【文章內(nèi)容簡介】 ? 職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學品、毒物、射線名或填不詳。 口 腔 口唇 1 紅潤 2 蒼白 3 發(fā)干 4 皸裂 5 皰疹 齒列 1 正常 2 缺齒 3 齲齒 4 義齒 ( 假牙 ) 咽部 1 無充血 2 充血 3 淋巴濾泡增生 □ □ □ 視 力 左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ） 聽 力 1 聽見 2 聽不清或無法聽見 □ 臟 器 功 能 運動功能 1 可順利完成 2 無法獨立完成其中任何一個動作 □ 皮 膚 1 正常 2 潮紅 3 蒼白 4 發(fā)紺 5 黃染 6 色素沉著 7 其他 □ 鞏 膜 1 正常 2 黃染 3 充血 4 其他 □ 淋巴結 1 未觸及 2 鎖骨上 3 腋窩 4 其他 □ 桶狀胸： 1 否 2 是 □ 呼吸音： 1 正常 2 異常 □ 肺 羅 音： 1 無 2 干羅音 3 濕羅音 4 其他 □ 心 臟 心率 次 / 分鐘 心律： 1 齊 2 不齊 3 絕對不齊 雜音： 1 無 2 有 □ □ 腹 部 壓痛： 1 無 2 有 包塊： 1 無 2 有 肝大： 1 無 2 有 脾大： 1 無 2 有 移動性濁音： 1 無 2 有 □ □ □ □ □ 下肢水腫 1 無 2 單側 3 雙側不對稱 4 雙側對稱 □ 足背動脈搏動 1 未觸及 2 觸及雙側對稱 3 觸及左側弱或消失 4 觸及右側弱或消失 □ 肛門指診 * 1 未及異常 2 觸痛 3 包塊 4 前列腺異常 5 其他 □ 乳 腺 * 1 未見異常 2 乳房切除 3 異常泌乳 4 乳腺包塊 5 其他 □ / □ / □ / □ 外陰 * 1 未見異常 2 異常 □ 陰道 * 1 未見異 2 異常 □ 宮頸 * 1 未見異常 2 異常 □ 宮體 * 1 未見異 2 異常 □ 婦科 附件 * 1 未見異常 2 異常 □ 查 體 其 他 * 打 *為選做項 查體 有選擇性 臟器功能 ? 臟器功能 ? 視力：填寫采用對數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。 ? 聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語 “ 你叫什么姓名 ” （注意檢查時檢查者的臉應在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。 ? 運動功能：請被檢查者完成以下動作： “ 兩手觸枕后部 ” 、 “ 撿起這支筆 ” 、“ 從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下。 ” 判斷被檢查者運動功能。 ? 查體：如有異常請在橫線上具體說明，如其他淋巴結部位、個數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。 ? 足背動脈搏動：糖尿病患者必須進行此項檢查。 ? 乳腺：主要詢問乳房是否隨月經(jīng)有周期性疼痛，檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。 ? 婦科：外陰 記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請具體描述。 ? 陰道 記錄是否通暢，黏膜情況、分泌物量、色、性狀以及有無異味等。 ? 宮頸 記錄大小、質(zhì)地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。 ? 宮體 記錄位置、大小、質(zhì)地、活動度；有無壓痛等。 ? 附件 記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質(zhì)地；表面光滑與否、活動度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關系。左右兩側分別記錄。 空腹 血糖 * _________________ mmol / L 或 ___________________ mg / dL 血常規(guī) * 血紅蛋白 __________ g/L 白細胞 ___________ /L 血小板 ___________ /L 其他 ____________________________________ 尿常規(guī) * 尿蛋白 __________ 尿糖 __________ 尿酮體 __________ 尿潛血 ___________ 其他 _________________________ ___________ 尿微量白蛋白 * _______________________________________ mg / dL 大便潛血 * 1 陰性 2 陽性 □ 肝功能 * 血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L 白蛋白 g/L 總膽紅素 μ mol/L 結合 膽紅素 μ mol/L 腎功能 * 血清肌酐 μ mol/L 血 尿素氮 mmol/L 血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L 血 脂 * 總膽固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L 糖化血紅蛋白 * % 乙型肝炎 表面抗原 * 1 陰性 2 陽性 眼 底 * 1 正常 2 異常 心電圖 * 1 正常 2 異常 胸部 X 線片 * 1 正常 2 異常 B 超 * 1 正常 2 異 常 宮頸涂片 * 1 正常 2 異 常 輔 助 檢 查 其 他 * 平和質(zhì) 1 是 2 基本是 □ 氣虛質(zhì) 1 是 2 傾向是 □ 陽虛質(zhì) 1 是 2 傾向是 □ 陰虛質(zhì) 1 是 2 傾向是 □ 痰濕質(zhì) 1 是 2 傾向是 □ 濕熱質(zhì) 1 是 2 傾向是 □ 血瘀質(zhì) 1 是 2 傾向是 □ 氣郁質(zhì) 1 是 2 傾向是 □ 中 醫(yī) 體 質(zhì) 辨 識 * 特秉質(zhì) 1 是 2 傾向是 □ 輔助檢查 有選擇性 ? 輔助檢查：該項目根據(jù)各地實際情況及不同人群情況，有選擇地開展。 ? 空腹血糖：老年人健康體檢、高血壓患者、 2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢查時應免費檢查的項目。 ? 尿常規(guī)中的 “ 尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血 ” 可以填寫定性檢查結果，陰性填 “ － ” ，陽性根據(jù)檢查結果填寫“ ＋ ” 、 “ ＋＋ ” 、 “ ＋＋＋ ” 或 “ ＋＋＋＋ ” ，也可以填寫定量檢查結果，定量結果需寫明計量單位。 ? 血鉀濃度、血鈉濃度為高血壓患者年度健康檢查時應檢查的項目，建議有條件的地區(qū)為高血壓患者提供該項檢查。 ? 糖化血紅蛋白為糖尿病患者應檢查的項目，建議有條件的地區(qū)為糖尿病患者提供該項檢查。 ? 眼底、心電圖、胸部 X線片、 B超結果若有異常，具體描述異常結果。其中 B超寫明檢查的部位。 ? 其他：表中列出的檢查項目以外的輔助檢查結果填寫在“ 其他 ” 一欄。 ? 中醫(yī)體質(zhì)辨識（有選擇性） ? 該項由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)醫(yī)務人員或經(jīng)過培訓的其他醫(yī)務人員填寫。 ? 體質(zhì)辨識方法：采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學會頒布的 《 中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標準 》 進行測評。根據(jù)不同的體質(zhì)辨識，提供相應的健康指導。 1 未發(fā)現(xiàn) 2 缺血性卒中 3 腦出血 4 蛛網(wǎng)膜下腔出血 5 短暫性腦缺血發(fā)作 腦血管疾病 6 其他 □ / □ / □ / □ / □ 1 未發(fā)現(xiàn) 2 糖尿病腎病 3 腎功能衰竭 4 急性腎炎 5 慢性腎炎 腎臟疾病 6 其他 □ / □ / □ / □ / □ 1 未發(fā)現(xiàn) 2 心肌梗死 3 心絞痛 4 冠狀動脈血運重建 5 充血性心力衰竭 心臟疾病 6 心前區(qū)疼痛 7 其他 □ / □ / □ / □ / □ 血管疾病 1 未發(fā)現(xiàn) 2 夾層動脈瘤 3 動脈閉塞性疾病 4 其他 □ / □ / □ 眼部疾病 1 未發(fā)現(xiàn) 2 視網(wǎng)膜出血或滲出 3