【正文】 （ 11）交通工具：可多選。 （ 9）垃圾處理：生活垃圾的主要處理方式。 （ 5）飲水：指飲用水的主要來源，可多選。 戶主： 家庭編號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□ 表 3 家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況表 戶屬性 1 一般農(nóng)戶 2 五保戶 3 貧困戶 4 特困戶 5 烈軍屬 1 □ / □ 居住面積 1 居住 總面積： 240 平方米 ； 2 人均 居住 面積： 48 平方米 房屋類型 1 土屋 2 茅屋 3 木屋 4 磚瓦平房 5 磚瓦樓房 9 其他 4 □ 使用方式 1 獨(dú)用 2 合用 3 無 2 □ 廚房 排風(fēng)設(shè)施 1 無 2 油煙機(jī) 3 換氣扇 4 煙囪 1 □ 飲水 1 自來水 2 經(jīng)凈化過濾的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 純水或桶裝水9 其他 1 □ / 3 □ 燃料 1 液化氣 2 煤 3 天然氣 4 沼氣 5 柴火 9 其他 1 □ / 2 □ / 5 □ / □ （ 1）戶屬性：包括一般農(nóng)戶、五保戶、貧困戶、特困戶、軍烈屬，可多選。 （ 5）婚姻：與個(gè)人健康檔案信息相同。用編碼填寫。 與農(nóng)民健康檔案管理規(guī)范（試行）內(nèi)容的比較 ? 家庭健康檔案可參照 農(nóng)民健康檔案管理規(guī)范（試行）； ? 《 規(guī)范 》 明確了農(nóng)民健康檔案由封面、知情同意書、家庭健康檔案和個(gè)人健康檔案等構(gòu)成?？梢杂行虻卣迟N在相應(yīng)健康體檢表、接診記錄表、會(huì)診記錄表的后面。 ? 主要檢查結(jié)果：填寫患者接受檢查的主要結(jié)果。 ? 治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施。 初步印象： 主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）： 主要既往史 ： 治療經(jīng)過： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機(jī)構(gòu)名稱） 年 月 日 ? 本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。 ? 會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)：填寫會(huì)診醫(yī)生所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱并簽署會(huì)診醫(yī)生姓名。 5．處置計(jì)劃：指在評(píng)估基礎(chǔ)上制定的處置計(jì)劃，包括診斷計(jì)劃、治療計(jì)劃、病人指導(dǎo)計(jì)劃等。 接診記錄表 姓名： 編號(hào)□□ □□□□□ 就診者的主觀資料 ： 就診者的客觀資料 ： 評(píng)估 ： 處置計(jì)劃 ： 醫(yī)生簽字： 接診日期： 年 月 日 1．本表供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)使用，應(yīng)以能夠如實(shí)反映居民接受服務(wù)的全過程為目的、根據(jù)居民接受服務(wù)的具體情況填寫。用藥時(shí)間指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間，單位為年、月或天。日期填寫年月，年份必須寫 4位。 1 未發(fā)現(xiàn) 2 缺血性卒中 3 腦出血 4 蛛網(wǎng)膜下腔出血 5 短暫性腦缺血發(fā)作 腦血管疾病 6 其他 □ / □ / □ / □ / □ 1 未發(fā)現(xiàn) 2 糖尿病腎病 3 腎功能衰竭 4 急性腎炎 5 慢性腎炎 腎臟疾病 6 其他 □ / □ / □ / □ / □ 1 未發(fā)現(xiàn) 2 心肌梗死 3 心絞痛 4 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 5 充血性心力衰竭 心臟疾病 6 心前區(qū)疼痛 7 其他 □ / □ / □ / □ / □ 血管疾病 1 未發(fā)現(xiàn) 2 夾層動(dòng)脈瘤 3 動(dòng)脈閉塞性疾病 4 其他 □ / □ / □ 眼部疾病 1 未發(fā)現(xiàn) 2 視網(wǎng)膜出血或滲出 3 視乳頭水腫 4 白內(nèi)障 5 其他 □ / □ / □ 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 1 未發(fā)現(xiàn) 2 有 □ 現(xiàn)存 主要 健康 問題 其他系統(tǒng)疾病 1 未發(fā)現(xiàn) 2 有 □ 指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病。 ? 其他：表中列出的檢查項(xiàng)目以外的輔助檢查結(jié)果填寫在“ 其他 ” 一欄。 ? 血鉀濃度、血鈉濃度為高血壓患者年度健康檢查時(shí)應(yīng)檢查的項(xiàng)目，建議有條件的地區(qū)為高血壓患者提供該項(xiàng)檢查。左右兩側(cè)分別記錄。 ? 陰道 記錄是否通暢，黏膜情況、分泌物量、色、性狀以及有無異味等。 ? 查體：如有異常請(qǐng)?jiān)跈M線上具體說明，如其他淋巴結(jié)部位、個(gè)數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。 口 腔 口唇 1 紅潤(rùn) 2 蒼白 3 發(fā)干 4 皸裂 5 皰疹 齒列 1 正常 2 缺齒 3 齲齒 4 義齒 ( 假牙 ) 咽部 1 無充血 2 充血 3 淋巴濾泡增生 □ □ □ 視 力 左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ） 聽 力 1 聽見 2 聽不清或無法聽見 □ 臟 器 功 能 運(yùn)動(dòng)功能 1 可順利完成 2 無法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作 □ 皮 膚 1 正常 2 潮紅 3 蒼白 4 發(fā)紺 5 黃染 6 色素沉著 7 其他 □ 鞏 膜 1 正常 2 黃染 3 充血 4 其他 □ 淋巴結(jié) 1 未觸及 2 鎖骨上 3 腋窩 4 其他 □ 桶狀胸： 1 否 2 是 □ 呼吸音： 1 正常 2 異常 □ 肺 羅 音： 1 無 2 干羅音 3 濕羅音 4 其他 □ 心 臟 心率 次 / 分鐘 心律： 1 齊 2 不齊 3 絕對(duì)不齊 雜音： 1 無 2 有 □ □ 腹 部 壓痛： 1 無 2 有 包塊： 1 無 2 有 肝大： 1 無 2 有 脾大： 1 無 2 有 移動(dòng)性濁音： 1 無 2 有 □ □ □ □ □ 下肢水腫 1 無 2 單側(cè) 3 雙側(cè)不對(duì)稱 4 雙側(cè)對(duì)稱 □ 足背動(dòng)脈搏動(dòng) 1 未觸及 2 觸及雙側(cè)對(duì)稱 3 觸及左側(cè)弱或消失 4 觸及右側(cè)弱或消失 □ 肛門指診 * 1 未及異常 2 觸痛 3 包塊 4 前列腺異常 5 其他 □ 乳 腺 * 1 未見異常 2 乳房切除 3 異常泌乳 4 乳腺包塊 5 其他 □ / □ / □ / □ 外陰 * 1 未見異常 2 異常 □ 陰道 * 1 未見異 2 異常 □ 宮頸 * 1 未見異常 2 異常 □ 宮體 * 1 未見異 2 異常 □ 婦科 附件 * 1 未見異常 2 異常 □ 查 體 其 他 * 打 *為選做項(xiàng) 查體 有選擇性 臟器功能 ? 臟器功能 ? 視力：填寫采用對(duì)數(shù)視力表測(cè)量后的具體數(shù)值，對(duì)佩戴眼鏡者，可戴其平時(shí)所用眼鏡測(cè)量矯正視力。 “ 日飲酒量 ” 應(yīng)折合相當(dāng)于白酒 “ 兩 ” 。不包括因工作或其他需要而必須進(jìn)行的活動(dòng)，如為上班騎自行車、做強(qiáng)體力工作等。有則選擇具體疾病名稱對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字，沒有列出的請(qǐng)?jiān)? “ ” 上寫明。如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時(shí)間?？梢远噙x。 9．藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請(qǐng)?jiān)谄渌麢谥袑懨髅Q，可以多選。 5．聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的親友姓名。 2．性別：按照國(guó)標(biāo)分為未知的性別、男、女及未說明的性別。 基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容 （圖、卡）（見各專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范相關(guān)表單） 0～ 36個(gè)月兒童健康管理記錄表 新生兒家庭訪視記錄表 1歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表 1～ 2歲兒童健康檢查記錄表 3歲兒童健康檢查記錄表 兒童生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)圖 男童年齡別體重 男童年齡別身長(zhǎng) 女童年齡別體重 女童年齡別身長(zhǎng) 孕產(chǎn)婦健康管理記錄表 第 1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表 第 2～ 5次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表 產(chǎn)后訪視記錄表 產(chǎn)后 42天健康檢查記錄表 預(yù)防接種卡 高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表 重性精神疾病患者管理記錄表 重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表 重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表 接診記錄表 會(huì)診記錄表 6. 居民健康檔案信息卡 編號(hào)□□□□□□ □□□ □□ □□□□□ 居民健康檔案