【正文】 湖南省城鄉(xiāng)居民健康檔案管理系統(tǒng)培訓(xùn) 提綱 一、背景概述 二、健康檔案釋義 三、健康檔案管理要素 四、基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容 ? 2022年 3月 17日， “ 中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見 ” 正式出臺(tái)，其中明確提出要“ 促進(jìn)城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù) ” 為貫徹落實(shí)醫(yī)改意見和實(shí)施方案關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的要求，中央財(cái)政下?lián)?2022年基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金 104億元。這標(biāo)志著全體城鄉(xiāng)居民免費(fèi)獲得基本公共衛(wèi)生服務(wù)邁出了實(shí)質(zhì)性的步伐。 ? 根據(jù)醫(yī)改實(shí)施方案的要求，從 2022年開始，國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目主要包括以下內(nèi)容：逐步在 全國統(tǒng)一建立居民健康檔案，并實(shí)施規(guī)范管理 。定期為 65歲以上老年人做健康檢查、為 3歲以下嬰幼兒做生長發(fā)育檢查、為孕產(chǎn)婦做產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視，為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病、結(jié)核病等人群提供防治指導(dǎo)服務(wù)。 —— 在綜合城市和農(nóng)村居民健康檔案管理規(guī)范的基礎(chǔ)上 —— 2022年 10月， 《 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（ 2022年版） 》 正式頒布 ? 城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范 ? 健康教育服務(wù)規(guī)范 ? 0～ 36個(gè)月兒童健康管理服務(wù)規(guī)范 ? 孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范 ? 老年人健康管理服務(wù)規(guī)范 ? 預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范 ? 傳染病報(bào)告和處理服務(wù)規(guī)范 ? 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 ? 2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 ? 重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范 健康檔案釋義 居民健康檔案是衛(wèi)生保健服務(wù)中不可缺少的工具。 它是居民健康管理（疾病防治、健康保護(hù)、健康促進(jìn)）過程的規(guī)范、科學(xué)記錄。 健康檔案是以個(gè)人健康為核心，動(dòng)態(tài)測量和收集生命全過程的各種健康相關(guān)信息，滿足居民個(gè)人和健康管理需要建立的健康信息資源庫。 四個(gè)要素 貫穿整個(gè) 生命過程 涵蓋各種 健康相關(guān)因素 以個(gè)人健康 為核心 信息多渠道 動(dòng)態(tài)收集 目的和意義 基層衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化 實(shí)施預(yù)防保健服務(wù) 衛(wèi)生資源 合理利用 評價(jià)服務(wù)質(zhì)量 科學(xué)決策 與管理 滿足居民 衛(wèi)生服務(wù)需求 教學(xué)科研 健康檔案管理要素 ? 服務(wù)對象 ? 轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民 主要分為兩大類 –鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診（或參加周期性健康體檢、尋求健康咨詢、指導(dǎo)等）的農(nóng)村常住居民。 –重點(diǎn)管理人群，以 0～ 36個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者等人群為重點(diǎn) 。 ? 確定需要建立個(gè)人健康檔案的服務(wù)對象 –首次就診者 :在自愿原則的基礎(chǔ)上 –重點(diǎn)管理人群 :按有關(guān)管理要求規(guī)定建立 建立居民健康檔案的基本原則 ?自愿與引導(dǎo)相結(jié)合 ?體現(xiàn)健康管理和連續(xù)性服務(wù)的特點(diǎn) 健康檔案的建立 ，同時(shí)為服務(wù)對象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。 （調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案。 表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。農(nóng)村地區(qū)可以家庭為單位集中存放保管。有條件的地區(qū)錄入計(jì)算機(jī)，建立電子化健康檔案。 健康檔案的保管 ? 健康檔案的存放和保管可根據(jù)其規(guī)模、人員編制和人員素質(zhì)情況而定，原則上由分管居住轄區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室保管 ? 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以設(shè)立檔案室 /處（可與掛號室合并），由掛號人員兼管 ? 為了便于使用，也可存放在門診室，由醫(yī)生和護(hù)士保管 ? 健康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。 健康檔案的使用 ? 已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）復(fù)診時(shí)，應(yīng)持居民健康檔案信息卡，在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時(shí)更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。 ? 入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先查閱服務(wù)對象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容。 ? 對于需要轉(zhuǎn)診、會(huì)診的服務(wù)對象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄。 ? 所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時(shí)歸檔。 ? 農(nóng)村地區(qū)建立居民健康檔案可與新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作相結(jié)合。 服務(wù)流程 服 務(wù) 對 象 分 類 確 定 建 檔 對 象您 是 在 本 轄區(qū) 常 住 么 ？慢 性 病患 者老 年 人孕 產(chǎn) 婦重 性 精神 疾 病患 者您 建 立過 健 康 檔 案嗎 ？您 愿 意 建 立健 康 檔 案 嗎 ？ （ 解 釋 健康 檔 案 作 用 ）入 戶 前 責(zé) 任 人 員 檢 查 受 訪者 是 否 建 立 了 健 康 檔 案已 經(jīng) 建 檔您 的 健 康 檔案 信 息 卡 ？調(diào) 取 服 務(wù) 對 象 的 健 康 檔 案更 新 檔案 內(nèi) 容還 不 想建 立建 立健 康檔 案是更 新檔 案內(nèi) 容轄區(qū)重點(diǎn)管理人群到機(jī)構(gòu)接受服務(wù)者否0 ～ 3 6個(gè) 月 兒童入 戶服務(wù) 、疾 病篩 查等新 生兒 訪視預(yù) 約建 檔即 時(shí)建 檔責(zé) 任 人 員調(diào) 取 并 攜帶 受 訪 者健 康 檔 案入 戶 服 務(wù)產(chǎn) 后訪 視是復(fù) 診首 診尚 未建 檔否同意建立攜 帶 相 關(guān) 材 料做 好 建 檔 準(zhǔn) 備確定建檔對象流程圖 服務(wù)流程 健康檔案管理流程圖 建立健康檔案填 寫 個(gè) 人 基本 信 息 表填 寫 健 康 體檢 表填 寫 居 民 健 康檔 案 信 息 卡填 寫 各 相 關(guān)服 務(wù) 記 錄 表核 查歸 檔居民健康檔案室核 查 填 寫 內(nèi) 容 的完 整 性 、 準(zhǔn) 確 性老 年 人0 ～ 3 6 個(gè)月 兒 童一 般 人群 復(fù) 診者必 要 時(shí) 更 新 個(gè)人 基 本 信 息孕 產(chǎn) 婦重 性 精 神疾 病 患 者慢 性 病 患者填 寫相 關(guān)重 點(diǎn)人 群管 理記 錄表詢 問 病 情 ， 并填 寫 接 診 記 錄居 民 健 康 檔 案 的 使 用 和 維 護(hù)居 民 健 康 檔 案 的 建 立調(diào)取檔案填 寫轉(zhuǎn) 、 會(huì)診 記 錄表? 到 機(jī) 構(gòu) 復(fù) 診 者 或 隨 訪 者出 示 居 民 健 康 檔 案 信 息 卡 ， 調(diào) 取 復(fù) 診 者 健 康 檔 案 。? 入 戶 服 務(wù) 或 隨 訪 重 點(diǎn) 管 理 人 群由 責(zé) 任 醫(yī) 務(wù) 人 員 調(diào) 取 管 理 對 象 健 康 檔 案 。填 寫 檔 案 封面重點(diǎn)管理人群復(fù)診或隨訪發(fā) 放 給居 民是否需要轉(zhuǎn)、會(huì)診是否? 加強(qiáng)信息化建設(shè)，有條件的地區(qū)應(yīng)利用計(jì)算機(jī)管理健康檔案。 積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務(wù)，記錄相關(guān)信息納入健康檔案管理。 考核指標(biāo) ? 健康檔案建檔率 =建檔人數(shù) /轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù) 100％。 ? 健康檔案合格率 =填寫合格的檔案份數(shù) /抽查檔案總份數(shù) 100％。 ? 健康檔案使用率 =抽查檔案中有動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù) /抽查檔案總份數(shù) 100％。 —— 有動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指 1年內(nèi)有符合各類服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案。 基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容 居民健康檔案內(nèi)容包括 ? 個(gè)人基本信息 ? 健康體檢 ? 重點(diǎn)人群健康管理記錄 ? 其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄 ? 個(gè)人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。 ? 健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價(jià)等。 ? 重點(diǎn)人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的 0～ 36個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點(diǎn)人群的健康管理記錄。 ? 其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄、會(huì)診記錄等。 ? 農(nóng)村地區(qū)在居民個(gè)人健康檔案基礎(chǔ)上可增加家庭成員基本信息和變更情況 ,及家庭成員主要健康問題 ,社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況 ,農(nóng)村家庭廚房、廁所使用 ,禽畜欄設(shè)置等信息。 基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容 （圖、卡）（見各專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范相關(guān)表單） 0～ 36個(gè)月兒童健康管理記錄表 新生兒家庭訪視記錄表 1歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表 1～ 2歲兒童健康檢查記錄表 3歲兒童健康檢查記錄表 兒童生長發(fā)育監(jiān)測圖 男童年齡別體重 男童年齡別身長 女童年齡別體重 女童年齡別身長 孕產(chǎn)婦健康管理記錄表 第 1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表 第 2～ 5次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表 產(chǎn)后訪視記錄表 產(chǎn)后 42天健康檢查記錄表 預(yù)防接種卡 高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表 重性精神疾病患者管理記錄表 重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表 重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表 接診記錄表 會(huì)診記錄表 6. 居民健康檔案信息卡 編號□□□□□□ □□□ □□ □□□□□ 居民健康檔案 姓 名： 現(xiàn) 住 址： 戶籍地址： 聯(lián)系電話： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱： 村（居）委會(huì)名稱： 建檔單位： 建 檔 人： 責(zé)任醫(yī)生： 建檔日期： 年 月