護理文書及糾紛防范(編輯修改稿)
2025-06-24 01:43 本頁面
【文章內容簡介】 在手術結束后即時完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。 （第 23條第 14項） 護理文書書寫規(guī)范（ 6） ? 醫(yī)囑（第 29條） ? 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。 ? 醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。 ? 醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。 ? 醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。 ? 一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。 ? 醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。 ? 長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。 護理文書書寫規(guī)范（ 7） ? 體溫單（第 31條） ? 體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號 |（或病案號）、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。 護理文書書寫規(guī)范（ 8） ? 護理記錄（第 32條） ? 護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。 ? 一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。 ? 危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。 護理文件書寫常見問題 (1) ? 護理文件記錄存在的共性問題（ 1） ? 主觀臆造 ?原因：護士短缺，任務繁重，工作量大，加之有的護士責任心不強，因此難免會出現(xiàn)一些疏漏 ?為應付檢查而完善項目，出現(xiàn)編造、添加、主觀臆斷；如 ?前夜班護士將后夜班護理記錄寫好 ?未測生命體征而有數(shù)據(jù)記載 ?為準備晨會交辦， 6點鐘有 7點鐘的記錄 ?手術切口紗布滲血，護士自作主張推測為術中止血不當 護理文件書寫常見問題 (2) ? 護理文件記錄存在的共性問題（ 2） ? 記錄不準確 ?護理記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、體溫記錄單有出入，互不相符。如： ?護理記錄某種特殊藥物用量與實際按照醫(yī)囑執(zhí)行的藥量不符 ?病程記錄病人死亡時間與護理記錄病人死亡時間、體溫單記錄死亡時間不一致 ?液體入量記錄與醫(yī)囑量不符等 護理文件書寫常見問題 (3) ? 護理文件記錄存在的共性問題（ 3） ? 記錄涂改、字跡潦草 ?書寫不規(guī)范，有錯別字（筆誤），有涂改或者修改過多，尤其是關鍵字
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