【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ? 剔除研究質(zhì)量較差、偏倚及混雜因素較多的研究，對(duì)高質(zhì)量的研究論文進(jìn)行歸類、分析與總結(jié)，得出自己關(guān)于此問(wèn)題的結(jié)論－定性的系統(tǒng)性分析 ? 第二步：如果采集到的數(shù)據(jù)符合 Meta分析的要求，則可進(jìn)行第二步的 Meta分析 ? 對(duì)治療效應(yīng)的大小、可靠性得出更準(zhǔn)確的計(jì)算 ? 并可以對(duì)不同劑型、不同劑量、不同人群、不同病期等亞組人群進(jìn)行分層分析，以更好地指導(dǎo)臨床應(yīng)用 37 （ 4）結(jié)果的解釋與結(jié)論的推導(dǎo) ? 論證強(qiáng)度：應(yīng)綜合考慮納入研究的設(shè)計(jì)方案和每個(gè)研究的質(zhì)量 、 是否存在重要的方法學(xué)局限 、 最后合成的療效效應(yīng)值的大小和方向 、 是否存在劑量－效應(yīng)關(guān)系 、以及敏感性分析的結(jié)果等等多方面的內(nèi)容 ， 客觀 、 謹(jǐn)慎地進(jìn)行結(jié)果的解釋與結(jié)論的推導(dǎo) 。 ? 結(jié)果的推廣性：綜合考慮樣本的代表性 ， 即得出本次研究結(jié)果的樣本人群在生物學(xué) 、 社會(huì)文化背景 、 依從性 、 基礎(chǔ)危險(xiǎn)度 、 病情等多方面與總體或其它常見(jiàn)人群可能存在的差異 。 ? 實(shí)用價(jià)值：要綜合權(quán)衡干預(yù)措施的利弊關(guān)系 ， 包括衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)成本－效果分析等 38 5． Meta分析的步驟與基本方法 ? 三個(gè)基本步驟 ? 異質(zhì)性檢驗(yàn)（ heterogeneity test） /同質(zhì)性檢驗(yàn)（ homogeneity test） ? Meta分析（結(jié)果數(shù)據(jù)的匯總） ? 敏感度分析（ sensitivity analysis） ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 ? 各研究效應(yīng)量（ Effect Size）的確定與計(jì)算 ? 多個(gè)研究效應(yīng)量的合并方法 ? 統(tǒng)計(jì)分析軟件 39 Meta分析能解決的問(wèn)題 ? 1．增大統(tǒng)計(jì)功效 ? 每個(gè)單位所開(kāi)展的臨床科研都不可避免地受本單位病例來(lái)源的限制，單個(gè)研究報(bào)告多數(shù)所含樣本量較小，所以有時(shí)盡管結(jié)果有臨床意義，卻無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是如果把相似的研究例數(shù)相加，樣本量擴(kuò)大，可能就會(huì)得出另外的結(jié)論。在臨床研究中，如果樣本量小，則結(jié)果受偶然因素的影響就大，且難以明確肯定或排除某些相對(duì)較弱的藥物作用，而這些作用對(duì)臨床來(lái)說(shuō)可能又是重要的。如果要從統(tǒng)計(jì)學(xué)上來(lái)肯定或排除這些作用，研究所需要的樣本量可能較大。 Meta分析通過(guò)整合大量的臨床研究報(bào)告，增加了樣本量，增加了結(jié)論的統(tǒng)計(jì)功效。 ? 40 2．解決臨床分歧意見(jiàn) ? 臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，關(guān)于某一問(wèn)題經(jīng)常有許多學(xué)者進(jìn)行研究，在醫(yī)學(xué)期刊中對(duì)某一問(wèn)題同樣會(huì)有多篇報(bào)道，由于研究結(jié)果具有偶然性，且每個(gè)研究者所開(kāi)展的具體研究可能會(huì)因局部樣本等問(wèn)題，使每個(gè)研究者的研究結(jié)果都可能不一致，甚至相反。從單個(gè)研究結(jié)果來(lái)看，經(jīng)常很難對(duì)研究結(jié)果下一確切的結(jié)論，不同作者對(duì)同一問(wèn)題可能持相反的處理意見(jiàn)。 ? 利用 Meta分析進(jìn)行合并整合后，可得出對(duì)該問(wèn)題的全面的認(rèn)識(shí)，解決專家間意見(jiàn)不一致的問(wèn)題。 ? 41 ? 例如，對(duì) “ 低蛋白飲食是否會(huì)減緩慢性腎功能衰竭的進(jìn)展 ” 這一問(wèn)題，小樣本臨床對(duì)照研究中結(jié)果并不一致。 Kasiske等檢索 1980— 1996年的相關(guān)文獻(xiàn) 23篇，涉及 1919例病人，通過(guò)對(duì)這 23篇臨床研究進(jìn)行 Meta分析，證明低蛋白飲食確實(shí)能減緩慢性腎功能的進(jìn)展速度。 ? 目前國(guó)際上 Cochrane協(xié)作網(wǎng)及我國(guó) EBM中心所進(jìn)行的主要工作，就是把某一專題的臨床研究報(bào)告集中起來(lái)作 Meta分析，并將結(jié)果定期發(fā)布，為臨床決策提供依據(jù)。這一工作在國(guó)際及國(guó)內(nèi) EBM領(lǐng)域都產(chǎn)生了重大的影響。 42 3．增強(qiáng)療效的可靠性和客觀性 ? 經(jīng) Meta分析后證明對(duì)成千上萬(wàn)例患者都有效，當(dāng)然要比幾十例報(bào)告更有說(shuō)服力。此外， Meta分析是利用數(shù)理統(tǒng)計(jì)的方法對(duì)若干臨床研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行整合，這與綜述的主觀性綜合評(píng)價(jià)不同。一般文獻(xiàn)綜述的缺點(diǎn)是，綜述的作者總是或多或少地喜歡選擇引用那些支持他們觀點(diǎn)的文獻(xiàn)。 Meta分析作為一種定量的文獻(xiàn)分析方法，則是綜合所有相關(guān)的研究方法和可靠的臨床研究結(jié)果，試圖得出沒(méi)有偏倚的結(jié)論。這些相關(guān)研究，必須具備藥理學(xué)或臨床治療上的組間可比性，所以 Meta分析的結(jié)果比綜述的結(jié)論更客觀，更全面。 ? 43 4．引出新見(jiàn)解 ? Meta分析的結(jié)果有時(shí)會(huì)出現(xiàn)一些臨床研究者事先想不到的結(jié)果，例如發(fā)現(xiàn)中青年女性用藥物降血壓對(duì)健康不一定有利，就是從幾種降壓藥的遠(yuǎn)期療效的 Meta分析亞組中得出的結(jié)論。 44 Meta分析的研究步驟及研究方法 ? ① 確定 Meta分析的研究目的，確定單個(gè)研究報(bào)告的入選標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)檢索方法，所要采取的統(tǒng)計(jì)分析方法等。 ? ②查找文獻(xiàn)， Meta分析所要求的研究報(bào)告不僅是發(fā)表在期刊雜志上的臨床論文，除了在現(xiàn)有的數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行計(jì)算機(jī)檢索以外，還需向該研究領(lǐng)域的專家咨詢，以獲取那些方法可靠但因其它原因未被發(fā)表的論文。 ? ③按事先確定的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)各個(gè)單個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行綜合分析。 ? ④對(duì) Meta－分析得出的結(jié)論必須經(jīng)靈敏度分析，以明確因果關(guān)系的強(qiáng)度。 ? ⑤總結(jié)成文。 45 Meta－統(tǒng)計(jì)學(xué)分析步驟 ? (1)對(duì)多個(gè)獨(dú)立研究的統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)，如P P，則認(rèn)為同質(zhì)。如果同質(zhì)，則可以將多個(gè)統(tǒng)計(jì)量加權(quán)合并，如果不同質(zhì)，則需剔除某些特大、特小或方向相反的統(tǒng)計(jì)量，然后再綜合。 ? 如果多個(gè)研究結(jié)果具有同質(zhì)性時(shí)，一般多采用固定效應(yīng)模型 (Fixed effect model)。檢驗(yàn)結(jié)果顯示不同質(zhì)時(shí)，可用隨機(jī)效應(yīng)模型 (Random effect model)進(jìn)行校正。 ? (2)對(duì)具有一致性的統(tǒng)計(jì)量，如， t值， u值， F值，OR值， X2值等進(jìn)行綜合加權(quán)，計(jì)算出合并后的平均統(tǒng)計(jì)量。 ? 46 ? (3)對(duì)綜合估計(jì)出的統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)和統(tǒng)計(jì)判斷。 ? (4)計(jì)算某些統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的 95％可信限。計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)分析方法常采用固定效應(yīng)模型(具體計(jì)算可應(yīng)用 Mantel— Haenszel法及 Peto法 )和隨機(jī)效應(yīng)模型；計(jì)量資料通常采用合并檢驗(yàn) (所用方法有 Fisher39。s法、 Winner39。s法、Stouffer39。s法 )及效應(yīng)測(cè)量。 47 能完成 Meta分析的軟件包 ? 關(guān)于 Meta分析的具體運(yùn)算過(guò)程，我們可不必去更多地關(guān)心，在了解上述原則性的內(nèi)容以后，可以借助計(jì)算機(jī)軟件包來(lái)完成計(jì)算工作。 48 常用的軟件包括： ? (1)Review Manager；這個(gè)軟件是由 Cochrane協(xié)作網(wǎng)專門制作的專用軟件，其中包括各種 Meta分析功能，其四格表資料采用的是 Peto法。在Cochrane Library網(wǎng)頁(yè)上可免費(fèi)下載， ? 網(wǎng)址為： WWW： //Cochrane． 。 ? (2)SAS for Windows：這是國(guó)際上最權(quán)威的統(tǒng)計(jì)軟件，可完成各種 Meta分析，包括數(shù)值、分類資料及固定效應(yīng)、隨機(jī)效應(yīng)模型的統(tǒng)計(jì)工作。 49 ? (3)SPSS for Windows：該軟件是一個(gè)統(tǒng)計(jì)專用軟件，在其 “ Crosstable”菜單中，