護(hù)理文書及糾紛防范(編輯修改稿)
2025-06-24 01:43 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。 （第 23條第 14項(xiàng)） 護(hù)理文書書寫規(guī)范（ 6） ? 醫(yī)囑（第 29條） ? 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。 ? 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。 ? 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 ? 醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。 ? 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 ? 醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。 ? 長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。 護(hù)理文書書寫規(guī)范（ 7） ? 體溫單（第 31條） ? 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào) |（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。 護(hù)理文書書寫規(guī)范（ 8） ? 護(hù)理記錄（第 32條） ? 護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。 ? 一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。 ? 危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 護(hù)理文件書寫常見(jiàn)問(wèn)題 (1) ? 護(hù)理文件記錄存在的共性問(wèn)題（ 1） ? 主觀臆造 ?原因：護(hù)士短缺，任務(wù)繁重，工作量大，加之有的護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，因此難免會(huì)出現(xiàn)一些疏漏 ?為應(yīng)付檢查而完善項(xiàng)目，出現(xiàn)編造、添加、主觀臆斷；如 ?前夜班護(hù)士將后夜班護(hù)理記錄寫好 ?未測(cè)生命體征而有數(shù)據(jù)記載 ?為準(zhǔn)備晨會(huì)交辦， 6點(diǎn)鐘有 7點(diǎn)鐘的記錄 ?手術(shù)切口紗布滲血，護(hù)士自作主張推測(cè)為術(shù)中止血不當(dāng) 護(hù)理文件書寫常見(jiàn)問(wèn)題 (2) ? 護(hù)理文件記錄存在的共性問(wèn)題（ 2） ? 記錄不準(zhǔn)確 ?護(hù)理記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、體溫記錄單有出入，互不相符。如： ?護(hù)理記錄某種特殊藥物用量與實(shí)際按照醫(yī)囑執(zhí)行的藥量不符 ?病程記錄病人死亡時(shí)間與護(hù)理記錄病人死亡時(shí)間、體溫單記錄死亡時(shí)間不一致 ?液體入量記錄與醫(yī)囑量不符等 護(hù)理文件書寫常見(jiàn)問(wèn)題 (3) ? 護(hù)理文件記錄存在的共性問(wèn)題（ 3） ? 記錄涂改、字跡潦草 ?書寫不規(guī)范，有錯(cuò)別字（筆誤），有涂改或者修改過(guò)多，尤其是關(guān)鍵字
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