛盾 。 修改不規(guī)范 分 \處 ，采用 24小時(shí)制記錄。排序正確，內(nèi)容齊全，不缺頁(yè)、少頁(yè) 。書寫形式符合要求。 主訴不規(guī)范或用診斷代替而在現(xiàn)病史 中發(fā)現(xiàn)有癥狀 1 分 (1)與主訴相符 。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。 缺 內(nèi)容 1 分 /項(xiàng) 記錄有缺陷 分 /項(xiàng) 婚育史 月經(jīng)史 記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。 缺 家族史 1 分 缺 項(xiàng)或家族中有死亡 者 未描述死因 分 /項(xiàng) (1)項(xiàng)目齊全，填寫完整。與鑒別診斷有關(guān)的體征記錄詳細(xì) 。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。 缺首次病程記錄或未在患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成 單項(xiàng)否決 (2)病例特點(diǎn)：對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征 ,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 (5)首次病程記錄必須有主治或以上醫(yī)師審核并簽名。 無簽字 分 /次 (4)記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。病重患者至少 2 天記錄一次 。 未記錄重要、異常的檢查結(jié)果或無分析、判斷、處理 分 /次 (4)記錄所采取的診療措施、醫(yī)囑更改 內(nèi)容 及理由 。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名 。 (4)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。 對(duì)確診困難或療效不確切病例未進(jìn)行討論 分 /次 記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單或無分析或內(nèi)容有明顯缺陷 ；討論記錄未單頁(yè)書寫 1 分 /次 在搶救結(jié)束后 6 小時(shí) 內(nèi) 完成。一般要求階段小結(jié) （ 30177。 無術(shù)前小結(jié) 1 分 /次 有缺陷、漏項(xiàng)等 分 /次 記錄 (1)病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄 ，要求重大手術(shù)討論內(nèi)容另設(shè)單頁(yè)書寫。 對(duì)手術(shù)方式或術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施討論不夠 1 分 /次 (3)內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。 缺 識(shí)別碼 3 分 /次 13． 術(shù) 后首次病程記錄 (1)由 參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成 。 缺 麻醉術(shù)前訪視記錄 2 分 /次 (2)包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式 、 擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的 問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 缺 麻醉術(shù) 后 訪視記錄 2 分 /次 (2)包括姓名、性別、年齡、 科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 缺出院（ 死亡 ）記錄或死亡病例討論記錄或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成 單項(xiàng)否決 (2)出院（死亡）記錄 內(nèi)容包括入院日期、 出院（ 死亡 ） 時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、 出院（ 死亡 ） 診斷 、出院情況、出院醫(yī)囑（死亡原因）等。 分析討論不夠 1 分 記錄不規(guī)范或缺陷 1 分 四、知情同意書： 2 分 書寫項(xiàng)目 檢查要求 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分分值 知情同意書 （ 1）手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）、病危（重）等需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有患方簽署意見并簽名的知情同意書。有醫(yī)師、護(hù)士簽名。 不相符或缺對(duì)診療有重要價(jià)值的報(bào)告單 1 分 /張 （ 2）認(rèn)可的其他醫(yī)院的輔助檢查結(jié)果，病歷中應(yīng)有 報(bào)告 單原件或復(fù)印 件 。 報(bào)告單項(xiàng)目不全或內(nèi)容不規(guī)范 分 /張 14 六、病案首頁(yè) 3 分 書寫項(xiàng)目 檢查要求 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分分值 病案首頁(yè) 各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范。 4．每一書寫項(xiàng)目?jī)?nèi)扣分采取累加的計(jì)分辦法，扣分最多不超過本項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值（單項(xiàng)否決扣分不計(jì)入內(nèi)）。 2．本評(píng)分表適用于泰安市中心醫(yī)院終末病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)。 6. 本表解釋權(quán)歸醫(yī)療質(zhì)量管理科。缺一項(xiàng)且無拒檢同意書扣 分。 1 細(xì)菌 檢查 所有懷疑細(xì)菌感染性疾病均應(yīng)做相應(yīng)的細(xì)菌培養(yǎng)，住院患者連續(xù)發(fā)熱兩天 ℃必須做血培養(yǎng)。 1 其它問題： 說明： 本評(píng)分表依據(jù)上級(jí)部門有關(guān)規(guī)定制定。總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過 24小時(shí)，個(gè)別情況如高齡或免疫缺陷者異物植入手術(shù)，高齡或免疫缺陷者做顱內(nèi)、心臟、眼內(nèi) 手術(shù)，可延長(zhǎng)至 48小時(shí)。 ②單一藥物不能有效控制混合感染、嚴(yán)重感染或耐藥菌株感染，特別是醫(yī)院感染。 18 應(yīng)用二、三線 抗菌藥物 使用 二線、三線 抗菌藥物要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，是否 有藥敏 結(jié)果 ，只有主診組長(zhǎng)和科主任方可開具該類藥物， 且在病程中有分析記錄 。②副高以上 醫(yī)師的 查房 記錄 。 參考規(guī)范： 衛(wèi)生部 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 》和醫(yī)院院發(fā) [2020] 60 號(hào)文件規(guī)定。 1 退出路徑情況 患者中途退出臨床路徑，按要求填寫退出路徑理由。 1 科室簽 名： 說明： 本評(píng)分表依據(jù)上級(jí)部門有關(guān)規(guī)定制定。 20 三級(jí)醫(yī)師（病區(qū)）查房 — 5 分 檢查項(xiàng)目 檢查內(nèi)容 分值 扣分 缺陷內(nèi)容 查房前準(zhǔn)備情況 經(jīng)治醫(yī)師準(zhǔn)備好病歷、檢查報(bào)告單、 X光片、 CT片、檢查器械等。 查 房 流 程 背 背誦陳述要求：①病歷陳述符合病歷規(guī)范；②病情觀察周密，體征判斷準(zhǔn)確；③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計(jì)劃，符合醫(yī)療規(guī)范；④主動(dòng)報(bào)告自我檢控存在的問題及診治難點(diǎn)、疑點(diǎn)。 解 解決下級(jí)醫(yī)師解決不了的疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決策或會(huì)診決 定，解決欠妥的診療計(jì)劃問題，糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。 對(duì)查房評(píng)價(jià)過程中嚴(yán)重不符合規(guī)范，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。 交班是否符合流程 科主任宣布交班開始→全體醫(yī)務(wù)人員起立→值班護(hù)士交班→值班大夫交班→護(hù)士長(zhǎng)介紹白天護(hù)理工作→科主任總結(jié)夜班情況，提出工作要求→危重病人醫(yī)護(hù)人員要分別床頭交接班。 危重病人交班情況 床頭交接， 內(nèi)容詳盡，重點(diǎn)突出。 交班本記錄情況 病人病情描述清楚，處置記錄全，字跡清晰易辨認(rèn)，記錄醫(yī)師要簽名 病歷記錄情況 夜班有處置，病歷中要體現(xiàn)。 本表解釋權(quán)歸 醫(yī)務(wù)部和 醫(yī)療質(zhì)量管理科。 討論時(shí)間安排 死亡病歷 一般應(yīng)在死亡后一周內(nèi)組 織討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)組織討論，已進(jìn)行尸檢病人待病理報(bào)告出來后立即組織討論。要求參加討論人員要有三級(jí)醫(yī)師參加。 ○ 4 該例病人在診斷、治療中存在的不足或缺陷，應(yīng)從中吸取的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。 病歷書寫評(píng)價(jià) 要求要在病程中及時(shí)記錄討論內(nèi)容。 本表解釋權(quán)歸 醫(yī)務(wù)部和 醫(yī)療質(zhì)量管理科。 1 交接班記錄情況 病人病情描述清楚，新入院病人、手術(shù)病人、危重病人交班詳細(xì)，夜班處置記錄全面，字跡 清晰易辨認(rèn)，記錄醫(yī)師要簽名。發(fā)現(xiàn)辦公桌物品排放混亂者扣 分；值班室內(nèi)臟亂差者扣 分；辦公區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)煙頭者扣 。 本表解釋權(quán)歸醫(yī)務(wù)部和醫(yī)療質(zhì)量管理科。 嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)習(xí)生培訓(xùn)與管理（考勤、值班、交班及各種訓(xùn)練等） 抽查與向?qū)W生了解為主，執(zhí)行不全扣 ，未執(zhí)行扣。無教學(xué)任務(wù)學(xué)期不作要求。 教學(xué)差錯(cuò)、事故 無教學(xué)差錯(cuò)發(fā)生 發(fā)生一次扣 1分，扣完為止。 每季度檢查制片及診斷質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，有改進(jìn)措施。查診斷、巨檢、報(bào)告書寫情況。 診斷原則性錯(cuò)誤扣 6分，填寫不完整、不規(guī)范或診斷不確切扣 1分。 值班交接班記錄 。查維修保養(yǎng)記錄；有攝片條件與操作規(guī)程，攝片有簽名，增強(qiáng)要記錄造影劑名稱、劑量 。 廢片 1例扣 1分；每項(xiàng)診斷符合率低 1個(gè)百分點(diǎn)扣 1分。 資料遺失 見“醫(yī)療制度項(xiàng)” 遺失一次扣 10分 27 輸血科質(zhì)量 —— 165 分 分 值 項(xiàng) 目 檢 查 內(nèi) 容 扣 分 方 法 扣 分 總 分 扣 完 為 止 輸血管理制度 試劑管理制度 血液出入庫(kù)制度 輸血安全檢查制度 輸血會(huì)診制度 工作制度、崗位職責(zé)、輸血反應(yīng)及傳播疾病的登記和報(bào)告等 按規(guī)定上報(bào)臨床用血計(jì)劃、臨床用血統(tǒng)計(jì)及上報(bào)工作。發(fā)血留樣必須保留 7天，報(bào)廢血液處理符合規(guī)定 。 試驗(yàn)的室內(nèi)質(zhì)控。 不符合要求每例扣 1分 無原始記錄扣 1分，血液不符規(guī)定超期一袋扣 1分 無記錄、資料、反饋扣 2分 成份輸血 每月 5號(hào)前上報(bào)上月用血情況 成份輸血使用率≥ 85%、紅細(xì)胞使用率≥ 85% 推遲上報(bào)每天扣 1分 一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣 1分 成份輸血講座（科學(xué)合理用血知識(shí)培訓(xùn)） 每年舉辦講座 1次以上，有內(nèi)容、時(shí)間、講課人、教材、參加人次及記錄 （ 1年計(jì)） 。 樣品的采集、運(yùn)輸、接收及保管方面的制度 。） 發(fā)現(xiàn)脫崗一次扣 3 分。 一項(xiàng)或一種不符要求扣 1分。 定期總結(jié)。 缺一次質(zhì)控記錄扣 分。 準(zhǔn)確及時(shí)、完整規(guī)范。 無記錄扣 3分（ 2月一次），不全扣 1分，不及時(shí)處理每次扣 1分。 缺一份資料扣 5 分，一類未達(dá)標(biāo)扣 3分、一項(xiàng)不合格扣 分，一個(gè)標(biāo)本不合格扣 ，無總結(jié)改進(jìn)措施扣 2 分 服務(wù)質(zhì)量 服務(wù)質(zhì)量投訴 記錄。 29 藥劑科質(zhì)量 —— 165 分 分 值 項(xiàng) 目 檢 查 內(nèi) 容 扣 分 方 法 扣 分 總 分 扣 完 為 止 藥品管理制度 新藥審核要填寫“新藥申請(qǐng)表”，符合新藥審核管理規(guī)定。 不符合規(guī)范每項(xiàng)扣 3分。 實(shí)