【正文】 del)。 45 Meta－統(tǒng)計(jì)學(xué)分析步驟 ? (1)對(duì)多個(gè)獨(dú)立研究的統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)，如P P，則認(rèn)為同質(zhì)。 ? ④對(duì) Meta－分析得出的結(jié)論必須經(jīng)靈敏度分析，以明確因果關(guān)系的強(qiáng)度。 ? ②查找文獻(xiàn)， Meta分析所要求的研究報(bào)告不僅是發(fā)表在期刊雜志上的臨床論文，除了在現(xiàn)有的數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行計(jì)算機(jī)檢索以外，還需向該研究領(lǐng)域的專家咨詢，以獲取那些方法可靠但因其它原因未被發(fā)表的論文。 ? 43 4．引出新見(jiàn)解 ? Meta分析的結(jié)果有時(shí)會(huì)出現(xiàn)一些臨床研究者事先想不到的結(jié)果，例如發(fā)現(xiàn)中青年女性用藥物降血壓對(duì)健康不一定有利，就是從幾種降壓藥的遠(yuǎn)期療效的 Meta分析亞組中得出的結(jié)論。 Meta分析作為一種定量的文獻(xiàn)分析方法，則是綜合所有相關(guān)的研究方法和可靠的臨床研究結(jié)果，試圖得出沒(méi)有偏倚的結(jié)論。此外， Meta分析是利用數(shù)理統(tǒng)計(jì)的方法對(duì)若干臨床研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行整合，這與綜述的主觀性綜合評(píng)價(jià)不同。這一工作在國(guó)際及國(guó)內(nèi) EBM領(lǐng)域都產(chǎn)生了重大的影響。 Kasiske等檢索 1980— 1996年的相關(guān)文獻(xiàn) 23篇，涉及 1919例病人，通過(guò)對(duì)這 23篇臨床研究進(jìn)行 Meta分析，證明低蛋白飲食確實(shí)能減緩慢性腎功能的進(jìn)展速度。 ? 利用 Meta分析進(jìn)行合并整合后，可得出對(duì)該問(wèn)題的全面的認(rèn)識(shí)，解決專家間意見(jiàn)不一致的問(wèn)題。 ? 40 2．解決臨床分歧意見(jiàn) ? 臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，關(guān)于某一問(wèn)題經(jīng)常有許多學(xué)者進(jìn)行研究，在醫(yī)學(xué)期刊中對(duì)某一問(wèn)題同樣會(huì)有多篇報(bào)道，由于研究結(jié)果具有偶然性，且每個(gè)研究者所開(kāi)展的具體研究可能會(huì)因局部樣本等問(wèn)題，使每個(gè)研究者的研究結(jié)果都可能不一致，甚至相反。如果要從統(tǒng)計(jì)學(xué)上來(lái)肯定或排除這些作用，研究所需要的樣本量可能較大。 ? 實(shí)用價(jià)值：要綜合權(quán)衡干預(yù)措施的利弊關(guān)系 ， 包括衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)成本－效果分析等 38 5． Meta分析的步驟與基本方法 ? 三個(gè)基本步驟 ? 異質(zhì)性檢驗(yàn)（ heterogeneity test） /同質(zhì)性檢驗(yàn)（ homogeneity test） ? Meta分析（結(jié)果數(shù)據(jù)的匯總） ? 敏感度分析（ sensitivity analysis） ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 ? 各研究效應(yīng)量（ Effect Size）的確定與計(jì)算 ? 多個(gè)研究效應(yīng)量的合并方法 ? 統(tǒng)計(jì)分析軟件 39 Meta分析能解決的問(wèn)題 ? 1．增大統(tǒng)計(jì)功效 ? 每個(gè)單位所開(kāi)展的臨床科研都不可避免地受本單位病例來(lái)源的限制，單個(gè)研究報(bào)告多數(shù)所含樣本量較小，所以有時(shí)盡管結(jié)果有臨床意義，卻無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是如果把相似的研究例數(shù)相加，樣本量擴(kuò)大，可能就會(huì)得出另外的結(jié)論。 33 系統(tǒng)分析 /Meta分析的方法與步驟 （ 1） 選題與科研設(shè)計(jì) （ 2） 資料收集 （ 3） 數(shù)據(jù)分析 （ 4） 結(jié)果的解釋與結(jié)論的推導(dǎo) 34 （ 1）選題與科研設(shè)計(jì) ? 提出臨床問(wèn)題 ? 全面查找、評(píng)價(jià)有關(guān)文獻(xiàn)、尤其是當(dāng)前已有和正在進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，根據(jù)目前該問(wèn)題研究領(lǐng)域存在的問(wèn)題和不足，確定本研究的研究目的 ? 根據(jù)研究目的，確定文獻(xiàn)來(lái)源、檢索方法、納入標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)局指標(biāo)、統(tǒng)計(jì)方法等 ? 選擇經(jīng)（或設(shè)計(jì)）臨床試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)表、系統(tǒng)性分析數(shù)據(jù)采集表 ▲三部分：一般資料、研究特征、結(jié)果數(shù)據(jù) 35 （ 2）資料收集階段 ? 獲取原始文獻(xiàn) （ 研究資料 ） ? 如果過(guò)于簡(jiǎn)略 ， 最好和作者聯(lián)系 ， 獲取必要的數(shù)據(jù)和細(xì)節(jié) ? 每篇文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的采集 ? 必須制訂并嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn) ? 一致性檢驗(yàn) ， 以保證研究具有較好的重復(fù)性 36 （ 3）數(shù)據(jù)分析 ? 第一步：對(duì)各研究的質(zhì)量進(jìn)行分析 ? 剔除研究質(zhì)量較差、偏倚及混雜因素較多的研究，對(duì)高質(zhì)量的研究論文進(jìn)行歸類、分析與總結(jié)，得出自己關(guān)于此問(wèn)題的結(jié)論－定性的系統(tǒng)性分析 ? 第二步：如果采集到的數(shù)據(jù)符合 Meta分析的要求，則可進(jìn)行第二步的 Meta分析 ? 對(duì)治療效應(yīng)的大小、可靠性得出更準(zhǔn)確的計(jì)算 ? 并可以對(duì)不同劑型、不同劑量、不同人群、不同病期等亞組人群進(jìn)行分層分析，以更好地指導(dǎo)臨床應(yīng)用 37 （ 4）結(jié)果的解釋與結(jié)論的推導(dǎo) ? 論證強(qiáng)度：應(yīng)綜合考慮納入研究的設(shè)計(jì)方案和每個(gè)研究的質(zhì)量 、 是否存在重要的方法學(xué)局限 、 最后合成的療效效應(yīng)值的大小和方向 、 是否存在劑量－效應(yīng)關(guān)系 、以及敏感性分析的結(jié)果等等多方面的內(nèi)容 ， 客觀 、 謹(jǐn)慎地進(jìn)行結(jié)果的解釋與結(jié)論的推導(dǎo) 。 ? 傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的作法 ? 最基本的弱點(diǎn)：沒(méi)有規(guī)定科學(xué)的 、 系統(tǒng)的方法以獲取原始數(shù)據(jù) 、 或綜合其發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 ? 缺點(diǎn)：主觀 、 重復(fù)性差 、 多個(gè)研究結(jié)果不一致 時(shí)無(wú)所適從 、 忽視樣本大小 、 作用大小及科研設(shè)計(jì)質(zhì)量 ， 可能導(dǎo)致嚴(yán)重的差錯(cuò) 29 系統(tǒng)分析 /Meta分析的作法和優(yōu)點(diǎn) ? 全面、系統(tǒng)地收集全部同類研究文獻(xiàn) ? 對(duì)其質(zhì)量進(jìn)行認(rèn)真和嚴(yán)格的審查，去除那些科研設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)分析中存在較大缺陷或錯(cuò)誤的研究，然后才對(duì)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)價(jià)的研究進(jìn)行綜述 ? 在研究的各個(gè)環(huán)節(jié)制訂了統(tǒng)一的、清晰的標(biāo)準(zhǔn) ? 考慮到了研究質(zhì)量、發(fā)表時(shí)間、樣本多少、效用大小等多個(gè)因素 ? 其綜述的結(jié)果相比于傳統(tǒng)的文獻(xiàn)綜述更全面、更科學(xué)、具有較高的說(shuō)服力，是當(dāng)前進(jìn)行文獻(xiàn)綜述時(shí)越來(lái)越常用的方法 30 系統(tǒng)分析 /Meta分析的意義 （ l） 在臨床結(jié)果發(fā)生率較低的情況下 ， 為發(fā)現(xiàn)兩種結(jié)果之間的差別增加統(tǒng)計(jì)學(xué)把握度； （ 2） 增加結(jié)論的推廣性：多個(gè)不同的 、 獨(dú)立的研究結(jié)果 ， 基于一個(gè)更廣泛的總體 ， 在一個(gè)更一般的試驗(yàn) （ 治療 ） 原則的基礎(chǔ)上 ， 得出一個(gè)更一般的概括性 /總結(jié)性的結(jié)論 ， 有助于對(duì)處理效應(yīng)作出更穩(wěn)健的估計(jì) ， 使研究結(jié)果更具推廣性； （ 3） 測(cè)定及解決文獻(xiàn)報(bào)道中有矛盾的結(jié)果； （ 4） 增加對(duì)治療作用大小估計(jì)的正確性； 31 系統(tǒng)分析 /Meta分析的意義 （ 5） 研究不同文獻(xiàn)異質(zhì)性的來(lái)源和重要性； （ 6） 研究不同的情況和不同的亞組中治療作用的變 化范圍； （ 7） 分析原始文獻(xiàn)原來(lái)所沒(méi)有分析 、 無(wú)法分析的一部分結(jié)果； （ 8） 研究出版性偏倚 （ publishing bias） ； （ 9） 估計(jì)成本－效果分析中的結(jié)果； （ 10） 為進(jìn)一步的研究提供系統(tǒng) 、 高質(zhì)量的文獻(xiàn)復(fù)習(xí) ， 為新研究的設(shè)計(jì)提供幫助 。 27 ? 一般而言 ， 學(xué)術(shù)界把建立在文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上的 、 對(duì)于醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)全面系統(tǒng)的評(píng)價(jià)稱之為 “ 系統(tǒng)性分析 ” ， 當(dāng)對(duì)符合條件的多個(gè)研究進(jìn)一步應(yīng)用特定的統(tǒng)計(jì)方法定量地進(jìn)行系統(tǒng)性分析時(shí)稱之為 Meta－分析 。 26 Meta分析 ? 又稱為匯總分析或薈萃分析，是將在相似條件下進(jìn)行的若干個(gè)單中心 RCT結(jié)果，用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行 定量的綜合、對(duì)研究結(jié)論作出定量的、綜合的描述，是一種對(duì)已有的資料進(jìn)行最佳利用的方法。 25 系統(tǒng)評(píng)價(jià)（ SR）